Анализ клинического случая первичного гиперпаратиреоза в сочетании с аденомой паращитовидной железы и узловым зобом

Cite as: Styazhkina S.N., Ledneva A.V., Byvaltseva V.P., Michurina M.A. Analysis of a clinical case of primary hyperparathyroidism in combination with parathyroid adenoma and nodular goiter. Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;1(49):53-57. CLIN.5

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это эндокринное заболевание, для которого характернa избыточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхненормальном или повышенном уровне кальция крови [1]. Для ПГПТ характерна разнообразная клиническая картина, которая может привести к развитию полиорганной недостаточности. Первичный гиперпаратиреоз без адекватного лечения может привести к снижению качества жизни, переходу на инвалидность, а также к повышению риска преждевременной смерти. Среди патологии эндокринной системы первичный гиперпаратиреоз занимает третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. Аденома паращитовидной железы составляет до 85 % случаев первичного гиперпаратиреоза. До 15 % случаев приходится на гиперплазию околощитовидной железы и лишь 1–5 % – рак паращитовидной железы. В 90–95 % случаев ПГПТ является спорадическим, около 5 % случаев ПГПТ составляют наследственные формы [2]. Наследственная форма первичного гиперпаратиреоза может проявляться как изолированно, так и в сочетании с другими за-боелваниями, что затрудняет постановку диагноза. Особенностью наследственной формы ПГПТ является множественное поражение околощитовидной железы. Чаще всего ПГПТ развивается у лиц в возрасте старше 50 лет, при этом заболеваемость повышается до 2 % и более. На момент установления диагноза средний возраст пациентов составляет 54–59 лет. Женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины, при этом наибольшая разница отмечается среди пациентов старше 50 лет, тогда как для молодых людей она практически отсутствует.

Клинический случай

Пациентка Н.М., 63 года, поступила в 1 РКБ в плановом порядке 14.09.2020 с жалобами на периодические боли в нижних конечностях – в суставах, мышцах, костях, периодически – парестезии в нижних конечностях. Болей в области шеи, тремора, изменений голоса нет. Болеет около года. Обследовалась у эндокринолога, выявлена гиперкальциемия. При дальнейшем обследовании выявлена аденома паращитовидной железы слева. Рекомендовано оперативное лечение. Госпитализирована в плановом порядке. Перенесенные заболевания: простудные, бронхиальная астма неаллергическая средней степени тяжести (ремиссия), диффузно-узловой зоб 1-й степени, артериальная гипертония 2-й стадии, 2-й степени, риск 3, атеросклероз аорты, ХСН 1, ФК 2, киста левой почки (оперирована в 2017 г.). Состояние пациентки удовлетворительное. Находится в ясном сознании. Положение активное. Повышенное питание. Кожные покровы, склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Пульс 70 в минуту, АД 120/80. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Объемные образования в животе не пальпируются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Локальный статус: передняя поверхность шеи визуально не изменена. При пальпации в области левой доли железы определяется узел до 1,5 см в диаметре, округлый, эластической консистенции, безболезненный, смешанный, с окружающими тканями не связанный. В правой доле узлы четко не пальпируются. Шейные лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы без особенностей. Общий анализ крови: без особенностей. Биохимический анализ крови: кальций – 3,17 ммоль/л, концентрация паратгормона – 167 пг/мл. УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез (от 08.09.20): признаки ДУЗ, конгломеративный узел перешейка. Аденома паращитовидной железы слева. Дуплексное сканирование сосудов щитовидной железы: без нарушения гемодинамики.

Клинический диагноз: другие уточненные нарушения паращитовидной железы. Аденома паращитовидной железы слева. Первичный гиперпаратиреоз. Диффузноузловой зоб 1 ст. по ВОЗ.

Рекомендована гемитиреоидэктомия слева с перешейком, удаление паращитовидной железы слева.

Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. После разреза кожи на передней поверхности шеи пересечена гипогиоидная группа мышц. Далее выделена щитовидная железа и проведена её ревизия. В левой доле с перешейком были обнаружены множественные плотные узлы диаметром 0,5–1 см в диаметре, эластической консистенции. После осмотра принято решение удалить левую долю щитовидной железы с перешейком, перед этим выполнена субфасциальная перевязка сосудов. Позади левой щитовидной железы ближе к верхнему полюсу обнаружено объемное плотное образование 0,5x0,7 см - аденома паращитовидной железы слева, также была удалена после перевязки сосудов. В ложе левой доли щитовидной железы установлен резиновый дренажный выпускник. Рану послойно ушили, наложили спиртовую асептическую повязку. Удаленная ткань щитовидной железы и паращитовидной железы были отправлены на гистологическое исследование. По результатам гистологического исследования в щитовидной железе был обнаружен диффузно-узловой коллоидный зоб с кальцинатами (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическое исследование препарата удалённой щитовидной железы. Гематоксилин-эозин. Увел. х 120

Заключение

Психоэмоциональные нарушения: когнитивные расстройства различной степени, психоэмоциональная неустойчивость, депрессивные состояния, повышенная утомляемость.

В данном случае у пациентки старшей возрастной группы с сопутствующей ко-морбидной патологией имеется сочетание заболеваний аденомы паращитовидной железы и первичного гиперпаратиреоза, а также диффузного токсического зоба.

После успешно проведенной операции (гемитиреоидэктомии слева с перешейком, удаления паращитовидной железы слева)

содержание паратгормона снизилось со 167 до 69,70 пг/мл, а кальция – с 3,17 до 2,66 ммоль/л.

Состояние пациентки после операции значительно улучшилось, болевой синдром уменьшился, симптоматика заболевания практически исчезла (прекратились боли в суставах, мышцах, костях, органах желудочно-кишечного тракта, исчезла тошнота.

Данный клинический случай примечателен тем, что клиническая картина проявления данной патологии довольно схожа с клинической картиной различных неврологических нарушений, сосудистой патологии, патологией опорно-двигательного аппарата. Случай сложен в дифференцировке и может быть не распознан под маской других болезней. Также уникально сочетание первичного гиперпаратиреоза с аденомой паращитовидной железы и диффузным узловым зобом.

Данная патология входит в тройку лидеров заболеваний эндокринной системы, и вопросы диагностики и лечения остаются актуальными в настоящее время.