Анализ факторов риска послеоперационных осложнений при оценке результатов оперативного лечения пациентов с перфоративной язвой

Ежегодная госпитализация пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой (ПГДЯ) в Российской Федерации составляет около 17 936 случаев, а госпитальная летальность при данном заболевании колеблется от 12,11 до 13,23 % [1]. Послеоперационная летальность от ПГДЯ составляет от 10,77 до 11,4 % [1,2]. Разработка антисек-реторных препаратов, включая Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы, вместе с осознанием того, что пептическая язва является инфекционным заболеванием, возбудитель которого - Helicobacter pylori - может быть устранён с помощью антибактериальных схем, означает, что в настоящее время существует высокая вероятность излечения язвенной болезни и предотвращения её рецидива [3, 4]. В результате произошло заметное снижение числа пациентов с неосложнёнными пептическими язвами, перенёсших плановую операцию, и в последние годы во всем мире заболеваемость язвенной болезнью снизилась. Однако число пациентов, поступивших для экстренной операции после перфорации язвы, не претерпело аналогичного снижения, и перфорация язвы остается серьёзной проблемой здравоохранения [5, 4]. Экстренная операция при перфоративной язве связана с высокой частотой послеоперационных осложнений (от 21 до 43 %) [1,6]. При этом у пожилых пациентов, а также с сопутствующим заболеванием, послеоперационная летальность достигает 40-50 %, что требует глубокого изучения результатов оперативного лечения ПГДЯ с учётом сопутствующего заболевания [7]. В настоящее время мало что известно о взаимосвязи между периоперационными факторами риска и послеоперационными осложнениями при перфоративной гастродуоденальной язве.

Цель: определить возможные ассоциации между послеоперационными осложнениями, сопутствующим заболеванием и периоперационными факторами риска при перфоративной гастродуоденальной язве.

Материалы и методы

Для оценки осложнений использовались следующие определения: несостоятельность шва, подтверждённая контрастной рентгенографией; скопление экссудата, определяемое как наличие перитонита, что привело к повышению температуры тела до 38 °C, и было подтверждено ультразвуковым исследованием или компьютерной томографией (КТ); паралитическая непроходимость кишечника, определяемая как послеоперационное отсутствие перистальтики кишечника, демонстрируемая расширением петли кишечника без уровня жидкости на обычной рентгенограмме; послеоперационное кровотечение, определяемое как состояние, требующее переливания крови и подтверждаемое ФГДС; инфекция области хирургического вмешательств, что привело к задержке снятия швов и заживлению раны; лёгочное осложнение, определяемое как наличие ателектаза, плеврального выпота, эмпиемы, пневмонии или пневмоторакса на обычной рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии; сердечно-сосудистые осложнения, определяемые как наличие послеоперационного симптома, результатов лабораторного анализа и электрокардиограммы, которые указывают на инфаркт миокарда, стенокардию или арит- мию; почечное осложнение, определяемое как симптомов или результатов лабораторного крови, которые указывают на острую почечную гию; печёночное осложнение, определяемое как симптомов или результатов лабораторного наличие анализа патоло-наличие анализа

крови, которые требуют медикаментозного лечения; урологическое осложнение, определяемое как наличие послеоперационной инфекции мочевыводящих путей или отсутствие самостоятельного мочеиспускания.

Основные сопутствующие заболевания пациентов были определены следующим образом:

• 1.    Артериальная гипертензия: пациенты, у которых врачами была диагностирована артериальная гипертензия, были разделены на две группы - пациенты с контролируемой артериальной гипертензией и пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией.

• 2.    Болезни сердца: пациенты, у которых кардиологом было диагностировано заболевание сердца, были разделены на две группы - пациенты с тяжёлыми заболеваниями сердца (например ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность) и пациенты с лёгкими заболеваниями сердца (например фибрилляция предсердий с нормальной частотой сердечных сокращений).

• 3.    Хроническое заболевание печени: пациенты, у которых врачами был диагностирован хронический вирусный гепатит на основании лабораторных тестов на вирусы гепатита А, В и С.

• 4.    Заболевание лёгких: пациенты, нуждающиеся в пе-риоперационном лечении на основании предыдущих тестов с нарушением функции лёгки, и пациенты с аномальными простыми рентгенограммами грудной клетки или компьютерной томографией.

• 6.    Сахарный диабет: пациенты с сахарным диабетом,

• 7.    Эндокринные заболевания: пациенты с установленным диагнозом заболевания щитовидной железы или надпочечников.

лечившиеся пероральными ствами или инсулином, были пациенты с контролируемым контролируемым диабетом.

гипогликемическими сред-разделены на две группы -диабетом и пациенты с не-

Статистическая обработка

Взаимосвязь между несколькими факторами и послеоперационными осложнениями была проанализирована с использованием критерия хи-квадрат. Значение Р < 0,05 считалось статистически значимым. Для одномерного и многомерного анализа использовалась бинарная и мультиномиальная логистическая регрессионная модель. Для статистического анализа были использованы SPSS версии 12.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

(Р = 0,36) и неврологические заболевания (Р = 0,81) -не были достоверно связаны. Кроме того, тяжесть соответствующего заболевания существенно не влияла на послеоперационную заболеваемость. Проведён многомерный анализ с факторами, которые были признаны статистически значимыми в одномерных анализах. Высокий балл ASA, наличие предоперационного шока, открытая операция и длительное время операции были статистически значимыми в многофакторном анализе (Р < 0,05). Однако артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания лёгких, возраст и пол не были значимыми факторами (Р > 0,05). Риск послеоперационной заболеваемости был увеличен высоким показателем ASA (отношение шансов (ОР) = 6,2; 95 % доверительный интервал (ДИ) = 1,75-21,17), наличием предоперационного шока (ОР = 5,0; 95 % ДИ = 1,44-17,43), открытой операцией (ОР = 2,8; 95 % ДИ = 1,01-7,98) и временем операции, превышающим 148 минут (ОР = 3,2; 95 % ДИ = 1,28-7,97).

Обсуждение

Экстренные операции при ПГДЯ связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности. Исследования, которые идентифицируют независимые прогностические факторы риска послеоперационной заболеваемости при перфоративной язве, оправданы.

Boey J. и соавт. сообщили, что предоперационный шок и длительная перфорация (> 24 часов) были важными факторами риска послеоперационной заболеваемости и смертности после перфоративной язвы [8]. В настоящем исследовании у 20 (14,1 %) пациентов был предоперационный шок, а у 74 (52,1 %) - длительная перфорация (> 24 часов). Пациенты с предоперационным шоком были связаны с большей послеоперационной заболеваемостью, чем пациенты со стабильным артериальным давлением (65,0 % против 31,7 %). Кроме того, многофакторный анализ показал, что предоперационный шок был независимым прогностическим фактором послеоперационной заболеваемости.

С другой стороны, перфорация не была значимым прогностическим фактором при однофакторном и многофакторном анализе (Р > 0,05). При однофакторном анализе лапароскопическое лечение было связано с меньшей послеоперационной заболеваемостью, чем открытое лечение (17,9 % против 42,7 %).

Известно, что время операции влияет на послеоперационные осложнения. Hwang J. и соавт. обнаружили, что время операции, превышающее три часа, было связано с более высоким уровнем заболеваемости, чем более короткое время [9]. В нашем исследовании среднее время операции составило 149,6 минуты. Когда пациенты были разделены на две группы на основе обозначенного среднего времени, мы обнаружили, что те, у которых время операции превышало 148 минут, значительно чаще страдали от послеоперационной заболеваемости, чем пациенты с более коротким временем операции (45,8 % против 28,9 %). Как однофакторный, так и многофакторный анализы также показали, что длительное время операции было независимым прогностическим фактором послеоперационной заболеваемости.

Мужской пол в значительной степени связан с ПГДЯ, поскольку на долю мужчин приходится 71,4-94,5 % случаев язвенной болезни [9, 10]. Sonnenberg А. и соавт. также обнаружил данный факт, но отметили, что доля пациентов женского пола увеличилась в последние годы [11]. В настоящем исследовании соотношение мужчин и женщин составило 3,1 к 1. Уровень осложнений был значительно выше у пациентов женского пола, чем у пациентов мужского пола, и было установлено, что женский пол является статистически значимым фактором риска послеоперационных осложнений (Р < 0,05) при однофакторном, но не многофакторном анализе.

Возраст был признан важным прогностическим фактором при перфоративной язве. В настоящем исследовании средний возраст пациентов составил - 46,5 года. Однофакторный анализ показал, что уровень послеоперационной заболеваемости у пациентов старше 60 лет (52,3 %) был значительно выше, чем у более молодых пациентов (23,4 %).

Около 11,9-40,9 % пациентов с язвенной болезнью имеют сопутствующие заболевания. В настоящем исследовании наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (27 %) и сахарный диабет (9,7 %) [9, 12]. У пациентов с сопутствующими заболеваниями послеоперационная заболеваемость была выше. Кроме того, однофакторный анализ показал, что гипертония, сахарный диабет и лёгочные заболевания были значительно связаны с более высоким уровнем послеоперационной заболеваемости. Средний возраст пациентов с артериальной гипертензией при этом составил 71,2 года. Напротив, средний возраст нормотензивных пациентов составил 40,9 года (Р = 0,008). Кроме того, по сравнению с нормотензивными пациентами, пациенты с артериальной гипертензией были достоверно связаны с сахарным диабетом (Р = 0,022) и заболеваниями сердца (Р = 0,016). Hirsch I.B. и соавт. отметили, что пациенты с сахарным диабетом, перенёсшие операцию, имеют повышенный риск послеоперационной заболеваемости [13].

Заключение

Высокий балл ASA, наличие предоперационного шока, открытая операция и длительное время операции (более 148 минут) являются факторами высокого риска заболеваемости. Напротив, отсутствует связь между послеоперационной заболеваемостью и сопутствующим заболеванием у пациентов с ПГДЯ. Для пациентов с высоким показателем ASA или предоперационным шоком следует приложить все усилия в целях сокращения времени операции. Кроме того, лапароскопическая технология восстановления может быть одной из стратегий снижения послеоперационных осложнений у пациентов с высоким показателем ASA, если жизненные показатели пациента нестабильны.