Анализ частоты специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от способа хирургического лечения

Актуальность. В мировой практике в настоящее время делается акцент на нескольких аспектах в области исследований, направленных на улучшение результатов лечения доброкачественной и злокачественной патологии ЩЖ, в частности, это изучение нормальной и патологической биохимии при регуляции деятельности ЩЖ, гистоморфологическая оценка йодирующой активности фолликулярных и папиллярных клеток ЩЖ, экспериментальное моделирование дисгормоногенеза с выявлением возможных точек приложения тиреотропного гормона в отношении ключевых особенностей развития организма, продолжаются молекулярно-генетические исследования в аспекте злокачественной трансформации клеток ЩЖ, исследуются возможности использования синтетических гормональных комплексов для регулирования и смягчения системного влияния тиреотоксикоза, что в целом, как предполагается, позволит пересматривать цели консервативного и хирургического лечения ДТЗ.

Цель. Оптимизация тактики операции путем факторного анализа развития осложнений после хирургического лечения диффузного токсического зоба.

Материалы и методы.

В основу работы положены результаты лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) у 291 больного, оперированного за период с 2012 по 2021 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы, в основную группу включено 124 пациента, которым применены усовершенствованные тактико-технические аспекты хирургического лечения ДТЗ, пролеченных за период с 2016 по 2022 гг. В группу сравнения включено 167 больных, которым за период с 2012 по 2015 гг. выполнены стандартные операции на щитовидной железе (ЩЖ)

В ходе сбора анамнеза было выявлено, что большинство пациентов, 43,7% (73 из 167) в группе сравнения и 43,5% (54 из 124) – в основной группе, имели длительность заболевания ДТЗ от 3 до 5 лет. Более 5-летний анамнез ДТЗ был зарегистрирован в 25,1% (42 из 167) случаев в группе сравнения и 29,8% (37 из 124) – в основной группе больных. Анамнез ДТЗ до 1 года был выявлен всего у 4 (2,4%) больных из группы сравнения и 6 (2,1%) – из основной группы.

Результаты и их обсуждение. В группе сравнения общая частота случаев с ранними послеоперационными осложнениями составила 43,4% (23 из 53 больных) после ТТЭ и 21,9% (25 из 114) после ССС (табл. 1).

Таблица 1

Частота ранних послеоперационных осложнений в группе сравнения

Осложнения	ТТЭ (n=53)		ССС (n=114)
	кол-во	%	кол-во	%
Гипокальциемия	12	22,6%	9	7,9%
Кровотечение	3	5,7%	3	2,6%
Трахеомаляция	1	1,9%	0	0,0%
Дисфония	18	34,0%	19	16,7%
Нагноение раны	2	3,8%	2	1,8%
Больных с осложнениями	23	43,4%	25	21,9%
χ2	8,140; Df=1; p=0,005

В данной структуре были отмечены следующие послеоперационные события после ТТЭ: гипокальциемия (22,6%; 12 случаев), кровотечение (5,7%; 3 больных), трахеомаляция (1,9%; 1 случай), дисфония (34,0%; 18), что имело наибольший процент, и 2 больных с нагноением послеоперационной раны (3,8%). При этом после ССС каждое из этих осложнений отмечалось с меньшей частотой и достоверной статистической разницей (χ2=8,140; Df=1; p=0,005). Так, например, частота дисфонии составила 16,7% (19 из 114), гипокальциемии – 7,9% (9 из 114) и не отмечено случаев трахеомаляции.

В структура осложнений, отмеченных со стороны голосовых связок в ранний период после операции. Так, видно, что наиболее часто выявлялась отечность голосовых складок, как в группе ТТЭ (20,8%; 11 из 53), так и после ССС (11,4%; 13 из 114) со статистически значимой разницей в пользу ССС (χ2=6,275; Df=1; p=0,013).

Следующий по частоте встречаемости – это парез гортани, имевший место в 13,2% (7 из 53) случаев после ТТЭ и 5,3% (6 из 114) – после ССС. При этом парез обеих голосовых связок был отмечен в 3,8% (2 из 53) случаев в группе ТТЭ и 0,9% (1 из 114) – в группе ССС.

Всего осложнения со стороны голосовых складок отмечены у 18 (34,0%) больных после ТТЭ и 19 (16,7%) больных после ССС.

По тяжести течения отечность голосовых складок отмечена в 20,8% (11 из 53) случаев после ТТЭ и 11,4% (13 из 114) – после ССС. Одностороннее повреждение, купированное в ранний п/о период выявлено у 1 (1,9%) пациента в группе ТТЭ и 2 (1,8%) – в группе ССС. Одностороннее повреждение, некупированное в ранний п/о период отмечено с большей частотой, как в группе ТТЭ (7,5%; 4 из 53), так и в группе ССС (2,6%; 3 из 114). Случаев с двухсторонним повреждение голосовых складок также было меньше в группе ССС (0,9%; 1 из 114), чем в группе ТТЭ (3,8%; 2 из 53) (рис. 1).

складок повреждение

повреждение, купированное в ранний п/о период

повреждение, некупированное в ранний п/о период

Рис. 1. Распределение ранних послеоперационных осложнений со стороны голосовых складок по тяжести течения

На момент выписки пациентов из стационара частота случаев со стойким повреждением голосовых складок составила 11,3% (6 из 53) после ТТЭ и 3,5% (4 из 114) после ССС (χ2=7,090; Df=2; p=0,029).

В остальных 22,6% (12 из 53) случаев после ТТЭ осложнение было купировано в раннем периоде. Данный показатель в группе ССС составил 13,2% (15 из 114).

После выписки было прослежено 150 из 167 пациентов, 48 после ТТЭ и 102 после ССС.

В сроки 6-24 месяцев после операции рецидив заболевания не был отмечен в группе ТТЭ, тогда как после ССС рецидивы диагностированы в 13,7% (14 из 102) случаев. При этом после ТТЭ у половины пациентов (52,1% 25 из 48) отмечался гипотиреоз, а после ССС – 26,5% (27 из 102).

Стойкий парез гортани сохранился с большей частотой после ТТЭ (12,5%; 8 из 48), чем после ССС (2,9%; 3 из 102).

Также можно было отметить такие гормональные нарушения, как гипопаратиреоз, выявленный с большей частотой после ТТЭ – 16,7% (8 из 48) против 2,9% (3 из 102) после

ССС, и медикаментозный тиреотоксикоз, отмеченный в 18,8% (9 из 48) случаев после ТТЭ и не отмеченный после ССС.

Всего после ТТЭ наблюдались 75,0%  (36 из 48) больных с поздними послеоперационными осложнениями, а после ССС - 40,2% (41 из 114) (х2=15,826; Df=1; p<0,001).

Таблица 2

Сравнительная частота поздних послеоперационных осложнений (6-24 месяца после операции) _________________________________

Осложнения	ТТЭ (n=48)		ССС (n=102)
	кол-во	%	кол-во	%
Рецидив заболевания	0	0,0%	14	13,7%
Медикаментозный тиреотоксикоз	9	18,8%	0	0,0%
Гипотиреоз	25	52,1%	27	26,5%
Гипопаратиреоз	8	16,7%	3	2,9%
Стойкий парез гортани	6	12,5%	3	2,9%
Больных с осложнениями	36	75,0%	41	40,2%
Больных без осложнений	12	25,0%	61	59,8%
х2	15,826; Df=1; p<0,001

По основному причинному фактору осложнения были распределены следующим образом, большую часть составили гормональные факторы, составив 62,5% (30 из 48) в группе ТТЭ и 23,5% (24 из 102) - в группе ССС.

Далее по частоте в группе ТТЭ были технические аспекты операции, имевшие место в 12,5% (6 из 48) случаев, а в группе ССС - рецидивы заболевания, составив 13,7% (14 из 102), что не наблюдалось, как причинный фактор осложнений после ТТЭ (х2=33,453; Df=3; p<0,001).

Таким образом, факторный анализ основных причин осложненного течения раннего и позднего (до 24 месяцев наблюдения) периода после хирургического лечения ДТЗ показал, что в зависимости от вида операции отмечена различная структура осложнений (х2=33,453; Df=3; p<0,001), в частности, если для ТТЭ характерно преобладание гормональных сдвигов -62,5% (у 30 из 48 пациентов) и осложнений на фоне технических аспектов операции (стойкий парез гортани - 12,5% - у 6 из 48), а после субтотальных резекций эти показатели составили -23,5% (у 24 из 102 пациентов были специфические гормональные сдвиги) и 2,9% (у 3 больных послеоперационный парез гортани), но при этом имел место рецидив заболевания у 13,7% пациентов (у 14 из 102 больных). В целом доля неосложненного течения составила 25% (12) после ТТЭ и 59,8% (61) после ССС (табл. 2).

При сравнении частоты поздних послеоперационных осложнений при соблюдении послеоперационных рекомендаций можно было наблюдать, что случаев медикаментозного тиреотоксикоза стало вдвое меньше (8,3% после коррекции против 18,8% до коррекции) после ТТЭ (табл. 3.4), также в группе ТТЭ частота гипотиреоза была сокращена с 52,1% до 16,7%, гипопаратиреоза - с 16,7% до 4,2%.

Таблица 3

Сравнительная частота поздних послеоперационных осложнений (6-24 месяца после операции)

Осложнения	ТТЭ (n=48)		ТТЭ (n=48)
	До коррекции	%	После коррекции	%
Медикаментозный тиреотоксикоз	9	18,8%	4	8,3%
Гипотиреоз	25	52,1%	8	16,7%
Гипопаратиреоз	8	16,7%	2	4,2%
Больных с гормон.осложнениями	36	75,0%	12	25,0%
Больных без гормон.осложнений	12	25,0%	36	75,0%
χ2	24,000; Df=1; p<0,001
Осложнения	ССС (n=102)		ССС (n=102)
	До коррекции	%	После коррекции	%
Медикаментозный тиреотоксикоз	0	0,0%	0	0,0%
Гипотиреоз	27	26,5%	6	5,9%
Гипопаратиреоз	3	2,9%	1	1,0%
Больных с гормон.осложнениями	29	28,4%	7	6,9%
Больных без гормон.осложнений	73	71,6%	95	93,1%
χ2	16,325; Df=1; p <0,001

В группе больных после ССС также отмечалась тенденция к сокращению частоты гормональных нарушений ДТЗ после хирургического лечения. Так, частота гипотиреоза снижена с 26,5% до 5,9%, а гипопаратиреоза – с 2,9% до 1,0% (табл. 3).

Сводная частота отмеченных в отдаленном периоде осложнений после хирургического лечения ДТЗ представлена в табл. 3.5. Так, видно, что общая частота составила 37,5% (18 из 48) после ТТЭ и 21,6% (22 из 102) – после ССС. При этом, частота гипотиреоза была значима ниже после ССС (5,9% против 16,7% в группе ТТЭ), также как и встречаемость гипопаратиреоза (1,0% против 4,2%) и стойкого пареза гортани (2,9% против 12,5%).

Факторный анализ показал, что в структуре основных причин осложненного течения раннего и позднего периода после хирургического лечения ДТЗ на долю технических аспектов операции с развитием стойкого пареза гортани приходится 6,0% случаев (после ТТЭ – 12,5%; ССС – 2,9%), специфических гормональных сдвигов после корректирующей терапии – 11,3% (ТТЭ – 25,0%; ССС – 4,9%) и рецидива заболевания – 9,3% (ТТЭ -0; 13,7% после ССС), при этом в целом неосложненное течение отмечено у 73,3% больных (ТТЭ – 62,5% и ССС – 78,4%) (рис. 2).

операции        заболевания         аспекты         осложнений

ТТЭ ССС Всего

Рис. 2 Распределение частоты осложнений после коррекции терапии по основному причинному фактору

Заключение. Таким образом, основным фактором развития гормональных отклонений в отдаленных период после хирургического лечения ДТЗ явилось несоблюдение пациентами рекомендаций по проведению заместительной терапии, что отмечено в 47,9% случаев (23 из 48) после выполнения ТТЭ и у 16,7% больных (17 из 102) после ССС, в свою очередь в 27,1% (13) и 11,8% (12) случаях подобные осложнения выявлены при полной приверженности к рекомендациям. Коррекция гормонозаместительной терапии позволила сократить частоту этой группы осложнений с 62,5% до 25,0% после ТТЭ и с 23,5% до 4,9% после ССС, что при учете других осложнений (стойкий парез гортани - 12,5% и 2,9% соответственно, рецидив заболевания у 13,7% пациентов после ССС) (у 14 из 102 больных) обусловило снижение общей доли послеоперационного осложненного течения с 75,0% до 37,5% после ТТЭ и с 40,2% до 21,6% после ССС.