Анализ факторов риска осложнений каротидной эндартерэктомии в ранний период после инсульта

¹Введение . Последние международные руководства по профилактике повторного инсульта при атеросклеротическом поражении ВСА рекомендуют выполнение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) в ближайшие дни после транзиторной ишемической атаки и в сроки 7–14 дней после малого инсульта (модифицированная шкала Рэнкина — Modified Rankin Scale, mRS ≤ 3) при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности IIb) [1]. При тяжелых ин-валидизирующих инсультах в настоящий момент не накоплен достаточный опыт ранних операций для включения в рекомендации. Получены достаточно противоречивые результаты, однако в большинстве работ сделан вывод о невысоком риске ранних операций при учете объема поражения и риска геморрагической трансформации. Тенденция к уменьшению сроков операции объясняется высоким риском повторного нарушения мозгового кровообращения в ранние сроки после инсульта, с одной стороны, и значительным снижением риска операции — с другой [2]. Эффективность и безопасность хирургического лечения возросла благодаря более высокому техническому уровню операций, применению статинов и двойной антиагрегантной терапии, хорошей послеоперационной коррекции артериальной гипертензии, более тщательному отбору пациентов при оценке объема поражения и риска геморрагической трансформации головного мозга по КТ и МРТ, а также применению каротидного стентирования у пациентов высокого соматического риска.

Выявление больных с наибольшим риском повторного инсульта и наименьшим риском послеоперационных осложнений на основе прогностических факторов и индивидуальный подход к тактике лечения позволит значительно улучшить результаты лечения, даже после тяжелых инвалидизирующих инсультов [3].

Цель исследования — анализ предикторов осложнений каротидной эндартерэктомии в ранний восстановительный период после инсульта.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ предикторов осложнений после ранней КЭАЭ у пациентов после инсульта разной степени тяжести. Начиная с 2009 по 2019 г. в базу данных включали пациентов, пролеченных после КЭАЭ в ранние сроки после инсульта. Всего в исследование включены 88 пациентов, прооперированных по поводу сим-птомного стеноза ВСА более 50% (NASCET) в сроки до 30 дней после инсульта. Критерии исключения: возраст <18 лет и >85 лет, транзиторная ишемическая атака и ретинальная ишемия, нестабильное течение («крещендо» транзиторной ишемической атаки, «инсульт в ходу»), тяжелые инвалидизирующие инсульты (National Institutes of Health Stroke Scale — Шкала инсульта Национального института здоровья:

NIHSS >22; mRS >4), обширный инсульт по данным МРТ и КТ (по шкале программы Alberta для оценки ранних КТ-изменений при инсульте — Alberta stroke program early CT score; ASPECTS <6; зона ишемии более ⅓ бассейна васкуляризации средней мозговой артерии), инфаркт головного мозга с геморрагическим компонентом, геморрагический инсульт в анамнезе в течение последних 6 мес., инсульт, манифестирующий эпилептическими припадками, ранее перенесенный инсульт с выраженными остаточными нарушениями (mRS >2), другие заболевания центральной нервной системы с выраженными неврологическими нарушениями, сопутствующая выраженная кардиальная патология (инфаркт миокарда в течение 1 мес.) или полиорганная недостаточность (шкала Американского общества анестезиологов — American Society of Anaesthesiologists: ASA >4), операции по поводу рестеноза, аневризмы и патологической извитости ВСА, по поводу стеноза менее 50% с изъявленной бляшкой и окклюзии ипсилатеральной ВСА или средней мозговой артерии, каротидное стентирование. Были также исключены пациенты с неуточненными данными о времени после инсульта.

Перед операцией оценивали сопутствующую патологию, индекс коморбидности Charlson и анестезиологический риск по классификации ASA. Неврологический статус оценивался при поступлении и после операции по шкалам NIHSS (0–5 — малый, 6–15 — умеренный, >15 — большой инсульт) и mRS (малый инсульт — mRS 0–2, большой инсульт — 3–5). По данным ультразвукового исследования (УЗИ) оценивали степень и протяженность стеноза сонной артерии (NASCET) и структуру атеросклеротической бляшки по Gray-Weale (1-й тип — гипоэхогенная, 2-й тип — гетерогенная с преобладанием гипоэхогенных зон (более 50%), 3-й тип — гетерогенная с преобладанием гиперэхогенных зон (более 50%), 4-й тип — гетерогенная). По данным МРТ и КТ оценивали расположение и размер очага инфаркта по его максимальному диаметру. Объем инфаркта оценивали по формуле расчета объема усеченного эллипса

V=-X(AXB ХС) 6 , где A, B и C — три размера очага в разных плоскостях.

Признаками большого очага считали максимальный диаметр более 30 мм и объем более 4000 мм3. Степень поражения головного мозга оценивали по шкале ASPECTS [4].

Хирургическое лечение проводилось под эн-дотрахеальным наркозом. Для нейромониторинга применяли церебральную оксиметрию (ЦО) (оксиметр Equanox) и характер ретроградного кровотока. При снижении ЦО на 20% или в абсолютных значениях ниже 45% применяли временное внутрипросветное шунтирование. После операции проводили

Таблица 1

Клинические и инструментальные данные пациентов, различия в группе без осложнений и группе с MACE через 30 дней после операции

Предикторы развития инсульта Все пациенты (n=88) Без осложнений (n=85) MACE 30 дней (n=3) p- Медиана срока операции, квартили 20 (14–25) 20 (14–25) 20 (17–23) 0,897 Возраст, Me (квартили) 65 (60–71) 65 (60–71) 59 (55–69) 0,254 Пол (женский), n (%) 19 (22) 16 (19%) 3 (100%) 0,009 ИМТ, Me (квартили) 27 (24–30) 27 (24–30) 28 (24–31) 0,663 Ожирение (ИМТ>30кг/м2), n (%) 23 (26) 22 (26%) 1 (33%) 0,602 Артериальная гипертензия III ст., n (%) 61 (69) 60 (71%) 1 (33%) 0,525 Ишемическая болезнь сердца, n (%) 43 (49) 41 (48%) 2 (67%) 0,868 Стенокардия напряжения 1–3 ФК, n (%) 9 (11) 9 (11%) 0 Постинфарктный кардиосклероз, n (%) 4 (5) 4 (5%) Хроническая сердечная недостаточность 2–3, n (%) 7 (8) 7 (8%) Нарушение ритма сердца, n (%) 6 (7) 6 (7%) 0,807 Сахарный диабет, n (%) 12 (14) 12 (14%) 0,641 Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) 11 (12) 11 (12%) 0,667 Хроническая болезнь почек, n (%) 2 (2) 2 (2%) 0,933 Атеросклероз артерий н/к, n (%) 2 (2) 2 (2%) 0,986 ASA 2, n (%) 16 (18) 16 (19%) 0 0,466 ASA 3, n (%) 59 (67) 56 (66%) 3 (100%) ASA 4, n (%) 13 (15) 13 (15%) 0 Индекс коморбидности Charlson, Me (квартили) 5 (4–6) 5 (4–6) 5 (4–5) 0,631 гистоморфологическое исследование удаленных бляшек. В зависимости от морфологических изменений выделяли следующие типы бляшек: стабильные (фиброзные бляшки с толстой интактной покрышкой), преимущественно стабильные (наличие признаков нестабильности с толстой интактной покрышкой), нестабильные с интактной покрышкой (тонкая покрышка, большое липидное ядро) и нестабильные с поврежденной покрышкой или пристеночным тромбозом.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программы IBM SPSS Statistica 22. Для оценки нормальности распределения количественных признаков использовали методы Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. Применяли непараметрические методы статистики: расчет U -критерия Манна — Уитни, критерия знаковых рангов Вилкоксона для связанных групп, критерия χ² (точный критерий Фишера при частоте наблюдений менее 5). Оценивали влияние различных предикторов на риск основных нежелательных клинических явлений: инсульта/инфаркта миокарда и 30-дневной летальности (MACE, Major Adverse Cardiovascular Events — Основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события) после каротидной эндартерэктомии. Чтобы учесть возможные искажения, при однофакторном анализе в модель логистической регрессии для расчета отношения шансов и 95% доверительного интервала (ДИ) были включены переменные со значимостью p <0,5. Для оценки связи параметров применяли корреляционный анализ по методу Спирмена (до 0,3 — слабая связь, 0,3-0,7 — умеренная, 0,7-1,0 — сильная). Прово-

дили логистический регрессионный анализ для выявления факторов риска. Переменные, включенные в регрессию, имели р <0,5 при однофакторном анализе. Использовали обратный пошаговый подход с вероятность включения 0,05 и вероятностью исключения 0,1 или более. Для выявления порога значимых значений количественных признаков строили ROC-кривые с оценкой индекса Юдена. Различия считались статистически значимыми для всех используемых методов при уровне р <0,05.

Результаты. В ранний послеоперационный период не выявлено системных осложнений (почечная недостаточность, легочная недостаточность, пневмония, инфекция мочевыводящих путей). В 2,3% (2/88) случаев развилось кровотечение, и потребовалась ревизия. В одном случае выявлено кровотечение по линии шва анастомоза, наложены дополнительные швы на анастомоз, в другом случае источник кровотечения не выявлен. Преходящая периферическая нейропатия наблюдалась в 11,4% (10/88) случаев. Ипсилатеральный инсульт наблюдался у трех пациентов (3,4%, 3/88). В одном случае инсульт был летальным. Таким образом, инсульт/инфаркт миокарда и летальность (MACE) через 30 дней после операции наблюдались в 3,4%. У одного пациента интраоперационно выявлена протяженная бляшка и выполнено протезирование ВСА. На вторые сутки развилась клиника острого нарушения мозгового кровообращения, выявлен перегиб и тромбоз протеза. Пациент скончался на вторые сутки после операции. В двух других случаях на вторые сутки после операции развился ишемический инсульт в бассейне оперированной артерии с регрессом симптоматики в течении 3-5 дней. В табл. 1 пред-

Предикторы развития инсульта	Все пациенты ( n =88)	Без осложнений ( n =85)	MACE 30 дней ( n =3)	Р-
Прием препаратов
Аспирин	80 (91)	77 (91 %)	3 (100%)	0,749
Клопидогрел	5 (6)	5 (6)	0	0,837
Антикоагулянты	6 (7)	6 (7)		0,807
β-блокаторы	8 (9)	8 (9)		0,749
Нитраты	6 (7)	6 (7)		0,807
Статины	74 (84)	71 (84%)	3 (100%)	0,591
Сторона операции (слева), n (%)	49 (57)	49 (58%)	0	0,083
Cтепень стеноза (NASCET), %, Me (квартили)	80 (70–90)	80 (70–90)	65 (60–70)	0,039
Степень стеноза (NASCET) <70%, n (%)	30 (34%)	27 (32%)	3 (100%)	0,037
Протяженность бляшки, мм, Me (квартили)	16 (15–20)	16 (15–20)	20 (20–40)	0,078
Протяженность бляшки >18 мм, n (%)	44 (50%)	44 (52%)	3 (100%)	0,241
Контрлатеральная ВСА:
стеноз >50%, n (%)	54 (61)	51 (60%)	1 (33%)	0,565
окклюзия, n (%)	8 (9)	8 (9%)	0	0,749
Интракраниальный стеноз ВСА, n (%)	2 (2)	2 (2%)	0	0,966
Структура бляшки по Gray-Weale, n (%)
1 — однородные гипоэхогенные	14 (16)	14 (16%)	0	0,229
2 — неоднородные с преобладанием гипоэхогенных структур	35 (40)	35 (41 %)	1 (33%)
3 — неоднородные с преобладанием гиперэхогенных структур	30 (34)	28 (33%)	2 (67%)
4 — однородные гиперэхогенные	9 (10)	9 (10)	0
ASPECTS, баллы, Me (квартили)	9 (8–10)	9 (8–10)	7 (6–8)	0,045
ASPECTS <8, n (%)	20 (23)	18 (21%)	2 (67%)	0,128
Нет очаговых поражений, n (%)	31 (35)	31 (36)	0	0,275
Очаговые изменения	47 (53)	44 (52%)
Кистозно-глиозные изменения	8 (9)	8 (9%)	3 (100%)
Макс. размер очага, мм, Me (квартили)	26 (12–45)	26 (11–45)	26 (18–53)	0,66
Макс. размер очага >30 мм, n (%)	11 (13)	10 (12%)	1 (33%)	0,51
Объем очага, см3, Me (квартили)	3,4 (0,8–17)	3,4 (0,8–17)	1,8 (1,1–27)	0,761
Объем очага >4000 мм3, n (%)	11 (13)	10 (12%)	1 (33%)	0,51
Множественные очаги, n (%)	11 (13)	9 (11%)	2 (67%)	0,04
Зона ишемии головного мозга (бассейны), n (%)
передняя мозговая артерия	38 (43)	35 (41 %)	3 (100%)	0,512
средняя мозговая артерия	11 (13)	11 (13%)	0
вертебробазилярный бассейн	5 (6)	5 (6%)
NIHSS до операции, Me (квартили)	7 (3–12)	7 (3–12)	6 (3–8)	0,631
NIHSS (0–5), n (%)	42 (48)	41 (48%)	1 (33%)	0,609
NIHSS (6–15), n (%)	36 (41)	34 (40%)	2 (67%)
NIHSS (>15), n (%)	10 (11)	10 (11%)	0
NIHSS после операции, Me (квартили)	4 (2–6)	4 (2–6)	3 (3)	0,752
mRS до операции, Me (квартили)	2 (1–3)	2 (1–3)	2 (1–3)	0,585
mRS 0–2, n (%)	46 (52)	44 (52%)	2 (67%)	0,534
mRS 3–5, n (%)	42 (48)	41 (48%)	1 (33%)
mRS после операции, Me (квартили)	2 (1–2)	2 (1–2)	2 (1–4)	0,674

Предикторы развития инсульта	Все пациенты ( n =88)	Без осложнений ( n =85)	MACE 30 дней ( n =3)	Р-
Тип операции
Эверсионная КЭАЭ, n (%)	50 (57)	49 (58%)	1 (33%)	0,781
КЭАЭ с заплатой, n (%)	18 (21)	18 (21%)	0
КЭАЭ без заплаты, n (%)	14 (16)	13 (15%)	1 (33%)
КЭАЭ и резекция извитости, n (%)	2 (2)	2 (2%)	0
Протезирование ВСА, n (%)	1 (1)	0	1 (33%)
Гибридная операция**, n (%)	3 (3)	3 (3%)	0
Временный шунт, n (%)	6 (7)	6 (7%)		0,807
Время пережатия ВСА, мин	17 (15–26)	17 (15–26)	15 (14–31)	0,893
Время операции, мин	85 (71–90)	85 (72–90)	80 (65–90)	0,897
Церебральная оксиметрия, n (%)	59 (67)	56 (66%)	3 (100%)	0,341
ЦО ипсилатерально исходно, абс, Me (квартили)	63 (60–65)	63 (60–65)	61 (61–63)	0,772
ЦО контрлатерально исходно, абс, Me (квартили)	65 (62–67)	65 (62–67)	64 (63–68)	0,836
Межполушарная разница пережатие, абс, Me (квартили)	6 (5–9)	6 (5–9)	5 (4–6)	0,909
Снижение ЦО ипсилатерально макс., %, Me (квартили)	7 (5–12)	7 (5–12)	8 (6–10)	0,807
Снижение ЦО ипсилатерально более 20%, n (%)	6 (7)	6 (7%)	0	0,895
Повышение ЦО после пуска кровотока, абс, Me (квартили)	7 (5–10)	7 (5–10)	8 (6–11)	0,836
Повышение ЦО ипсилатерально более 15%, n (%)	3 (3)	3 (3%)	0	0,945
Реанимация, дни, Me (квартили)	1 (1)	1 (1)	2 (1–3)	0,541
Госпитализация, дни, Me (квартили)	8 (6–10)	8 (6–10)	10 (8–12)	0,585
Гистоморфологическое исследование, n (%)
Стабильная бляшка	31 (35)	30 (35%)	1 (33%)	0,983
Преимущественно стабильная	26 (29)	25 (29%)
Нестабильная без разрыва	27 (31)	26 (31%)
Нестабильная с разрывом	4 (5)	4 (5%)	0

Примечание: ИМТ — индекс массы тела, Me — медиана, ' — точный критерий Фишера, критерий U — Манна — Уитни; " — КЭАЭ и стентирование общей сонной артерии ( n =1), стентирование ВСА в суб- и интракраниальном отделах ( n =2).

ставлены результаты анализа предикторов развития инсульта после операции.

Медиана времени после перенесенного инсульта до хирургического лечения составила 20 дней (квартили, 14-25). У 24 (27%) пациентов операция выполнена в первые 2 нед., у 64 (73%) в сроки 14-30 дней. Срок выполненной операции не влиял на исходы. Среди причин увеличения срока хирургического вмешательства были недооцененный стеноз по дан- ным первичного УЗИ, отказ неврологов от раннего направления на оперативное лечение к сосудистому хирургу, отказ пациента от раннего вмешательства, позднее обращение к сосудистому хирургу, тяжелый инвалидизирующий инсульт, тяжелое соматическое состояние пациента.

Среди значимых факторов риска при однофакторном анализе выявлены женский пол ( p =0,009; оШ=5,31; ДИ95%: 3,42-8,26), стеноз оперированной

Таблица 2

Одно- и многофакторный регрессионные анализы значимых факторов риска развития послеоперационного инсульта и основных нежелательных клинических явлений в течение 30 дней

Предиктор	Однофакторный анализ (точный критерий Фишера)				Многофакторный логистический регрессионный анализ
	р	отношение шансов	ДИ (95%)		коэффициент регрессии	стан дартная ошибка	р
Возраст <60 лет	0,166	6,09	0,53	70,7	–3,5	8853	0,999
Женский пол	0,009	5,31	3,42	8,26	19,5	4199	0,997

Предиктор Однофакторный анализ (точный критерий Фишера) Многофакторный логистический регрессионный анализ р отношение шансов ДИ (95%) коэффициент регрессии стан дартная ошибка р ASA >2 0,543 1,2 0,67 1,36 –1,5 9227 0,999 Поражение справа 0,083 2,36 0,84 3,03 0,4 7819 Стеноз <70% 0,037 3,15 2,31 4,29 –19,8 4406 0,083 Протяженность бляшки >18 мм 0,241 2,07 0,66 2,58 0,9 15023 0,999 Неоднородные бляшки УЗИ (2–3 по Gray-Weale) 0,417 1,35 0,19 1,53 18,5 6145 0,998 ASPECTS <8 0,128 7,44 0,64 86,8 15,4 3174 0,996 Наличие очага ишемии 0,256 1,59 0,35 1,88 4,0 16489 0,999 Множественные очаги 0,04 16,80 1,39 205,3 36,0 8354 0,997 Константа –3,3 0,58 <0,001 артерии <70% (p=0,037; ОШ=3,15; ДИ95%: 2,31-4,29) и наличие множественных очагов поражения по данным КТ/МРТ (p=0,04; ОШ=16,80; ДИ95%: 1,39-205,3) (табл. 2).

Выявлена слабая корреляция структуры бляшки при УЗИ перед операцией по Gray-Weale с результатами гистоморфологического исследования после операции ( р =0,015, коэффициент корреляции Спирмена = –0,259). По данным нашего исследования, как структура бляшки по данным УЗИ, так и гисто-морфологическая картина не влияли на исходы операций.

У пациентов с осложнениями выявлено более тяжелое поражение головного мозга по шкале ASPECTS до операции (р=0,045), однако размер очага поражения не являлся фактором риска, несмотря на то, что среди пациентов в 13% (11/88) был выявлен большой очаг (максимальный размер более 30 мм, объем более 4000 мм3). Тяжесть инсульта по шкалам NIHSS и mRS также не оказывала значимого влияния на исходы. Необходимо отметить, что среди пациентов в 48% (42/88) случаев наблюдали умеренный и тяжелый инсульты (mRS 3–5), а в 11% случаев (10/88) тяжесть по шкале NIHSS перед операцией составила более 15 баллов. После операции отмечено статистически значимое улучшение неврологического статуса у большинства исследуемых пациентов (рис. 1).

Значимых различий по интраоперационным параметрам (времени операции, применении внутрипросветного шунта, данным ЦО) не выявлено. Переменные со значимостью p <0,5 при однофакторном анализе были включены в модель множественной логистической регрессии. Многофакторный анализ не выявил значимых факторов риска 30-дневного инсульта и смерти после операции (табл. 2).

Обсуждение. Данные исследований последних лет говорят о возможности безопасного выполнения

Рис. 1. Сравнение неврологического статуса по шкалам NIHSS и mRS до и после операции

КЭАЭ в острый и ранний восстановительный периоды после инсульта, в том числе и тяжелого инвалидизи-рующего поражения [3, 5]. Несмотря на то, что за последние годы значительно изменились методы и повысилась эффективность медикаментозной терапии, даже при полноценном современном лечении риск повторного инсульта увеличивается с первых 72 ч и достигает 26% в первые 2 нед. [2, 6]. Независимыми факторами риска повторных инсультов в стационаре, по данным крупного исследования F. Yu с соавт. ( n =1021), оказались атеросклероз магистральных артерий, мочевая инфекция или легочные осложнения и высокий уровень глюкозы в крови [7]. Кроме того, к факторам риска относят сахарный диабет, артериальную гипертензию, мужской пол, возраст >75 лет, тяжесть поражения (стойкий неврологический дефицит, транзиторную ишемическую атаку, транзиторную ретинальную ишемию), критический стеноз сонной артерии (85-99%), отсутствие коллатералей по ангиографии, перемежающуюся хромоту [8].

Параллельно с улучшением консервативного лечения улучшались и результаты хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий. Повысился технический уровень операций, выросла частота применения статинов и двойной антиагрегантной терапии, стала более эффективной коррекция артериальной гипертензии в послеоперационный период. Развитие методов КТ и МРТ позволило проводить более тщательную оценку поражения головного мозга. Кроме того, централизация хирургии сонных артерий, а также отказ от КЭАЭ в пользу каротидного стентирования у пациентов высокого соматического риска улучшили результаты лечения. На риск осложнений после КЭАЭ влияют несколько факторов (возраст, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, пол, артериальная гипертензия, степень стеноза сонной артерии и клинические проявления). В крупном исследовании K. M. Bennett, J. E. Scarborough, C. K. Shortell независимыми факторами после КЭАЭ оказались ASA >3, возраст >80 лет, тяжелый неврологический дефицит, время операции >150 мин, инсулинзависимый сахарный диабет, нарушение свертываемости крови, анатомические особенности (протяженная бляшка, высокая бифуркация, и т. д.), применение β-блокаторов [9], однако остается неясным, какие из перечисленных факторов имеют наибольшее значение именно при ранних операциях. В последние годы появилось несколько ретроспективных исследований по оценке предикторов инсульта и осложнений после ранних КЭАЭ при симптомном стенозе сонной артерии: экстренная операция (0–48 ч), возраст >80 лет, высокий хирургический риск (возраст >80 лет, клинически значимое поражение сердца (застойная сердечная недостаточность, положительные стресс-пробы, показания к хирургии сердца), тяжелая легочная недостаточность, окклюзия контрлатеральной сонной артерии, паралич контрлатерального гортанного нерва, лучевая терапия или хирургическое вмешательство на шее в анамнезе, рестеноз после каротидной эндартерэктомии), дислипидемия, хроническая обструктивная болезнь легких, инсулинзависимый сахарный диабет, ASA >2, прием β-блокаторов, отсутствие приема аспирина и статинов, окклюзия контрлатеральной сонной артерии, стеноз ипсилатеральной артерии <70%, размер очага поражения головного мозга, mRS >2, NIHSS >10, время операции >150 мин, применение временного шунта, интракраниальная ангиопластика [10–14].

В настоящее время эффективность выполнения операции в острейший период инсульта (до 48 ч) не доказана. По данным P. De Rango с соавт., риск пе-риоперационного инсульта после КЭАЭ в сроки до 48 ч после всех острых нарушениях мозгового кровообращения составил 5,3% (95% ДИ, 2,8-8,4), в то же время после транзиторной ишемической атаки — 2,7% (95% ДИ, 0,5-6,9), а после инсульта — 8,0% (95% ДИ, 4,6-12,2) [15]. В большинстве исследований экстренные операции являлись фактором риска развития периоперационных осложнений. В нашем исследовании экстренная операция без осложнений в послеоперационный период была выполнена только в двух случаях.

Полагается, что польза от КЭАЭ у женщин несколько ниже из-за более высокого риска периоперационных осложнений. Метаанализ трех рандомизированных клинических исследований показал, что риск инсульта или смерти после ранних КЭАЭ через 120 дней после процедуры у женщин был выше, чем у мужчин (6,9 и 5,4 % соответственно), хотя при каротидном стентировании — не зависел от пола (8,5 и 9,0% соответственно) [16]. Однако P.M. Rothwell с соавт. при пересмотре результатов рандомизированных клинических исследований NASCET и ECST показали, что у женщин КЭАЭ имеет преимущество именно при ее выполнении в ранний период. Это преимущество быстро уменьшается в первые несколько недель, в то время как у мужчин польза наблюдается даже при отсроченной КЭАЭ [17]. Следовательно, остается дискутабельным вопрос о выборе тактики лечения в зависимости от пола. О возможной причине отличий в исходах КЭАЭ у мужчин и женщин были выдвинуты различные гипотезы, такие как гормональное и генетические различия в ответе на ишемическое повреждение, ВСА меньшего диаметра, меньшая протяженность и другой состав атеросклеротической бляшки (более стабильная), при всем том ни одна гипотеза не имеет убедительных и надежных доказательств. В нашей работе при однофакторном анализе женский пол оказался значимым предиктором осложнений.

В ряде исследований пожилой возраст оказался независимым фактором риска осложнений при ранних КЭАЭ [10, 12, 14]. Между тем результаты нашего исследования не выявили связи между пожилым возрастом и осложнениями после операции, при этом в исследование вошли всего четыре пациента (4,5%) старше 80 лет.

По данным Y. Huang и соавт., фактором риска осложнений ранних КЭАЭ является высокий хирургический риск, включающий возраст >80 лет, клинически значимое поражение сердца (застойную сердечную недостаточность, положительные стресс-пробы, показания к операции на сердце), тяжелую легочную недостаточность, окклюзию контрлатеральной сонной артерии, паралич контрлатерального гортанного нерва, лучевую терапию или хирургическое вмешательство на шее в анамнезе, рестеноз после КЭАЭ [14]. Высокий анестезиологический риск (ASA 3 и 4) сопряжен с повышением периоперационного риска, особенно при КЭАЭ в первые 3 нед. после инсульта [18]. В ряде работ в качестве фактора риска послеоперационных осложнений анализировали прием различных лекарственных препаратов. Выявлено увеличение риска у пациентов, не принимающих аспирин и статины [10, 14], однако при регрессионном анализе только прием β-блокаторов значимо увеличивал риск повторного инсульта после ранней КЭАЭ [10].

Рис. 2. Сравнение риска 30-дневной летальности/инсульта после ранней КЭАЭ (<15 дней) после инвалидизирующего инсульта (представлена медиана и квартили, полученные при анализе опубликованных исследований, включающих пациентов с большим инсультом) и риска повторного инсульта в период ожидания операции (14 дней) по данным метаанализа (1950–2015) P. Tsantilas с соавт. [2]

В нашем исследовании соматический статус, анестезиологический риск и сопутствующая патология, в том числе индекс коморбидности Charlson, и прием различных лекарственных препаратов не стали значимыми факторами риска.

Однако мы не нашли исследований и не обнаружили в нашей работе доказательств того, что структура бляшки является предиктором осложнений ранних КЭАЭ. Мы выявили слабую корреляцию данных гистоморфологического исследования с УЗИ перед операцией, что говорит о необходимости более тщательной оценки предоперационных данных и внедрения новых методов оценки нестабильности бляшки, таких как контрастная сонография, МР-ангиография в Black-blood режиме и т. д.

Интересно, что однофакторный анализ в нашем исследовании показал больший риск послеоперационных осложнений у пациентов со стенозом сонной артерии <70%. Такие же данные получили в своей работе A. Tanious с соавт. [12]. Объяснением этого может быть менее выраженное коллатеральное русло при малом стенозе и более выраженный реперфузионный синдром после операции, однако это требует дополнительных исследований.

В последнем метаанализе 43 исследований (96658 пациентов), опубликованном D. G. Kokkinidis в 2020 г., подтверждена роль окклюзии контрлатеральной сонной артерии в развитии инсульта после КЭАЭ, но не после каротидного стентирования [19]. Несмотря на то, что такие же данные выявлены и после ранних КЭАЭ [12], в нашем исследовании это не подтвердилось, вероятно, что связано с недостаточным объемом выборки.

Если наличие геморрагического пропитывания головного мозга является несомненным фактором ри- ска раннего вмешательства, то до сих пор остается неясным, влияет ли объем и локализация поражения на результаты хирургического лечения. Большинство исследователей склоняется к тезису о том, что КЭАЭ после острого инсульта является безопасной только при небольшом объеме инфаркта и легком неврологическом дефиците [8]. Несмотря на это, в исследования последних десяти лет все чаще стали включать пациентов с большим объемом поражения и тяжелым инвалидизирующим инсультом. В ряде работ неожиданно оказалось, что наличие ипсилатерального очагового поражения, за исключением геморрагического пропитывания, не предсказывает клинический результат, и риск операций при большом объеме ишемического очага может не отличаться [3, 5]. В противоположность этому, в исследовании R. Pini с соавт., проведенном на отобранной и однородной группе пациентов с тяжелым инсультом (mRS 3 или 4) и большим объемом поражения (более 4000 мм3), выявлено то, что ранняя операция (до 4 нед. после инсульта) сопряжена со значительно большей частотой инсульта и смерти по сравнению с пациентами, оперированными отсрочено [20]. Однако это исследование также имело ретроспективный и наблюдательный характер и небольшой объем выборки. На рис. 2 представлено сравнение риска повторного инсульта в период ожидания операции и риска инсульта/летальности после ранней КЭАЭ в случае большого инвалидизи-рующего инсульта. Таким образом, для корректной оценки роли объема и тяжести поражения головного мозга в развитии послеоперационных осложнений при ранних вмешательствах необходимы крупные проспективные исследования. В нашем анализе не выявлено значимого повышения риска осложнений при большом объеме поражения по данным КТ, несмотря на то, что среди пациентов в 13% случаев был выявлен очаг размером более 30 мм и объем более 4000 мм3. Тем не менее при однофакторном анализе нами установлено, что наличие множественных поражений по данным КТ и тяжелое поражение головного мозга по шкале ASPECTS до операции значимо повышало риск инсульта после операции. Шкала ASPECTS успешно применяется при оценке риска и пользы интракраниальной тромбэктомии в острой стадии инсульта. Некоторые исследователи попытались использовать эту шкалу в качестве предиктора инсульта и смерти после ранней КЭАЭ [4], но их результаты, как и наши, не показали значимой связи шкалы ASPECTS с частотой осложнений.

По мнению большинства исследователей, тяжесть неврологического дефицита — значимый фактор риска неудовлетворительных исходов ранних КЭАЭ [12]. В настоящей работе большая доля пациентов (48%) имели умеренный и тяжелый неврологические дефициты перед операцией (mRS 3–5, NIHSS 6–22). Несмотря на это, мы не смогли выявить значимого влияния тяжести поражения на риск возникновения послеоперационных осложнений. Выполнение ранней КЭАЭ имеет цель не только предотвратить повторный инсульт, но и восстановить перфузию головного мозга и улучшить неврологическое восстановление. Нами отмечено статистически значимое улучшение неврологического статуса, в том числе и при тяжелой степени инсульта.

Заключение. Уменьшение сроков выполнения операции после инсульта в настоящее время обусловлено не только высоким риском повторного инсульта, но и снижением риска операции. Это связано, в том числе, и с более тщательным отбором пациентов и анализом факторов риска послеоперационных осложнений. К сожалению, проведено только несколько ретроспективных исследований по выявлению факторов риска инсульта после раннего хирургического вмешательства при симптомном стенозе сонной артерии. В нашем исследовании значимыми факторами риска 30-дневного инсульта и смерти после операции при однофакторном анализе оказались женский пол, стеноз ипсилатеральной сонной артерии <70% и наличие множественных очагов поражения головного мозга, однако многофакторный регрессионный анализ не выявил значимых факторов риска. Для уточнения полученных результатов необходимы дальнейшие крупные исследования.

Ограничения. Основным ограничением данной работы является ретроспективный анализ полученных данных и небольшой размер выборки, что могло привести к ошибке II типа, однако важно отметить, что в настоящее научное изыскание включены пациенты с разной степенью тяжести инсульта и объемом поражения головного мозга, то есть та когорта пациентов, которая часто упускается из виду в подобных исследованиях.