Анализ факторов инициации и прогрессирования диабетической нефропатии

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных заболеваний, являющееся причиной ранней инвалидизации и смертности. Сахарным диабетом страдает почти каждый 20-й житель Земли, и каждые 15 лет число больных удваивается. В настоящее время в Республике Бурятия на диспансерном учете состоит 10 860 больных сахарным диабетом, из них инвалидность имеют 4 753 человека. Ежемесячно в Улан-Удэ выявляется около 100 новых случаев диабета, на сегодняшний день зарегистрировано 7 тысяч 468 больных СД. Информирование во время ежегодных «Недель раннего выявления диабета» позволяет выявить (только за 1 неделю) 300 «новых» случаев нарушений углеводного обмена.

Более половины больных СД умирают от острых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт), от терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), ишемии и гангрены нижних конечностей.

Число больных СД вдвое превышает численность больных, у которых почечная недостаточность развилась вследствие артериальной гипертензии (АГ). В связи с прогнозируемым увеличением распространенности СД во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, со 151 млн в 2000 г. до 221 млн человек в 2010 г. (в основном за счет больных СД типа 2), ожидается значительный рост популяции больных с почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии.

Грозным осложнением СД является диабетическая нефропатия (ДН), которая представляет собой специфическое поражение почек, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза. Оно приводит в конечном счете к полной утрате фильтрационной, азотовыделительной и других функций почек и смерти больных от терминальной почечной недостаточности, от сердечно-сосудистых «катастроф». Согласно современной классификации, утвержденной Минздравом России в 2000 г., выделяют следующие стадии развития ДН:

• 1.    Стадия микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой в диапазоне от 30 до 300 мг/сутки), является обратимой (при условии сохранения идеальной компенсации углеводного обмена (гликированный гемоглобин HbAlc<7 %) и своевременном назначении нефропротективной терапии (ИАПФ, БРА)).

• 2.    Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек (экскреция альбумина с мочой более 300 мг/сутки или протеинурия менее 0,5 г/сутки), является необратимой, но можно замедлить прогрессирование при выявлении и коррекции факторов риска (нефропротективная терапия в комбинации с другими средствами).

• 3.    Стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), сопровождающаяся стойким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 89 мл/мин/1,73 м² (по классификация стадий ХБП K/ DOQI). При этом сохраняется протеинурия, нарастает гиперазотемия. Адекватный контроль АД, уровня гликемии и других метаболических нарушений, систематическое применение нефропротективной терапии, малобелковая диета, коррекция анемии позволяют замедлить прогрессирование почечной недостаточности.

Терминальная стадия ХПН (тХПН) (СКФ составляет 15 мл/мин/1,73 м2 и ниже) требует проведения заместительной почечной терапии (диализа или трансплантации почки).

В концептуальной модели «хронической болезни почек» (ХБП), в том числе и ДН, выделяют следующие группы факторов риска. Во-первых, немодифицируемые факторы риска: пожилой возраст, изначально низкая масса почечной паренхимы (олигонефрония), расовые и этнические особенности, семейный анамнез по ХБП. Во-вторых, модифицируемые факторы инициации и прогрессирования почечного повреждения: выраженная протеинурия, высокое АД, метаболические нарушения (плохой контроль гликемии, гипердислипидемия, гиперурикемия, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена), гиперкоагуляция, воздействие нефротоксичных лекарственных средств, ожире-ние/метаболический синдром, табакокурение.

Для выявления факторов прогрессирования патологии почек у больных, страдающих сахарным диабетом, нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 143 пациентов (из них – 93 (65%) женщины и 50 (35%) мужчин). Больные находились на стационарном лечении в эндокринологическом центре Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко за период с июня по декабрь

2009 г. Оценивались пол, возраст, национальность, ИМТ, длительность заболевания СД, тип СД, уровень гликированного гемоглобина в крови, липидограмма, уровень азотемии, выраженность протеинурии, учитывались осложнения СД (ангиопатия, полинейропатия, энцефалопатия, нефропатия, ХПН), стадии ХБП, сопутствующие заболевания (ожирение, артериальная гипертензия, анемия, хронический пиелонефрит). Величина СКФ определялась расчетным методом (по формуле Коккрофт-Голт).

Рис.1. Диабетическая нефропатия при СД (n=44)

Рис. 2. Факторы риска при СД (n=143)

Заключение

На основании проведенных исследований выявлено:

• 1)    из 143 больных большая часть (78%) страдает СД 2-го типа, на долю СД 1-го типа приходится 22% больных;

• 2)    длительность заболевания у подавляющего числа больных (60%) составила от 1 года до 10 лет, у 34% больных – от 11 до 20 лет;

• 3)    продолжительность СД 1-го типа варьировала от 1 года до 22 лет, «стаж» СД 2-го типа варьировал от 3 лет до 30 лет;

• 4)    в возрастной группе 50-60 лет отмечалась наибольшая частота СД и, следовательно, частота и выраженность диабетической нефропатии;

• 5)    диабетическая нефропатия диагностирована у 44 (31%) больных достаточно поздно (в стадии выраженной протеинурии): у 24,6% больных с СД 2-го типа, у 6,1% пациентов с СД 1-го типа. Таким образом, наблюдается поздняя диагностика ДН на амбулаторном этапе (уже в необратимой стадии ДН), что делает малоэффективной нефропротективную терапию. Согласно «концепции ХБП» у больных с СД и АГ необходимо активно выявлять микроальбуминурию 1 раз в 6 месяцев (с момента диагностики СД 2-го типа и через 5 лет после диагностики СД 1-го типа).

• 6)    кроме того, достаточно часто встречалась инфекция мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит (39%). Известно, что указанная патология значительно ускоряет нарушение функции почек и требует своевременного выявления и лечения;

• 7)    у 32 % больных отмечается I стадия ХБП; II стадия – у 47%; III стадия – у 19,5%; IV стадия – у 0,6%; у 0,6% больных диагностирована V стадия ХБП; причем хроническая почечная недостаточность регистрируется у 21,7% больных;

• 8)    у 73 (51%) больных СД наблюдалась артериальная гипертензия: гипертоническая болезнь – в 82% случаев, симптоматическая АГ – в 18% случаев;

• 9)    выявлены следующие факторы риска инициации и прогрессирования нефропатии: гипердислипидемия – у 19,6% больных; ожирение – у 34,2%; артериальная гипертензия – у 51%, в 87% случаев отмечался неудовлетворительный контроль уровня гликемии (HbAlc>7,5%). Гиперлипидемия в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией повышает активность факторов роста, стимулируя пролиферацию гладкомышечных клеток, фибробластов и тем самым участвует в развитии атероматоза и формировании атеросклеротического поражения сосудов. Следует признать, что на амбулаторном и госпитальном этапах ведения больных недостаточно активно выявляются, а следовательно, своевременно не коррегируются такие важные факторы риска прогрессирования поражения почек, как нарушения пуринового обмена, фосфорно-кальциевого обмена, гиперкоагуляция.