Аминотерминальный мозговой натрийуретический пропептид в диагностике повреждений миокарда после коронарного шунтирования на работающем сердце

Д.Г. Тарасов, 2013

На сегодняшний день все большее внимание исследователей привлекает изучение NT-proBNP у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1–3, 6–9]. NT-proBNP – пептид, состоящий из 76 аминокислот, образуется в результате протеолиза натрийуретического пептида типа В, который, в свою очередь, синтезируется в кардиомиоцитах. Стимулом для синтеза и секреции NT-proBNP служит повышение давления в камерах сердца (растяжение камер сердца), ишемия, гипоксия, аритмия, сердечная гипертрофия, дисфункция эндотелия сосудов [1–3, 6–9, 14].

В ряде исследований показано, что уровень NT-proBNP отражает тяжесть сердечной недостаточности и степень гемодинамических нарушений у кардиологических больных ИБС [1–3, 6–9]. Однако появляются данные о том, что NT-proBNP является высокочувствительным показателем повреждения миокарда при остром коронарном синдроме, превосходящим диагностическую ценность тропонина [2].

Цель исследования – изучение динамики NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС после планового коронарного шунтирования на работающем сердце и оценка его значимости в сравнении с традиционными маркерами повреждения миокарда.

Материал и методы

В исследование вошли 50 пациентов-мужчин, которым в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Астрахань) выполнялось плановое коронарное шунтирование на работающем сердце в период с 2009 по 2012 г. Средний возраст больных 57,3±0,94 лет. Критериями исключения пациентов из исследования были постинфарктная аневризма, выраженная недостаточность кровообращения (НК) – IV функциональный класс (ФК), по классификации NYHA, фракция изгнания левого желудочка менее 40%, острый коронарный синдром, сочетание ИБС с другой патологией сердца, заболевания почек.

У 35 (70%) пациентов клиническая тяжесть состояния пациентов соответствовала II ФК NYHA, у 15 (30%) пациентов III ФК. В 60% случаев (30 пациентов) больные страдали стенокардией напряжения II ФК, в 40% случаев (20 пациентов) – III ФК. У 15 (30%) пациентов диагностировали I стадию НК, по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, у 35 (70%) пациентов диагностировали II стадию НК.

В 29 (41,4%) наблюдениях регистрировали ЭКГ-признаки постинфарктного кардиосклероза (ПИК). Эхокардиографические характеристики левого желудочка: фрак- ция выброса (изгнания) левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 48,1±1,94%, конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) 101,75±4,53 мл, конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ) 81,6±1,3 мл. Коронарографическое исследование выявило у пациентов многососудистое поражение коронарных артерий.

Всем пациентам было выполнено плановое коронарное шунтирование на работающем сердце, количество шунтированных коронарных артерий составило 2,94±0,053, длительность операции 143,3±8,05 мин. Для стабилизации миокарда при операции на работающем сердце использовали вакуумный аппарат «Guidant Acrobat» фирмы «Medtronic» (США). В послеоперационном периоде пациентам проводили электро- и эхокардиографическое исследование.

Объектом лабораторного исследования были образцы крови больных ИБС. Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубитальной вены. Сыворотку отделяли от форменных элементов крови центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 мин в первые 2 часа после взятия крови, консервировали 1% раствором азида натрия и хранили до исследования при температуре –18 °С. Кроме больных ИБС было обследовано 30 практически здоровых лиц (доноров) в возрасте от 45 до 60 лет.

NT-proBNP (референтные пределы 0–125 пг/мл) и ТнТ (верхний референтный уровень 0,1 нг/мл) изучали в динамике (при поступлении, на 1-е, 3-и, 6-е, 9-е и 15-е сутки после оперативного вмешательства). Исследование выполняли на электрохемилюминисцент-ном анализаторе «Elecsys 2010» с использованием стандартных наборов («Roche Diagnostics», Германия).

Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли среднеарифметические значения (М), среднеквадратичное отклонение (δ), степень частоты признаков (р) и ошибки средних (m). Достоверность отличий средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05). Корреляционный анализ выполнялся по методу Спирмена. Рассчитывали коэффициент корреляции (r) при уровне вероятности более 95% (р<0,05). В зависимости от величины r оценивали выраженность взаимосвязи: 0,7 и более выраженная; 0,4–0,69 умеренная; 0,39 и менее слабая.

Результаты

Ранний послеоперационный период у больных ИБС протекал без особенностей. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма, синдром малого выброса, острая сердечно-сосудистая недостаточность, периоперационный инфаркт миокарда) не было, инотропная поддержка не проводилась. Паци- енты в послеоперационном периоде получали стандартное лечение, пребывание в реанимационном отделении продолжалось в среднем 21,3±3,5 ч; пациенты были выписаны из стационара на 16,8±0,4 сутки.

Оценку степени повреждения миокарда у больных ИБС при поступлении и в послеоперационном периоде проводили в соответствии с критериями ВОЗ, на основании типичной клинической картины, патогномоничных изменений ЭКГ и эхокардиографии, изменении содержания ТнТ в сыворотке крови больных ИБС. На первых этапах исследования был проведен корреляционный анализ между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС и клинико-функциональными данными (табл. 1).

Корреляционный анализ выявил следующее: прямую корреляцию между уровнем NT-proBNP и ФК NYHA (r = 0,41; p = 0,002), обратную корреляцию между уровнем NT-proBNP и ФВ ЛЖ (r = –0,63; p = 0,02), прямую корреляцию между уровнем NT-proBNP и КДО ЛЖ (r = 0,36; p = 0,02). Результаты изменения NT-proBNP и ТнТ в сыворотке крови пациентов на всех этапах исследования представлены в табл. 2.

Уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС при поступлении варьировал от 100,2 до 666,4 пг/мл и в среднем составил 272±56 пг/мл. В 1-е сутки после оперативного вмешательства уровень NT-proBNP достоверно повышается в 1,9 раза по сравнению с исходными значениями (р<0,01). К 3-м суткам сохраняется тенденция к достоверному увеличению уровня NT-proBNP в 1,7 раза по сравнению с 1-ми сутками (р<0,05). На 6-е сутки отмечается недостоверное снижение уровня NT-proBNP в 1,55 раза (р>0,05) по сравнению с 3-ми сутками. К 9-м суткам сохраняется достоверное снижение уровня NT-proBNP в 1,28 раза (р<0,05) по сравнению с 6-ми сутками (р<0,001). К 15-м суткам уровень NT-proBNP недостоверно снижается по сравнению с 9-ми сутками и не достигает исходных значений.

Содержание ТнТ в сыворотке крови больных ИБС при поступлении не отличалось от значений контрольной группы (доноров). В 1-е сутки после оперативного вмешательства отмечается достоверное увеличение содержания ТнТ в 7,8 раза (р<0,01) по сравнению с исходными значениями. На 3-и сутки наблюдается достоверное снижение содержания ТнТ в 1,43 раза по сравнению с 1-ми сутками (р<0,05). К 6-м суткам сохраняется тенденция к достоверному снижению содержания ТнТ в 1,8 раза (р<0,05) по сравнению с 3-ми сутками. На 9-и сутки содержание ТнТ достоверно снижается в 3 раза по сравнению с 6-ми сутками (р<0,001) и достигает исходных значений.

Для определения значения NT-proBNP в диагностике повреждения миокарда после коронарного шунтирования мы провели корреляционный анализ между NT-proBNP и ТнТ на всех этапах исследования. В результате установлено, что: в 1-е сутки после коронарного шунтирования имеется слабая прямая корреляция (r = +0,21;

Таблица 1

Корреляционные связи между дооперационными уровнями NT-proBNP и клинико-функциональным обследованием больных ИБС

Показатель	Коэффициент корреляции (r)	Достоверность (р)
Возраст, лет	0,06	>0,05
ФК NYHA	0,41	0,002
Стадия НК	0,27	>0,05
ЭКГ-признаки ПИК	0,034	>0,05
Стадии ГБ	0,01	>0,05
ФВ ЛЖ,%	–0,63	0,02
КДО ЛЖ, мл	0,36	0,02
КСО ЛЖ, мл	0,05	>0,05

Таблица 2

Динамика NT-proBNP и ТнТ в сыворотке крови пациентов,

* р<0,001; ** р<0,05

Показатель	При поступлении	После операции, сутки					Доноры
		1-е	3-и	6-е	9-е	15-е
NT-proBNP, пг/мл	272±56	523±99*	889±102**	572±83**	444±113**	425±66	68,97±13,65
ТнТ, нг/мл	0,0095±0,0008	0,68±0,07*	0,5±0,05**	0,27±0,01**	0,009±0,0007*	0,009±0,0007	0,009±0,0007

р<0,05); на 3-и сутки слабая обратная корреляция (r = –0,17; р<0,05); к 6-м суткам слабая обратная корреляция (r = –0,26; р<0,05); на 9-е и 15-е сутки слабая обратная корреляция (r = –0,19; р<0,05 и r = –0,33; р<0,05) между NT-proBNP и ТнТ. Отметим, что все выявленные виды корреляционной зависимости носили слабый характер.

Обсуждение

На сегодняшний день данные о клинико-диагностическом значении NT-proBNP у больных ИБС противоречивы. Д.В. Шумаков и его коллеги [9] не обнаружили корреляций между уровнем NT-proBNP и ФК NYHA. В то же время другие авторы описали ее наличие, однако M. Richards и др. [13] указали, что одни и те же концентрации NT-proBNP могут быть у пациентов разных функциональных классов. И.А. Козлов и др. отметили умеренные корреляционные связи между уровнем NT-proBNP и ФК NYHA, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ [7].

Учитывая тот факт, что данные о клинико-диагностическом значении NT-proBNP у больных ИБС противоречивы, мы провели корреляционный анализ между уровнем NT-proBNP и клинико-функциональными данными больных ИБС. Корреляционный анализ между уровнем NT-proBNP и клинико-функциональными данными и эхокардиографическими характеристиками ЛЖ у больных ИБС показал прямую корреляцию между уровнем NT-proBNP и ФК NYHA, обратную корреляцию между уровнем NT-proBNP и ФВЛЖ, прямую корреляцию между уровнем NT-proBNP и КДО ЛЖ, что совпадает с данными других исследователей [1, 6–9].

Наличие корреляций между уровнем NT-proBNP и клинико-функциональными данными и эхокардиографическими характеристиками ЛЖ у больных ИБС позволяет предположить, что уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС при поступлении может быть использован в качестве критерия для оценки тяжести состояния больных (выраженность сердечной недостаточности) и нарушений внутрисердечной гемодинамики (диастолической дисфункции миокарда). На сегодняшний день в литературе появляются данные о возможности использования NT-proBNP в качестве маркера повреждения миокарда при остром коронарном синдроме [2]. В связи с чем мы изучили динамику NT-proBNP в сыворотке крови больных ИБС после планового коронарного шунтирования на работающем сердце в сравнении с традиционным маркером повреждения миокарда ТнТ.

Анализ динамики NT-proBNP и ТнТ в сыворотке крови больных ИБС после планового коронарного шунтирования на работающем сердце выявил, что в 1-е сутки после оперативного вмешательства отмечается повышение уровня NT-proBNP и содержания ТнТ в сыворотке крови больных ИБС. Причиной повышения NT-proBNP и содержания ТнТ в сыворотке крови больных ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце является интраоперационное повреждение миокарда, в основе которого лежит ишемия и гипоксия. Известно, что ишемия служит стимулом для синтеза секреции в кардиомиоциты NT-proBNP, гипоксия в свою очередь повреждает кардиомиоциты с последующим выбросом из них в кровь NT-proBNP и ТнТ [5, 9, 11, 13].

На 3-и сутки после коронарного шунтирования на работающем сердце у больных ИБС наблюдается разнонаправленная динамика: повышение NT-proBNP и снижение ТнТ. Снижение содержания ТнТ на 3-и сутки после оперативного вмешательства с учетом клинико-инструментальных данных (отсутствие клиники инфаркта миокарда и патогномоничных изменений на ЭКГ) указывает на обратимый характер повреждения миокарда. Повышение уровня NT-proBNP на 3-и сутки после опе- ративного вмешательства свидетельствует о сохранении стимула для синтеза и секреции NT-proBNP. Возможно, что причиной стимула и секреции NT-proBNP является снижение ФВ ЛЖ после коронарного шунтирования на 2–4% от исходных значений [10, 11].

К 6-м и 9-м суткам после коронарного шунтирования на работающем сердце у больных ИБС сохраняется тенденция к снижению содержания ТнТ, к 15-м суткам содержание ТнТ достигает исходных значений. Уровень NT-proBNP к 6-м и 9-м суткам после оперативного вмешательства, в отличие от ТнТ, снижается незначительно и к 15-м суткам не достигает исходных значений.

Для того чтобы определить взаимосвязь между уровнем NT-proBNP и содержанием ТнТ, мы провели корреляционный анализ между NT-proBNP и ТнТ на всех этапах исследования, который показал обратную корреляцию между изучаемыми показателями на 3-и, 6-е, 9-е и 15-е сутки после оперативного вмешательства. Результаты работы выявили различия в динамике уровня NT-proBNP и содержания ТнТ у больных ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце. Различия в динамике изучаемых маркеров, вероятно, обусловлены разной функцией каждого из них в организме человека.

ТнТ, будучи структурным белком кардиомиоцитов, обладает кардиоспецифичностью. Содержание ТнТ в сыворотке крови больных ИБС после коронарного шунтирования отражает характер повреждения кардиомиоцитов во время коронарного шунтирования на работающем сердце [5, 8]. NT-proBNP не является структурным белком, секретируется в кардиомиоцитах. Стимулом для секреции NT-proBNP является региональное или гло- бальное нарушение систолической или диастолической функций левого желудочка, локальная ишемия. Таким образом, уровень NT-proBNP отражает выраженность сердечной недостаточности и не может быть использован в качестве маркера повреждения миокарда у больных ИБС после коронарного шунтирования.