Анализ эффективности эксцентрической тренировки икроножной мышцы в лечении рецидивирующего плантарного фасциита

Introduction: Plantar fasciitis is a common disease that requires a comprehensive and individual approach to treatment. Despite the widespread prevalence of this condition, the opinion on the etiology and treatment of plantar fasciitis is still extremely controversial. Today, there are quite a large number of scientific and practical publications confirming that functional shortening of the gastrocnemius muscle is the cause of a number of diseases of the foot and ankle. One of these pathologies is plantar fasciitis (PF), which can often develop secondarily as a result of disorders of the biomechanics of the foot, including as a result of functional shortening of the gastrocnemius muscle. This article presents an analysis of the results of using eccentric training of the gastrocnemius muscle in the treatment of recurrent plantar fasciitis. Purpose: to analyze the clinical efficacy of eccentric training of the gastrocnemius muscle in the treatment of recurrent after conservative treatment plantar fasciitis. Materials and Methods: We prospectively reviewed the results of eccentric training of the gastrocnemius muscle in 102 patients (128 feet) with diagnosed plantar fasciitis recurring after at least one year of conservative treatment. Patients were divided into 2 groups depending on the results of the Silfverskiold test: group 1 - patients with a positive Silfverskiold test (77 patients; 97 feet), group 2 -patients with a negative Silfverskiold test (25 patients; 31 feet). The diagnosis of plantar fasciitis was confirmed instrumentally using MRI and ultrasound. The training period was 12 weeks. The average follow-up period was 20 months (6-24) from the end of training. At the control examination, the volume of dorsiflexion of the foot and subjective assessment of the patients' condition were assessed using the SF-36 and AOFAS scales. Pain syndrome was assessed using the VAS scale. Results: In both groups, statistically significant increase in the volume of dorsiflexion of the foot and improvement in the condition according to the results of the questionnaires for assessing the quality of life (SF-36), AOFAS and VAS scale were noted at the end of the training cycle and in the long-term period. However, in group 1 (patients with a positive Silfverskiold test), the positive dynamics were more statistically significant than in group 2 (patients with a negative Silfverskiold test).

In some patients (11 patients, 19 feet: 9 patients (15 feet) - in group 1; 3 patients (4 feet) - in group 2) at the end of the training course, a slight decrease in pain syndrome was noted, in connection with which these patients underwent surgical intervention: proximal release of the medial head of the gastrocnemius muscle was performed in 10 patients (18 feet). One patient (2 feet) with a significant limitation of dorsiflexion of the foot, which persisted after the end of the course of eccentric training of the gastrocnemius muscle, and a negative Silveskold test underwent lengthening of the gastrocnemius-soleus complex according to Strayer. Discussion: Plantar fasciitis in the majority of cases correlates with functional shortening of the gastrocnemius muscle. Today there is a wide choice of conservative methods for treating plantar fasciitis in orthopedic practice. Surgical intervention should be considered in case of ineffectiveness of conservative treatment. In patients with clinically and instrumentally confirmed diagnosis of plantar fasciitis, recurring after conservative treatment, in the absence of other causes of heel pain and with clinically confirmed presence of isolated functional shortening of the gastrocnemius muscle, eccentric training of the gastrocnemius muscle is highly effective and can be considered an additional stage of conservative treatment before making a decision on surgical intervention and a mandatory component of postoperative rehabilitation.

Conflict of interests: the authors declare no conflict of interest

Funding: the study had no sponsorship

давнего времени в качестве основной причины плантарного фасциита у большей когорты пациентов с данной патологией начали рассматривать функциональное укорочение икроножной мышцы и уменьшение объёма тыльной флексии стопы [4, 7, 8, 14, 15]. Клиническую оценку функционального укорочения икроножной мышцы возможно произвести клинически при помощи теста Сильвескольда (Silfverskiold). Данный тест обладает специфичностью в отношении определения наличия функционального укорочения икроножной мышцы [4]. Несмотря на то, что на сегодняшний день существует большой выбор нехирургических вариантов лечения плантарного фасциита, которые включают местную и системную терапию НПВС (нестероидными противовоспалительными средствами), ЛФК, направленную на растяжение икроножной мышцы и подошвенной фасции, ортопедические изделия, ортезирование, инъекции кортикостероидов, инъекции ботулотоксина, а также ударно-волновую терапию [1, 3, 11, 13, 22, 23], к сожалению, консервативная терапия плантарного фасциита в отдельных случаях не приводит к клинически значимому улучшению и/ или долгосрочной ремиссии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами были проспективно нерандомизированно проанализированы результаты применения эксцентрической тренировки икроножной мышцы у 102 пациентов (128 стоп). Гендерное распределение составило включало 48 мужчин и 54 женщины, средний возраст составил 52 (21 - 68) лет. Длительность симптоматики до включения пациентов в исследование варьировалась от 1 года до 7 лет (в среднем 2,5 года). Между группами не было статистически значимых различий (P≥0,05) между ИМТ, полом или возрастом. Кроме того, между группами не было статистически значимой (P≥0,05) разницы в средних значениях объёма тыльной флексии стопы до начала исследования. Длительность симптоматики до включения пациентов в исследование варьировалась от 1 года до 7 лет (в среднем 2,5 года).

Результаты фиксировали в таблице Microsoft Excel 2007. Количественные показатели представлены в виде среднего значения показателя и его стандартного отклонения (M±s). Статистическая обработка производилась в программе IBM SPSS STATISTICA 23.0.

Критерием отбора пациентов для исследования являлось наличие диагностированного плантарного фасциита, рецидивирующего при консервативном лечении, проводимого на протяжении, как минимум, 1 года. Диагноз плантарного фасциита первоначально устанавливался клинически на основании описанной пациентами типичной симптоматики и наличия локальной болезненности при пальпации в области проксимального прикрепления плантарной фасции к пяточному бугру. У всех пациентов диагноз плантарного фасциита был подтвержден инструментально с помощью МРТ или УЗИ.

Всем пациентам была выполнена стандартная рентгенография стопы и голеностопного сустава для исключения структурных или дегенеративных изменений.

Критериями невключения являлись другие причины пяточной боли: пациенты с гипестезией подошвенной части стопы, клиническими признаками нейропатии Бакстера или синдромом тарзального синуса, наличием деформаций стопы и голеностопного сустава (деформации заднего отдела стопы, гипермобильность суставов, тяжелые формы плоской или полой стопы), ипсилатеральными переломами нижних конечностей, перенесенной инфекцией или предшествующим хирургическим вмешательством на уровне стопы или голеностопного сустава, ревматоидным артритом и другими заболеваниями, требующими длительного приема анальгетиков.

Консервативное лечение до начала эксцентрических тренировок икроножной мышцы включало в себя местную и системную терапию НПВС, применение ортопедических изделий (стелек, обуви и т.д.), ЛФК, направленную на растяжение икроножной мышцы и подошвенной фасции, физиотерапию, ударно-волновую терапию и, в некоторых случаях, локальные инъекции кортикостероидов.

Перед началом тренировок была проведена оценка объёма тыльной флексии стопы и субъективного состояния пациентов при помощи опросников оценки качества жизни (SF-36), шкалы AOFAS и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Продолжительность тренировок составляла 12 недель. Период наблюдения составил в среднем 20 (6- 24) месяцев после окончания цикла тренировок.

Итоговые показатели включали результаты опросников оценки качества жизни (SF-36), шкалы AOFAS и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а также измерение объёма тыльной флексии стопы.

Также перед началом исследования была проведена клиническая оценка наличия у пациентов функционального укорочения икроножной мышцы при помощи теста Сильвескольда. Данный тест считается специфичным для определения наличия функционального укорочения икроножной мышцы.

Тест Сильвескольда проводился следующим образом: исследователь одной рукой удерживал подтаранный сустав в нейтральном положении, а другой осуществлял тыльное сгибание в голеностопном суставе. Тест считался положительным, если тыльная флексия стопы была ограничена (менее 13гр.) при разогнутом коленном суставе, но при сгибании в коленном суставе она увеличивалась на 15-10 град. от изначального показателя. В качестве ориентиров при измерении объёма движений в голеностопном суставе использовали наружный край стопы и контуры наружной лодыжки. (рис. 1).

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от результатов теста Сильвескольда: группа 1 - пациенты с положительным тестом Сильвескольда (77 пациентов; 97 стоп), группа 2 - пациенты с отрицательным тестом Сильвескольда (25 пациентов; 31 стопа) (табл. 1).

Рисунок 1. Тест Сильвескольда . При разогнутом коленном суставе (слева) отмечается ограничение тыльной флексии стопы. При сгибании в коленном суставе (справа) объём тыльной флексии стопы увеличивается.

Перед началом исследования все пациенты были проинструктированы о том, как выполнять упражнения на эксцен- трическую тренировку икроножной мышцы. Им были предоставлены практические инструкции и письменное руководство. Пациентам было рекомендовано выполнять эксцентрические упражнения 2 раза в день, 7 дней в неделю, в течение 12 недель. Контрольные осмотры проводились каждые 2 недели в течение 12 недель.

Трёхглавая мышца голени подвергалась эксцентрической нагрузке при выпрямленном колене для большей активации икроножной мышцы (рис. 2). В исходном вертикальном положении вес всего тела приходился на переднюю часть стопы, и голеностопный сустав находился в положении подошвенного сгибания. Затем осуществлялась эксцентрическая нагрузка на трёхглавую мышцу путем опускания пятки пациента под переднюю часть стопы. Затем путем концентрического сокращения трёхглавой мышцы осуществлялся возврат в исходное положение.

Таблица 1

Данные пациентов на момент включения в исследование

	Возраст	Пол (М:Ж)	ИМТ	Объём тыльной флексии стопы	Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)	SF-36 физ.       эмоц.		AOFAS
Группа 1 (Silfverskiold +)	54	36:41	26,3	12,8	5,75	49,72	51,23	47
Группа 2 (Silfverskiold -)	50	12:13	28,1	10,1	5,82	48,63	52,11	46

Рисунок 2. Пример выполнения упражнения. А - Исходное положение: голеностопный сустав находится в положении подошвенного сгибания. Б - Эксцентрическая нагрузка на трёхглавую мышцу путем опускания пятки пациента под переднюю часть стопы. В - Возврат в исходное положение путем концентрического сокращения трёхглавой мышцы

Каждое из двух упражнений включало в себя 15 повторений, выполненных в 3 подхода (3 х 15 повторений). Пациенты были предупреждены, что в течение первых 1-2 недель тренировок возможно появление болезненных ощущений в мышцах. Пациентам было рекомендовано продолжать выполнение упражнения, даже если они испытывали боль.

Однако, если боль становится невыносимой, выполнение упражнения было рекомендовано прекратить. Когда пациенты могли выполнять упражнение, не испытывая при этом никакой незначительной боли или дискомфорта, им было рекомендовано увеличение нагрузки за счет увеличения веса (например, при помощи отягощенного грузом рюкзака).

Таким образом, эксцентрическая нагрузка на икроножную мышцу постепенно увеличивалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходя из результатов субъективной оценки состояния пациентов при помощи опросников оценки качества жизни (SF36-), AOFAS и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в обеих группах было отмечено статистически значимое (P≤0,05) улучшение субъективного состояния (табл. 2). Однако, в группе 1 (пациенты с положительным тестом Сильвескольда) положительная динамика была более выражена, чем в группе 2 (пациенты с отрицательным тестом Сильвескольда).

Также в обеих группах было отмечено статистически значимое (P≤0,05) увеличение объёма тыльной флексии стопы по сравнению с исходными данными (табл. 2). В группе 1 (пациенты с положительным тестом Сильвескольда) положительная динамика в увеличении тыльной флексии стопы была более выражена, чем в группе 2 (пациенты с отрицательным тестом Сильвескольда).

У нескольких пациентов были отмечены короткие периоды незначительной боли в области ахиллова сухожилия, которые исчезали при продолжении тренировок. Поэтому по завершении 12-недельного периода тренировок всем пациентам было рекомендовано продолжать эксцентрическую тренировку икроножной мышцы 1-2 раза в неделю.

Однако, несмотря на довольно высокий процент удовлетворительных результатов, у части пациентов (11 пациентов, 19 стоп: 9 пациентов (15 стоп) - в группе ;1 3 пациента (4 стопы) - в группе 2) по завершении курса тренировок было отмечено незначительное снижение болевого синдрома, в связи с чем данным пациентам было выполнено оперативное вмешательство. 10 пациентам (18 стоп) был выполнен проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы. В раннем послеоперационном периоде пациентам было рекомендовано продолжить упражнения эксцентрическую тренировку икроножной мышцы. 1 пациенту (2 стопы) с выраженным ограничением тыльной флексии стопы, сохранившимся после окончания курса эксцентрических тренировок икроножной мышцы, и отрицательным тестом Сильвескольда было выполнено удлинение икроножнокамбаловидного комплекса по Strayer.

Таблица 2

Результаты после окончания курса тренировок

	Объём тыльной флексии стопы (p)	Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)	SF-36		AOFAS
			физический компонент	эмоциональный компонент
По окончании 12-недельного курса тренировок
Группа 1 (Silfverskiold +)	17,80	3,15	63,78	62,82	62,3
Группа 2 (Silfverskiold -)	12,02	4,87	57,96	59,16	58,2
Через 3 месяца
Группа 1 (Silfverskiold +)	18,20	2,62	65,2	60,85	63,1
Группа 2 (Silfverskiold -)	12,58	3,89	58,23	59,52	58,69
Через 6 месяцев
Группа 1 (Silfverskiold +)	18,75	2,12	67,15	63,32	65,7
Группа 2 (Silfverskiold -)	12,83	3,26	58,65	60,11	60,3
Через 12 месяцев
Группа 1 (Silfverskiold +)	19,2	1,72	67,82	64,23	65,12
Группа 2 (Silfverskiold -)	13,32	2,75	59,23	61,12	60,96

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то, что плантарный фасциит является довольно распространённым заболеванием, точная этиология состояния все еще остается предметом дискуссий. Общепринятыми факторами риска ПФ традиционно считают высокий индекс массы тела (ИМТ) и занятия, которые связаны с длительным переносом веса тела на одну ногу.

Однако, на сегодняшний день появляется всё больше научных публикаций, в которых авторы приводят аргументы в пользу того, что уменьшение амплитуды тыльной флексии стопы коррелирует с большим риском развития плантарного фасциита, чем ИМТ или тип активности, с соотношением 23,3 (95% ДИ от 4,3 до 124,4) для уменьшения амплитуды тыльной флексии стопы по сравнению с 5,6 (95% ДИ от 1,9 до 16,6) для ИМТ [16, 17]. Многими авторами неоднократно была описана связь между функциональным укорочением икроножной мышцы и плантарным фасциитом [5, 17- 19].

Согласно данным современных исследований, медиальная головка икроножной мышцы имеет более проксимальное прикрепление на бедренной кости и гораздо большую площадь поперечного сечения, чем латеральная головка [12]. Кроме того, в литературе представлены данные, что медиальная головка при МРТ-сканировании после физической нагрузки демонстрирует больше изменений, чем латеральная головка и, следовательно, может играть большую роль в формировании ограничения тыльной флексии стопы [20]. Aronow и соавт. продемонстрировали, что натяжение подошвенной фасции при изолированной нагрузке икроножной мышцы аналогично таковому при нагрузке всех частей трехглавой мышцы голени [3].

Как известно, подошвенная фасция является важной анатомической структурой для биомеханики стопы во время цикла походки. Согласно полученным в недавнем кадавер-исследовании данным, подошвенная фасция играет важную роль в передаче усилий ахиллова сухожилия на переднюю часть стопы в фазе опоры при ходьбе [6]. Хирургические процедуры, направленные на релиз подошвенной фасции, могут нарушить нормальную биомеханику стопы [6,7].

Согласно общепринятому подходу, когда отсутствует клинический эффект от консервативных методов лечения и рассматривается вариант хирургического вмешательства, выполняется локальное рассечение плантарной фасции [-22 23]. Некоторые хирурги сочетают это с релизом первой ветви латерального подошвенного нерва (нерва Бакстера) [21]. Несмотря на то, что в литературе сообщается о %90 успешных операций, существует риск разрыва плантарной фасции, повреждения подошвенных нервов, а также данная процедура сопряжена с высокой частотой раневых осложнений и болей в латеральном отделе стопы [21-20]. Послеоперационная реабилитация, как правило, длительная, и может пройти до 4 недель, прежде чем станет возможна полная нагрузка на оперированную конечность. В связи с этим весьма убедительными представляются данные исследования Davies с соавт., в котором описаны 47 случаев плантарного фасциита, пролеченных хирургически с использованием рассечения плантарной фасции [7]. Авторы отметили сравнительно небольшой процент удовлетворительных исходов - только %48 пациентов были удовлетворены полученным результатом [7].

На сегодняшний день рядом авторов описаны весьма положительные результаты после процедуры проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы (PMGR) у пациентов с рецидивирующим после консервативного лечения плантарным фасциитом. Так, Abbassian и соавт. в своём исследовании продемонстрировали удовлетворительные результаты трёхлетнего наблюдения у 17 пациентов (21 стопа) с рецидивирующим плантарным фасциитом, которым был выполнен проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы [1]. Вмешательство проводилось пациентам с положительным тестом Сильвескольда. У 81% исследуемых было отмечено выраженное снижение болевого синдрома. Осложнений после процедуры отмечено не было. У 1 пациента наблюдалось длительное наличие раневого отделяемого, самопроизвольно прекратившееся спустя 2 недели после операции. Слабости икроножной мышцы на прооперированной конечности ни у одного из пациентов не наблюдалось.

Похожие результаты были получены нашим коллективом авторов в ранее опубликованной исследовательской работе по анализу результатов применения проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы в лечении рецидивирующего после консервативного лечения плантарного фасциита [24]. Нами были проанализированы результаты применения проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы у 6 пациентов (8 стоп). Вмешательство проводилось у пациентов с положительным тестом Сильвескольда. Полученные нами результаты показали клинически значимое улучшение состояния согласно опросникам оценки качества жизни (SF-36, AOFAS, ВАШ). Осложнений после процедуры отмечено не было. Слабости икроножной мышцы на прооперированной конечности ни у одного из пациентов не наблюдалось.

Gamba с соавт. сравнили результаты открытого рассечения плантарной фасции и проксимального релиза икроножной мышцы в лечении рецидивирующего после консервативного лечения плантарного фасциита [10]. Период наблюдения составлял 1 год. Пациенты проспективно, независимо от результатов теста Сильвескольда, были распределены в 2 группы: группа 1 - пациенты, которым было выполнено открытое рассечение плантарной фасции; группа 2 - пациенты, которым был выполнен проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы. В ходе данного исследования в обеих группах были получены весьма удовлетворительные результаты в купировании болевого синдрома. Статистически значимых различий между двумя группами в отдаленном периоде наблюдения не было получено, однако в группе 2 (PMGR) было отмечено более раннее снижение болевого синдрома (в первые 8 недель), чем в группе 1 (открытый релиз плантарной фасции). Интересно, что у пациентов, которым был выполнен проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы, были получены положительные результаты независимо от результатов теста Сильвескольда. Авторы пришли к выводу, что функциональное укорочение икроножной мышцы в той или иной степени присутствует у всех пациентов с плантарным фасциитом, поэтому проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы может быть рассмотрен в качестве варианта выбора первичного оперативного лечения независимо от результата теста Сильвескольда [10]. Данную гипотезу подтверждают также и результаты нашего исследования, т.к. в результате эксентрической тренировки икроножной мышцы была отмечена положительная динамика в том числе и у пациентов с отрицательным тестом Сильвескольда.

Подводя итог, исходя из вышесказанного можно заключить, что наличие функционального укорочения икроножной мышцы зачастую коррелирует с высоким риском развития плантарного фасциита, и, соответственно, вмешательства, направленные на устранение функционального укорочения икроножной мышцы имеют весьма высокую эффективность в лечении данного заболевания. Полученное в ходе исследования статистически значимое различие в улучшении субъективного состояния пациентов и объема тыльной флексии стопы между двумя группами свидетельствует о том, что у пациентов с положительным тестом Сильвескольда (и, соответственно, с наличием функционального укорочения икроножной мышцы), эффективность курса эксцентрических тренировок икроножной мышцы была выше, чем у пациентов с отрицательным тестом. Таким образом, можно заключить, что эксцентрическая тренировка икроножной мышцы эффективна в лечении рецидивирующего плантарного фасциита и может быть рассмотрена как дополнительный этап консервативного лечения, прежде чем рассматривать вариант оперативного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно данным современных научно-практических публикаций, плантарный фасциит зачастую ассоциирован с изолированным функциональным укорочением икроножной мышцы. В соответствии с современными тенденциями, при неэффективности консервативной терапии при лечении плантарного фасциита, рассматривается хирургическое вмешательство. Эксцентрическая тренировка икроножной мышцы направлена на увеличение ее длины и функции, и как следствие, увеличение объёма экскурсии ахиллова сухожилия, и показывает высокую эффективность в комплексе методов лечения болевого синдрома, восстановлении биомеханики шага и ходьбы в целом, что в комплексе приводит к улучшению качества жизни у пациентов с плантарным фасциитом и позволяет качественно профилактировать рецидив симптоматики данной патологии в средне- и долгосрочной перспективе при условии неукоснительного соблюдения ортопедического режима. Таким образом, эксцентрическая тренировка икроножной мышцы может быть эффективным методом в консервативном лечении плантарного фасциита до принятия решения о хирургическом вмешательстве, а также является достаточно чётким маркёром для клинициста в определении показаний для хирургии и прогнозировании результатов хирургического лечения.