Анализ эффективности и безопасности терапии статинами полиморбидных пациентов крайне высокого сердечно-сосудистого риска

Приоритетной задачей здравоохранения является снижение смертности путём проведения первичной и вторичной профилактики.

В крупных рандомизированных исследованиях показана высокая эффективность ингибиторов гидрокси-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (статинов) в снижении как сердечно-сосудистой, так и общей смертности [2]. Однако успешность терапии напрямую зависит от приверженности пациента, рационального подбора доз и учёта сопутствующих заболеваний [10].

Результаты российской части исследования DYSIS продемонстрировали, что наименьший эффект терапия статинами имела у больных 3– 4-й категории сердечно-сосудистого риска [7]. В условиях текущей клинической практики основную роль в ведении полиморбидных пациентов играют врачи амбулаторного звена.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Анализ эффективности и безопасности терапии статинами у полиморбидных пациентов крайне высокого сердечно-сосудистого риска в условиях текущей клинической практики.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В одномоментном исследовании принял участие 131 амбулаторный пациент. Критерии включения: наличие информированного добровольного согласия пациента и установленный в соответствии с действующими рекомендациями очень высокий сердечно-сосудистый риск [2].

Анамнез собран с помощью специально разработанного опросника, проведены антропометрия и измерение артериального давления (АД). Значения лабораторных показателей получены из амбулаторных карт. Рассчитан индекс полиморбидности Чарлсон, на основании которого пациенты были разделены на группы умеренной (группа 1, ≤6 баллов) и высокой (группа 2, >6 баллов) полиморбидности [8].

Оценивалась частота назначения статинов, диапазон используемых доз: среднетерапевтических (20–40 мг симвастатина и аторвастатина, 10-20 мг розувастатина), максимальных (80 мг аторвастатина, 40 мг розувастатина) и минимальных (10 мг симвастатина и аторвастатина, 5 мг розувастатина) [2, 6].

Эффективность терапии оценивалась по достижению целевых показателей липидного обмена: снижение общего холестерина (ОХС) ниже 4,5 ммоль/л и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) ниже 1,5 ммоль/л либо на 50 % от исходного значения при его нахождении в интервале 1,5–3,5 ммоль/л [2].

Безопасность терапии оценивалась по частоте развития побочных эффектов и уровню аспарагиновой (АСТ) и аланиновой (АЛТ) трансаминаз.

Статистическая обработка проводилась в ПО Statistica 13.0. (лицензия JPZ904I805602A RCN25ACD-6). Представлены медианы и размах 25–75 %. Различие признака по независимым выборкам оценивалось с помощью критерия Манна-Уитни. Таблицы сопряжённости анализировались с помощью двустороннего точного φ-критерия Фишера и χ2 Пирсона. Ассоциации выявлялись R-критерием Спирмена.

Работа одобрена ЛЭК ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ на заседании № 5 от 15.05.2018.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В выборке из 131 респондента было 76 (58 %) женщин и 55 (42 %) мужчин. Медиана возраста обследованных составила 63 (57– 73) года, возраст женщин оказался выше [65 (57,5–75) лет], чем мужчин [61 (55–68) год], р = 0,044.

Медиана индекса Чарлсон составила 6 (5– 8) баллов. В группу умеренной полиморбидно-сти вошло 72 пациента с баллом 5 (4–6), высокой – 59 с баллом 9 (7–9), различие значимо (р < 0,001).

Частота выявления основных сердечно-сосу-дистых заболеваний приведена в таблице.

Частота выявления сердечно-сосудистых заболеваний

Заболевание	Число пациентов			P
	Всего (n = 1310	Группа 1 (n = 72)	Группа 2 (n = 59)
Артериальная гипертензия	118	63	55	0,382
Сахарный диабет 2-го типа	48	17	31	0,001*
Инфаркт миокарда	42	10	32	<0,001*
Ишемический инсульт	28	10	18	0,031*
Транзиторная ишемическая атака	18	5	13	0,020*
Нестабильная стенокардия	26	7	19	0,002*
Стенокардия напряжения	48	23	25	0,275
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей	16	6	10	0,179

*Различие между группами 1 и 2 значимо при p < 0,05 (φ-критерий).

Медиана индекса массы тела составила 28,7 (26,2–32,6), он ассоциирован с индексом Чарлсон (R = 0,21, p < 0,05). Ожирение диагностировано у 53 (40,5 %) пациентов, и чаще выявлялось в группе 2 (30 чел.), чем в группе 1 (23 чел.), р = 0,033.

Медиана систолического АД в группе 1 составила 140,0 (130,0–150,0) мм рт. ст., во второй – 137,5 (130,0–150,0), р = 0,479; диастолического АД в первой группе – 86,8 (80,0–90,0) мм рт. ст., во второй – 80,5 (75–90) мм рт. ст., различие значимо (р < 0,001). У пациентов высокой полиморбидности значимо чаще регистрировалась высокие уровни артериальной гипертензии (χ2 = 24,8, p < 0,001).

На момент обследования 87 (66,4 %) участников выборки получали статины, частота назначения была значимо выше в первой группе (54 чел.), чем во второй (33 чел.), р = 0,026, что отражает положительную тенденцию в назначении статинов пациентам крайне высокого риска в реальной клинической практике. В конце 1990-х гг. в исследовании EUROASPIRE, проводившемся в ряде стран Европы, статины получали только

32 % перенесших острый инфаркт миокарда [4], по данным регистра РЕКВАЗА за 2014 г. – 28,7 % больных с ишемической болезнью сердца [1].

В обсуждаемой выборке симвастатин получали 24 чел., аторвастатин – 50, розуваста-тин – 13. Именно для данных препаратов было показано максимальное снижение сердечнососудистой смертности и наиболее выраженный гиполипидемический эффект [5, 6]. Ни один пациент не принимал флувастатин, правастатин и ловастатин.

Минимальные дозы препаратов получали 17 обследованных, средние – 66, максимальные – 4, пациенты группы 2 получали значимо более высокие дозы (χ2 = 9,3, р = 0,010).

Целевой уровень ОХС достигнут у 8 (6,1 %) пациентов, ХС ЛПНП – ни у одного больного. Уровень ОХС в первой группе составил 6,0 (5,1–6,8) ммоль/л, во второй – 6,0 (5,0– 6,9) ммоль/л (р = 0,795), ХС ЛПНП – 3,5 (3,0– 3,9) ммоль/л в первой и 3,2 (3,0–3,6) ммоль/л во второй группе (р = 0,178), холестерин липопротеидов высокой плотности – 1,7 (1,3– 1,8) ммоль/л в первой и 1,3 (1,2–1,5) ммоль/л во второй группе (различие значимо, р = 0,024), триглицеридов – 1,5 (1,3–2,1) ммоль/л в первой и 1,5 (1,2–2,0) ммоль/л во второй группе (р = 0,364). Выявлена обратная ассоциация уровней ОХС и ХС ЛПНП с величиной используемой дозы статина (R = -0,37 и -0,38 соответственно, p < 0,05).

Из 106 чел., когда-либо принимавших статины, их приём был отменён у 19 (17,9 %) пациентов. Причиной отмены в 7 случаях стали побочные эффекты, в 5 – высокая стоимость терапии, в 7 – причину установить не удалось. Имелась тенденция более частой отмены препарата у пациентов группы 2 (р = 0,071).

Побочные эффекты зарегистрированы у 12 (11,3 %) принимавших статины, в 4 случаях возникла головная боль, в 4 – диспепсия, в 3 – повышение трансаминаз (однако в первичной документации не удалось найти данных о степени повышения показателей) и в 1 – аллергическая реакция. Не обнаружено различий в частоте развития нежелательных реакций у пациентов обеих групп (р = 0,118).

Повышение активности трансаминаз сыворотки крови является наиболее изученным обратимым и дозозависимым нежелательным явлением при применении статинов [9]. На момент обследования уровень АСТ у больных группы 1 составил 30 (23–40) ЕД/л, группы 2 – 26 (21– 32) ЕД/л (р = 0,009); АЛТ в группе 1 – 30 (25– 41) ЕД/л, в группе 2 – 24 (19–31) ЕД/л (p < 0,001). Показатели находились в пределах нормы в обеих группах.

Ранее мы не наблюдали повышения активности АЛТ и АСТ сыворотки до уровней, требующих отмены терапии, и у пациенток, получавших одновременно со статинами постменопаузальную гормональную терапию [3].

Таким образом, в условиях реальной клинической практики, несмотря на достаточно частое назначение и безопасность терапии статинами, целевые показатели уровней липидов сыворотки крови, а значит и стратегические цели профилактики сердечно-сосудистых заболеваний остаются недостигнутыми.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, для пациентов группы крайне высокого сердечно-сосудистого риска характерна полиморбидность, являющаяся неблагоприятным прогностическим фактором.

Больным с выраженной полиморбидно-стью статины назначались значимо реже, но в более высоких дозах.

Несмотря на достаточную частоту назначения статинов и использование средних терапевтических доз, целевые уровни липидных параметров не были достигнуты.

Наличие полиморбидности не ассоциировалось с возрастанием частоты побочных эффектов терапии статинами.