Анализ факторов риска и их влияние на развитие осложнений у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами

Формирование послеоперационной вентральной грыжи остается наиболее распространенным осложнением в абдоминальной хирургии [1, 2].

Несмотря на развитие новых видов сетчатых эндопротезов, шовного материала, вариантов оперативного лечения, результаты хирургического лечения ПОВГ остаются неудовлетворительными из-за высокого процента раневых осложнений и рецидива [3, 12].

В настоящее время, операцией выбора, для пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами является сепарационная пластика [3, 4, 5, 6].

лечения. Наиболее значимые факторы риска, согласно обзору литературы, являются: возраст, ожирение, сахарный диабет, онкология, длительный анамнез курения [7].

Восстановление белой линии живота у пациентов с гигантской послеоперационной грыжей и несколькими факторами риска становится сложной задачей для хирурга. Известно, что ряд сопутствующих заболеваний может существенно повлиять на течение послеоперационного периода. John P.Fisher et al, в своей работе отмечает, что инсулин-зависимый сахарный диабет увеличивает риск рецидива на 12,7%, инсулин-независимый сахарный диабет на 7,2%, анемия на 22,6% [8]. Ожирение с ИМТ >40 кг/м2 увеличивает риск рецидива в 4 раза [9], курение увеличивает на 28,6% [10, 11].

Поэтому, правильная предоперационная оценка факторов риска, позволит существенно снизить количество осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде и количество рецидивов.

Цель исследования: оценить влияние факторов риска на развитие осложнений у пациентов с ПОВГ, перенесших сепарационную пластику.

Материалы и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 91 больного с ПОВГ в период с января 2015г по январь 2017г. Пациенты были разделены на две группы, в зависимости от способа оперативного лечения. Диагноз выставлялся в соответствии с классификацией Европейского общества герниологов для ПОВГ (EHS) от 2009г. Все пациенты имели ширину грыжевого дефекта более 10см (W3).

Первая группа составила 51 пациент, выполнено – грыжесечение, задняя сепарационная пластика. Средний возраст пациентов в группе 56,1±13,2 лет, 23 пациента (45,1%) были старше 60 лет. Мужчин в группе было 25 человек (49%), женщин 26 (51%). Во вторую группу вошло 40 пациентов, выполнено – грыжесечение, передняя сепарационная пластика. Средний возраст пациентов в данной группе составил 59,6±10,5 лет, 20 пациентов (50%) были старше 60 лет. Мужчин в группе было 19 человек (47,5%), женщин 21 (52,5%).

Сравниваемые группы были сопоставимы по гендерной принадлежности, возрасту, а также сопутствующей патологии (таблица №1). В первой группе у 21 больного отмечен один фактор риска, у 23 больных – два фактора риска и у 4 больных – три фактора риска. Во второй группе только у 4 больных отмечен один фактор риска, два фактора риска у 29 больных и три фактора риска наблюдалось у 7 больных.

В послеоперационном периоде пациентам проводилось мультимодальное обезболивание, антибиотикотерапия (антибиотики широкого спектра действия), профилактика ТЭЛА (в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 2015г), измерение внутрибрюшного давления, ранняя активизация, дыхательная гимнастика. Послеоперационные осложнения мы разделили на ранние и поздние. Ранние послеоперационные осложнения – осложнения, развившиеся в первые 30 суток после операции (таб.№2), поздние послеоперационные осложнения – осложнения, развившиеся через 30 дней после операции (Таб.№3). Контрольный осмотр пациентов осуществлялся через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее ежегодно.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью программы “Microsoft Exel 2007”. При расчетах использовались такие показатели как Хи-квадрат (χ2). Результаты считались достоверными при p < 0,05.

Результаты

Общие осложнения встречаются с одинаковой частотой как в первой, так и во второй группе (p>0,05). Местные осложнения развиваются статистически значимо чаще в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику (p<0,05). У одного пациента, в каждой группе, развился абдоминальный компартмент синдром, приведший к летальному исходу. В первой группе, у двух пациентов, в раннем

Таблица 1

Распределение пациентов в группах по сопутствующей патологии

	Задняя сепарационная пластика 51 пациент	Передняя сепарационная пластика 40 пациентов
Характеристика пациентов	Мужчин - 25, Женщин - 26 Возраст (лет, ср.) – 56,1±13,2 ИМТ (ср) – 33,9±7,9 кг/м² Сахарный диабет – 13 пациентов Онкология – 5 пациентов Курение – 16 пациентов	Мужчин - 19, Женщин - 21 Возраст (лет, ср.) – 59,6±10,5 ИМТ (ср) – ,±, кг/м² Сахарный диабет – 18 пациентов Онкология – 8 пациентов Курение – 17 пациентов
Количество факторов риска	отсутствуют факторы риска – 3 пациента; 1    фактор риска – 21 пациент 2    фактора риска – 23 пациента 3    фактора риска – 4    пациента	1    фактор риска – 4 пациента 2    фактора риска – 29 пациентов 3    фактора риска – 7 пациентов
Период наблюдения (мес)	32,0±6,3	32,2±7,7

послеоперационном периоде диагностирован клинически незначимый рецидив. Во второй группе, за время наблюдения, данных за рецидив нет.

В своей работе мы проанализировали влияние факторов риска на развитие осложнений. Так, однофакторный анализ позволил установить, что возраст, ожирение, сахарный диабет, курение, онкология, как самостоятельный фактор риска, не влияет на развитие ранних и поздних осложнений у пациентов в обеих группах (таблица №4,5).

Многофакторный анализ позволил установить связь факторов риска, влияющих на развитие осложнений (таблица №6).

В первой группе, у 4 пациентов, имеющих сахарный диабет и ожирение, возникли осложнения. Во второй группе, у 6 пациентов, имеющих сахарный диабет и ожирение, возникли осложнения. У 7 пациентов, имеющих сочетание таких факторов риска, как сахарный диабет, ожирение, курение также возникли осложнения. Данное сочетание факторов оказывает влияние на развитие местных осложнений, и не влияет на развитие общих осложнений. Раневые осложнения возникали как у пациентов моложе 60 лет, так и у пациентов старше 60 лет, что позволяет предположить, что возраст не является основополагающим фактором риска.

На основании полученных результатов, можно предположить: общие осложнения встречаются одинаково часто как в первой, так и во второй группе. Раневые осложнения наиболее часто встречаются у пациентов во второй группе. Однофакторный анализ не показал влияния отдельных факторов риска на развитие местных и общих осложнений у пациентов в обеих группах. Многофакторный анализ выявил связь сахарного диабета и ожирения, а также сочетание сахарного диабета, ожирения, курения и влияние их на развитие местных ослож-Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения. Классификация Clavien-Dindo

	Задняя сепарационная пластика 51 пациент	Передняя сепарационная пластика 40 пациентов	p
Степень 0	39	24
Степень I	2	10	p<0,05
Степень II	3	1	p>0,05
Степень IIIа	2	4	p>0,05
Степень IIIb	3	-	p>0,05
Степень IV	1	-	p>0,05
Cтепень V	1	1	p>0,05

Таблица 3

Поздние послеоперационные осложнения

Задняя сепарационная пластика 50 пациентов Передняя сепарационная пластика 39 пациентов p Серома 1 13 p<0,05 Гипостезия 4 4 p>0,05 Рецидив 2 - p>0,05 нений у пациентов после передней сепарационной пластики. Комплексная оценка предоперационного состояния здоровья, а также факторов риска может существенно повлиять на по- слеоперационные результаты.

Таблица 4

Однофакторный анализ. Ранние послеоперационные ослож- нения

	Задняя сепарационная пластика 21 пациент	Передняя сепарационная пластика 4 пациентов	p
Степень 0	17	1
Степень I	-	1	p >0,05
Степень II	2	-	p>0,05
Степень IIIа	1	-	p>0,05
Степень IIIb	-	-	p>0,05
Степень IV	-	-	p>0,05
Cтепень V	1	1	p>0,05

Таблица 5

Однофакторный анализ. Поздние послеоперационные осложнения.

	Задняя сепарационная пластика 20 пациент	Передняя сепарационная пластика 3 пациентов	p
Серома	1	-	p>0,05
Гипостезия	1	-	p>0,05
Рецидив	1	-	p>0,05

Таблица 6

Многофакторный анализ

	Задняя сепарационная пластика		Передняя сепарационная пластика		p
	<60 лет	>60 лет	<60 лет	>60 лет
Сахарный диабет + ожирение	4/4	1/1	6/6	-	p>0,05
Сахарный диабет + ожирение+ курение	-	-	7/7	-	p>0,05
Диабет+ ожирение+ курение+ онкология	-	-	-	-	-

Заключение

Таким образом, на основании полученных результатов, нами сделаны следующие предположения: при наличии у пациента одного фактора риска, может быть рекомендовано выполнение сепарационной пластики, которой лучше владеет оперирующий хирург. Если у пациента имеется сочетание факторов риска, таких как: сахарный диабет, ожирение или сахарный диабет, ожирение, длительный анамнез курения – целесообразнее выполнение задней сепарационной пластики.