Амилоид-ассоциированные состояния как отягощающий фактор энтезопатий: концептуальная модель

ствительных морфологических и протеомных методов исследования амилоидные отложения выявляются у внешне здоровых людей. Предполагается, что к 90 годам амилоид будет обнаруживаться в том или ином органе у 95% всех исследованных лиц [1–3].

Амилоид – это общий морфологический термин, обозначающий внеклеточные отложения неправильно структурированных белков, представляющих собой организованные нерастворимые бета-складчатые фибриллы (cross- β ), которые определяются при окрашивании красителем Конго- красным и характеризуются яблочнозеленым двойным лучепреломлением в поляризованном свете при гистологическом исследовании [4].

Переход от представления об «аморфном гиалине» к фибриллярной природе амилоида был подтвержден

электронномикроскопическими наблюдениями (выделение фибриллярного компонента) [5]. Помимо фибрилл описан и нефибриллярный компонент (в т.ч. пентаго-нальные структуры), что отражает гетерогенность амилоидных отложений [6].

Группа заболеваний, объединённых общим морфологическим признаком -отложением амилоида в тканях, обозначается термином «амилоидозы». Базовые принципы классификации и правила обозначений сформулированы в рекомендациях Номенклатурного комитета Международного общества амилоидоза (ISA, Amyloid nomenclature 2016) [7], которые основаны на типе фибриллярного белка (белка-предшественника) (например, AL – лёгкие цепи иммуноглобулинов, ATTR – транстиретин, AA – сывороточный амилоид A), а также на выраженности распространённости процесса (локализованный или системный). Перечень амилоидогенных белков и отдельные положения номенклатуры комитет периодически актуализирует. Согласно обновлению (2024) у человека идентифицировано 42 амилоидных фибриллярных белка; 14 характеризуются системным отложением, 23 – локализованным, а 5 встречаются при обоих вариантах распространённости [8].

Формирование амилоидных отложений в тканях обусловлено тремя факторами: 1) длительной экспозицией в тканях амилоидогенных белков-предшественников (за счет избыточной продукции, конформационной нестабильности либо появления мутаций); 2) образованием и ростом фибрилл по механизму нуклеации-полимеризации; 3) недостаточным клиренсом белковых агрегатов и их стабилизации во внеклеточном матриксе [9; 10].

Амилоидоз характеризуется внеклеточным накоплением нерастворимых фибриллярных белковых комплексов и дезорганизацией тканевой архитектоники интерстициального матрикса [11–13]. Нефибриллярные компоненты отложений представлены протеогликанами, гликозаминогликанами [14] и сывороточным амилоидным P-компонентом (SAP), который рассматривается как потенциальный фактор их устойчивости (персистирования) и усиления фибриллогенеза [15].

В настоящее время подтверждена возможность уменьшения амилоидных отложений при направленном терапевтическом воздействии на SAP-компонент [16].

Основные этиологические варианты системного амилоидоза (AL-амилоидоз, AA-амилоидоз, ATTR-амилоидоз).

AL-амилоидоз этиологически обусловлен клональными плазмоклеточными (реже – В-клеточными) нарушениями, при которых синтезируются моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов с амилоидогенными свойствами. Клиническая выраженность процесса определяется как уровнем продукции и циркуляции белка-предшественника, так и конформационной (биофизической) нестабильностью, повышающей его агрегацию и фибриллогенез [9; 10].

AA-амилоидоз развивается на фоне хронического воспаления, при длительной гиперпродукции сывороточного амилоида A (SAA), последующей его фрагментацией и фибриллогенезом. Этиологической основой AA-амилоидоза выступают состояния с хронической про-воспалительной нагрузкой (аутоиммунные заболевания, персистирующие инфекции и др.) [17; 18].

ATTR-амилоидоз (наследственный ATTRv и возраст-ассоциированный ATTRwt) обусловлен депонированием транстиретина (TTR). Этиологически ведущим звеном считается конформационная нестабильность тетрамера TTR с его диссоциацией на мономеры и последующей агрегацией амилоидных фибрилл; данный механизм имеет ключевое значение для развития кардиального поражения [18; 19].

Наряду с системными формами ATTR, клинический интерес представляет локальное отложение транстиретина в структурах периартикулярных тканей, например, при синдроме карпального канала (поперечная связка запястья, сухожильные влагалища). Выявление в них амилоида указанного типа, является ранним внесердечным признаком ATTR-кардиомиопатии задолго до появления клинической манифестации [10; 19–21].

К локальным (орган-специфическим) амилоидным поражениям относят, в частности, депозиты β -амило-ида (A β ) в головном мозге при болезни Альцгеймера, а также островковый амилоид поджелудочной железы при сахарном диабете 2 типа, характеризующийся отложением амилина (IAPP). Эти формы демонстрируют, что отложение амилоида может быть вызвано не только системной циркуляцией белка-предшественника, но и локальными особенностями его синтеза, протеолиза и клиренса в конкретной ткани [22; 23].

Упоминания об отложении амилоида в периартику-лярных тканях впервые встречаются в работах W. Mohr (1976). Проведенное им исследование пациентов с ревматоидным артритом, остеоартрозом и карпальным туннельным синдромом, дало неоднозначный результат. В образцах указанных тканей при ревматоидном артрите (РА) амилоид не выявлялся, тогда как при остеоартрозе и карпальном туннельном синдроме был обнаружен в 8% случаев, преимущественно у пожилых пациентов. При отсутствии у пациентов клинических признаков системного амилоидоза, автор трактовал выявленные отложения как возраст-ассоциированное клинически не значимое явление [24].

В последующие годы (начиная с 1980-х гг.) совершенствование диагностических подходов и повышение чувствительности морфологических методов исследования привели к более частому выявлению микропреципитатов амилоида в суставах и прилежащих к ним структурах. Так, в аутопсийном исследовании Y. Goffin и соавт. (1981), выявили амилоид у 56% обследованных в тазобедренном и грудино-ключичном суставах, при этом отложения достоверно коррелировали с возрастом: более раннее и преимущественное отложение отмечалось в фиброзно-

хрящевом диске грудино-ключичного сочленения. В капсуле тазобедренного сустава амилоид обнаруживался в 23% случаев и сопровождался хондроидной метаплазией фиброзной части капсулы [25]. При аутопсийном исследовании коленного сустава C. Ladefoged выявил отложения амилоида в 93% случаев при использовании световой и электронной микроскопии [26; 27]. Близкие результаты отложения амилоида представили D. Mitrovic и соавт. (1985): в аутопсийном материале коленного сустава типичные отложения обнаруживались в 58,5% случаев, а при биопсии резецированной головки бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава в 29% случаев [28].

Локальный (несистемный) амилоидоз может обнаруживаться и в других фиброзно-хрящевых структурах. Rumpelt H.J. и соавт. (1996) описали результаты биопсии фрагментов менисков, резецированных в ходе артроскопии коленного сустава, где так же были выявлены амилоидные отложения. При этом авторы отмечают увеличение этих отложений с возрастом [29]. Полученные данные подтверждают представление о «возрастном» или дегенеративно-ассоциированном локальном амилоидогенезе в тканях, богатых коллагеном и протеогликанами.

Вместе с тем, интерпретация «локально и клинически незначимо» сегодня требует аккуратности, особенно в отношении периартикулярных тканей. Современные исследования показали, что амилоид в операционной биопсии при стенозе позвоночного канала, коксартрозе, синдроме карпального канала и др. чаще представлен транстиретином и может служить ранним признаком системного ATTR-амилоидоза/ATTR-кардиомиопатии на доклинической стадии его манифестации [20; 21].

Системный AA-амилоидоз всегда сопровождает длительно текущий хронический процесс (РА, остеомиелит, лепра, туберкулез и т.п.) и связан с устойчивым повышением продукции сывороточного амилоида A. Длительная экспозиция белка-предшественника и образующиеся фрагменты SAA формируют в тканях (предсердие, ЖКТ, периартикулярные ткани) амилоидные отложения и дезорганизуют структуру внеклеточного матрикса [17]. Имеет значение то, что локальные амилоидные отложения выявляют в биоптатах, полученных в результате операций по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, задолго до клинического проявления кардиомиопатии или энтеропатии (мальабсорбции). Вместе с тем, согласно систематическому обзору AA-амилоидоза при воспалительном артрите (2025), в работах, опубликованных до 2010 г., распространённость AA-амилоидоза при артрите варьирует в пределах 16,7–25,2%, тогда как в исследованиях после 2010 г. сообщается о его снижении до 0,7%; при анкилозирующем спондилите с 6,1–8,5% (до 2010 г.) до 1,1–1,3% (после 2010 г.). Эти наблюдения интерпретируют как потенциальное отражение более эффективного терапевтического контроля воспалительной активности на фоне современных иммуномодулирующих стратегий (в т.ч. биологических препаратов), однако сопоставление оценок требует осторожности ввиду выраженной вариабельности, обусловленной различиями обследуемых групп и дизайна исследования (клинические когорты, скрининг, выбор диагностических критериев и методов верификации (объём морфологического подтверждения и типирования, а также длительность наблюдения и структура терапии и др.) [30; 31].

Отдельное направление этиопатогенетических исследований связано с изучением бактериального амилоида (сurli) как потенциального фактора, способного поддерживать и модифицировать течение воспалительного процесса. Curli-фибриллы наиболее подробно изучены у представителей Enterobacterales (Escherichia coli и Salmonella enterica). Они представляют собой функциональные бактериальные амилоидные волокна, формирующие белковый компонент внеклеточного матрикса биоплёнок [32]. Основная их роль заключается в обеспечении адгезии бактериальных клеток к биотическим и абиотическим поверхностям и межклеточной коагрегации, что способствует первичной колонизации и последующей стабилизации биоплёночной структуры. За счёт формирования каркасной сети, сurli повышают механическую прочность и устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешней среды [27]. Клиническую значимость имеет то, что сurli выступают фактором иммуномодуляции – распознаются механизмом врождённого иммунитета с вовлечением TLR2 (толл-подобного рецептора 2-го типа) и инфламмасомы NLRP3, что сопровождается провоспалительной активацией [23; 32].

Curli являются пусковым механизмом фибрилло-генеза и отложения амилоида в тканях, модифицируют внеклеточный матрикс, усиливают выраженность аутоиммунных реакций и способствуют поддержанию хронического воспалительного ответа. В экспериментальных моделях in vivo, Miller A.L. и соавт. (2020) подтвердили их роль в возникновении и поддержании этих процессов при артрите коленного сустава [32; 33].

Концептуальная модель амилоид-ассоциированных состояний при энтезопатиях

Рассматривая энтезис как единый биомеханический узел анатомически и функционально взаимосвязанных тканей (сухожилие/связка, фиброзный хрящ, субхондральная кость, бурса, жировая подушка, прилежащая синовиальная оболочка и др.), энтезопатия представляется как патологический процесс, развивающийся преимущественно в коллагеново-протеогликановом каркасе внеклеточного матрикса периэнтезальных структур [34].

Патоморфологические исследования демонстрируют, что амилоидные отложения могут выявляться в фиброзно-хрящевых образованиях сустава (капсула, хрящ, мениски и т.п.) [27; 35]. Допустимо предположить, что подобные отложения могут формироваться в энте-зис-ассоциированных зонах [25–29]. В этом контексте амилоидные преципитаты, взаимодействуя с компонентами внеклеточного матрикса и локальными клеточными

популяциями, могут рассматриваться как фактор, потенциально изменяющий биомеханические свойства ткани и характер ремоделирования внеклеточного матрикса в области энтезиса.

При этом следует подчеркнуть, что прямых клинико-морфологических исследований, специально оценивающих амилоид именно в энтезисе, недостаточно; следовательно, на текущем этапе исследования корректнее трактовать амилоидные скопления как фактор потенциально влияющий на локальные свойства межклеточного матрикса и изменяющий биомеханические свойства ткани.

Учитывая результаты исследований о микропреципитатах амилоида в фиброзно-хрящевых структурах, при ограниченности прямых клинико-морфологических данных в отношении энтезиса, концептуальная модель настоящего исследования предполагает, что амилоидная инфильтрация энтезиса изменяет его локальные биомеханические свойства, тем самым, влияет на характер ремоделирования тканей и способствует персистированию локального хронического воспаления.

В рамках концептуальной модели предполагается, что интеграция амилоидных скоплений во внеклеточный матрикс фиброзно-хрящевых зон приводит к взаимодействию с коллагеном, по сути «цементируя» его, и изменению биомеханических свойств ткани (повышается жёсткость, снижается вязкоупругость, нарушается вектор физиологической нагрузки). Ассоциированный с коллагеном амилоид и сывороточный P-компонент формируют устойчивый к протеолизу комплекс, повышая стабильность отложений in vivo, резко затрудняя клиренс белковых агрегатов и продуктов тканевого повреждения клетками мононуклеарно-фагоцитарной системы. В результате, создаются аномальные участки концентрации механического напряжения, при которых воздействие сил, противоположных физиологической ориентации коллагеновых пучков, выполняющих энергорассеивающую функцию, приводит к повреждению энтезиса. Совокупность этих процессов способствует поддержанию воспалительно-репаративных программ матриксного ремоделирования (порочный круг «нагрузка → повреждение → воспаление → ремоделирование»).

Практическую значимость имеет не просто выявление амилоида в периартикулярных структурах (например, в операционных биоптатах по поводу карпального синдрома, стеноза позвоночного канала, коксартроза и т.д.), но и проведение обязательного его субтипирова-ния. В подобных локализациях чаще всего выявляют ATTR-амилоид, который рассматривают как ранний внекардиальный признак, задолго предшествующий клинической манифестации кардиомиопатии [20; 21].

Обсуждение

Разные органы – один механизм: энтезопатии и «жёсткое сердце» – не столь разные «сущности», как принято считать. Эмбриологически сердце и большинство элементов сухожильно-связочного аппарата (включая энтезисы) относятся к производным мезодермы: миокард и основная масса сердечных структур формируются из спланхнической мезодермы латеральной пластинки, тогда как отдельные компоненты выходного тракта и процессы септации развиваются при участии клеток нервного гребня; энтезисы конечностей происходят преимущественно из мезенхимы латеральной пластинки (соматического листка), энтезисы туловища/осевого скелета – из производных параксиальной мезодермы (сомитов), а в краниофациальной области для части сухожильно-связочных структур возможен вклад клеток нервного гребня. Это согласуется с предположением о частично перекрывающихся мезенхимальных программах матриксного ответа при различии конкретных источников и тканевых ниш развития [36; 37].

Фенотип «жёсткого сердца» в литературе рассматривается как клинико-патофизиологический исход различных состояний, в результате накопления коллагена и/или инфильтрации амилоидными преципитатами, что приводит к ремоделированию интерстициального внеклеточного матрикса. Эти процессы, связанные с нарушением механочувствительной и/или аутоиммунно-воспалительной регуляции, способствуют формированию фиброза, повышению ригидности миокарда и развитию диастолической дисфункции [13; 38–45].

Основанием для сопоставления матриксных механизмов при энтезис-ассоциированных состояниях и кардиальной «жёсткости» является частичная общность задействованных клеточных пулов, прежде всего фибробластического ряда: в миокарде кардиальные фибробла-сты/миофибробласты рассматриваются как ключевые эффекторные клетки интерстициального ремоделирования и фиброза, тогда как в энтезис-ассоциированных тканях фибробластические популяции определяют поддержание и перестройку коллагеново-протеогликанового внеклеточного матрикса в условиях нагрузки [40–47].

Кардиальный AL-амилоидоз, ATTR-кардиомиопатия и интерстициальные коллаген-ассоциированные варианты ремоделирования миокарда (в т.ч. иммобилизирующий интерстициальный фиброз сердца) фенотипически конвергируют к общему механическому исходу – повышению жёсткости миокарда и развитию диастолической дисфункции [35; 48]. Несмотря на различие первичного депонируемого субстрата (амилоидные фибриллы при AL/ATTR и преимущественно коллагеновые фибриллы при фиброзе), общий патогенетический принцип может быть описан как «перегрузка внеклеточного матрикса» с нарушением его биохимических свойств, изменением клеточной механотрансдукции и вторичными микро-циркуляторными эффектами [40–45; 48–50].

При AL-кардиомиопатии амилоидные отложения взаимодействуют с коллагеном VI типа, формируют вокруг него спиралевидную «обвивающую» суперструктуру, потенциально стабилизируя и снижая ее клиренс, что механически поддерживает фенотип «жёсткого

сердца» [51]. Аналогично и при ATTR-кардиомиопатии формируются конгофильные амилоидные преципитаты, морфологически связанные с пучками коллагеновых волокон, дезорганизующие матрикс; участие компонентов внеклеточного матрикса рассматривается как один из факторов стабилизации транстиретиновых отложений [50; 52].

При иммобилизирующем интерстициальном фиброзе избыточная продукция коллагена I/III типов приводит к переполнению интерстициального пространства и росту жёсткости миокарда, а на поздних стадиях может сопровождаться внесосудистым сдавлением микроцир-куляторного русла [40–45].

Эти наблюдения позволяют выдвинуть проверяемую гипотезу о существовании матрикс-ассоциированных стабилизирующих комплексов, включающих коллаген, амилоид и другие компоненты внеклеточного матрикса, способных к нуклеации/полимеризации и резистентных к физиологической элиминации. Их состав и структурная организация могут быть типированы методами тканевой протеомики (на основе масс-спектрометрии, ЖХ-МС/МС), а идентификация ключевых компонентов позволит уточнить их роль в патогенезе [51; 53].

Вместе с тем следует отметить, что, взаимодействие коллагена, амилоида и клеточных элементов индуцирует ряд механизмов усиливающих и поддерживающих патологический процесс:

– прямое матриксное взаимодействие, при котором коллаген (в частности, коллаген VI) формирует «оболочку» вокруг амилоидных фибрилл и образует с ними надмолекулярные (спиралевидные) суперструктуры, потенциально способствует стабилизации волокон и перестройке архитектуры внеклеточного матрикса [51];

– индукция фиброгенного ответа, когда амилоидные фибриллы изменяют фенотип и функцию фибробластов, нарушает ремоделирование внеклеточного матрикса: усиливается синтез коллагена, смещается баланс матричных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов (MMP/TIMP), снижается деградация коллагена. В результате накопления коллагена, растёт жёсткость миокарда и формируется порочный круг ремоделирования и диастолической дисфункции [54];

– биомеханический эффект в ответ на повышение жёсткости внеклеточного матрикса: инфильтрация коллаген-протеогликанового каркаса амилоидом и/ или коллагеном усиливает механотрансдукционные сигналы фибробластов, стимулируюя дифференцировку миофибробластов и коллагенообразование [55].

Матрикс-ориентированный принцип применим к энтезис-ассоциированным состояниям, поскольку энтезис и прилежащие структуры являются тканями с выраженным коллагеново-протеогликановым каркасом, чувствительным к механической нагрузке и ремоделиро- ванию. В совокупности эти наблюдения поддерживают рассмотрение матриксного ремоделирования и сопровождающей его воспалительно-репаративной активации как потенциально общих механизмов, влияющих на формирование и персистирование тканевой ригидности в разных анатомических локализациях.

Выводы и предложения

Несмотря на нозологические различия таких состояний, как амилоидоз, коллагено- и энтезопатия, их объединяет ряд общих патофизиологических признаков – диспротеиноз, дисколлагеноз и нарушение ремоделирования внеклеточного матрикса. Их этиологическия верификация имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения пациента.

Интерстициальная коллагенопатия не исключает амилоидную инфильтрацию и наоборот; в ряде случаев эти процессы могут взаимно отягощать друг друга, представляя собой результат реализации ряда общих патологических механизмов.

На сегодняшний день, клинически принципиальны два диагностических этапа: морфологическая верификация амилоидных преципитатов (окраска Конго-красным, флуоресцентные методы – тиофлавин и др.) и типирова-ние амилоида, поскольку от белкового состава зависят вероятность системного процесса, спектр органного поражения и выбор терапевтической тактики. Современным и точным методом типирования является протеомика, использующая жидкостную хроматографию с последовательной двухступенчатой масс-спектрометрией (ЖХ-МС/МС), которая позволяет определить в биопсийном материале белок-предшественник [56; 57].

Анализ результатов операционной биопсии периар-тикулярной ткани, морфологического субтипирования амилоида и кардиологического скрининга позволит сформировать междисциплинарную стратегию ранней диагностики кардиомиопатии.

Практические рекомендации:

– обнаружение амилоида в послеоперационной биопсии периартикулярных тканей следует рассматривать как «настораживающий признак»; своевременная верификация и субтипирование амилоида повышает вероятность ранней диагностики ATTR- и AL-вариантов до клинической манифестации кардиального поражения [58].

– при длительно-выраженном, системном воспалительном заболевании (ревматоидный артрит, спон-дилоартриты, остеомиелит, лепра и т.п.) сохраняется высокий риск AA-амилоидоза, это требует контроля активности основного заболевания, динамической оценки поражения органов-мишеней и показателей хронического воспаления с амилоидогенным потенциалом (включая SAA, протеинурию и др.) [17; 30];

– операционные биоптаты выступают значимым диагностическим материалом, а морфологическое субтипирование амилоида – ключевым звеном меж-

дисциплинарной стратегии раннего распознавания сердечного амилоидоза [20; 21; 56; 58].

– использование ЖХ-МС/МС является важным шагом для дифференциальной диагностики возраст-ассо-циированного локального и системного вариантов амилоидоза [56; 59].

Заключение

Объяснение патологического феномена в медицине возможно на разных уровнях – от клинического фенотипа и органной дисфункции до тканевой микроархитектоники, биомеханики внеклеточного матрикса и молекулярных взаимодействий, включая протеомный состав и супрамолекулярную организацию белковых агрегатов. В рамках существующих представлений, на сегодняшний день, мы во многом остаемся на уровне тканевой микроархитектоники и матриксной биомеханики.

Переход к молекулярному уровню – систематический анализ молекулярных взаимодействий, протеомного состава депозитов и их супрамолекулярной архитектуры, а также идентификация ключевых механочувствитель-ных рецепторных и сигнальных контуров, вовлечённых в гиперпродукцию коллагена, потенциально позволит выявить ранее недооценённые механизмы патогенеза. Принципиально важно, что такой подход формирует основу для нового терапевтического направления: адресного вмешательства в супрамолекулярную организацию патологических белковых депозитов и их взаимодействия с компонентами внеклеточного матрикса (включая белки-стабилизаторы и «якорные» компоненты), с целью управляемого разобщения комплексов, усиления деградации и клиренса, а также таргетированной модуляции регуляторов коллагенообразования в фибробластах in vivo.