Анализ коморбидной патологии у пациентов с хронической левожелудочковой недостаточностью

doi:

ORIGINAL ARTICLE doi:

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины и здравоохранения. Медицинская и социальная значимость проблемы определяется высокой распространенностью ХСН в российской популяции, ее неблагоприятным вкладом в демографические процессы. Как известно, ХСН остается одной из наиболее частых причин сокращения продолжительности жизни взрослого населения РФ, ухудшения качества жизни пациентов, показаний к повторной госпитализации, временной и стойкой утраты трудоспособности. По статистическим данным, в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН составляет 6 %, а при клинически выраженной ХСН достигает 12 %. Понятие ХСН включает поражение различных отделов сердца, прежде всего, левого желудочка, который обеспечивает сердечный выброс и кровоснабжение жизненно важных органов. В связи с этим хроническая левожелудочковая недостаточность сердечная недостаточность (ХЛСН) является наиболее значимой с клинических позиций [1–3].

В соответствие с современными представлениями о патогенезе ХСН левожелудочковая недостаточность может быть обусловлена систолической либо диастолической дисфункцией.

Систолическая дисфункция свидетельствует о нарушении насосной функции левого желудочка, тогда как диастолическая дисфункция является следствием нарушенного заполнения левого желудочка в диастолу. В связи с этим ХСН подразделяется на ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ), с умеренно сниженной либо промежуточной фракцией выброса (ХСНпФВ) и со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ). Самой распространенной причиной развития ХЛСН остается ИБС, частота которой достигает ²/ 3 у пациентов с ХСН [4, 5]. Следует отметить, что ишемическая кардиомиопатия, даже в отсутствие коронарной болезни сердца, по данным инструментальных исследований, может привести к манифестации ХЛСН, а также к разнообразным клинически значимым нарушениям ритма, включая фибрилляцию предсердий (ФП). В генезе диастолической дисфункции и, следовательно, ХСНсФВ, важную роль играет артериальная гипертензия (АГ), которая ведет к ремоделированию левого желудочка (ЛЖ), нарушению заполнения левого желудочка в диастолу и снижению сердечного выброса.

Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями в манифестации и прогрессировании ХСН важную роль играет некардиоваскулярная патология, прежде всего, метаболические нарушения: ожирение, сахарный диабет 2-го типа (СД 2), дисфункция щитовидной железы, заболевания респираторной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма), метаболический синдром [6, 7].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить частоту некардиоваскулярной ко-морбидной патологии и ее спектра у пациентов с хронической левожелудочковой недостаточностью c анализом зависимости формы и тяжести ХЛСН от наличия коморбидности и мульти-морбидности.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В наблюдательное ретроспективное исследование включено 1 223 пациента, в возрасте от 32 до 90 лет с верифицированным диагнозом левожелудочковой ХСН и возможными сопутствующими некардиоваскулярными заболеваниями: ХОБЛ, БА, ХБП, СД 2, ожирением и МС, проходивших стационарное лечение в условиях терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Клиническая больница скорой меди- цинской помощи» г. Волгограда с 2015 по 2024 г. Всем пациентам было проведено стандартное обследование для верификации ХСН и ее типа, уточнения генеза ХСН, наличия сопутствующей сердечно-сосудистой и некардиоваскулярной патологии. Диагноз ХЛСН был подтвержден на основании типичных клинических признаков, теста 6-минутной ходьбы, лабораторных маркеров (NT-pro-BNP), данных ЭХО-КГ (признаки систолической либо диастолической дисфункции) [8, 9]. Пациенты были разделены на две основные группы в зависимости от наличия либо отсутствия сопутствующих заболеваний терапевтического профиля: с комобидностью (1 сопутствующее заболевание), мультиморбидностью (с 2 или более сопутствующими заболеваниями) и без коморбидности.

В связи с нормальным распределением количественных данных для анализа результатов применяли методы параметрической статистики с определением коэффициента достоверности Стьюдента. В сравниваемых группах анализировали тип и тяжесть ХЛСН по количеству пациентов с наличием изучаемых параметров с использованием критерия согласия Пирсона – хи-квадрат (χ²). Наряду с этим применяли корреляционный анализ для оценки силы связи между тяжестью ХСН (по показателям ФК, ФВ) и возрастом пациентов, а также количеством сопутствующих некардиоваскулярных заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно действующим критериям, представленным в клинических рекомендациях по хронической сердечной недостаточности РКО 2022, диагноз хронической левожелудочковой сердечной недостаточности был верифицирован у всех 1 223 человек, из которых 1 088 (88,96 %) пациентов имели коморбидность, а 135 пациентов (11,04 %) составили группу без коморбидно-сти. В общей группе пациентов с ХСН у 431 пациента (39,8 %) диагностирована ХСН с сохраненной ФВ, у 282 пациентов (25,3 %) – с промежуточной ФВ и у 389 пациентов (34,9 %) – со сниженной ФВ. Хроническая ИБС была самой частой причиной развития ХСН в наблюдаемой группе (у 452 пациентов – 40,6 %), в этой группе оказались пациенты с инструментально подтвержденным коронарным атеросклерозом, стенокардией напряжения II–IV функционального класса, постинфарктным кардиосклерозом. У 145 пациентов (13 %) в отсутствие документированного стеноза коронарных артерий был верифицирован диагноз ишемической кардиомиопатии с нарушением ритма сердца (фибрилляция и трепетание предсердий, частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии, нарушения проводимости). Второй по частоте причиной развития ХЛСН была АГ, кото- рая регистрировалась у 380 пациентов (34,1 %) при исключении хронической ишемической болезни сердца. В этой группе преобладала диастолическая ХСН: у 225 (59,2 %) пациентов имело место сохраненная ФВ, у 103 (27,1 %) – промежуточная ФВ.

При анализе частоты обнаружения сопутствующей патологии у больных с ХЛСН были получены следующие данные (рис. 1).

Рис. 1. Распределение патологии в выборке

Из наблюдаемых 1 008 коморбидных пациентов 884 человека (87,70 % от коморбидных и 72,28 % от общего числа больных с ХЛСН) имели некардиоваскулярную коморбидную патологию (ожирение, метаболический синдром, СД 2, ХОБЛ, бронхиальная астма, хроническая болезнь почек). Как видно из рисунка, число ко-морбидных пациентов было достоверно выше, чем в группе без коморбидности (χ² = 637,56, p < 0,001). При этом обнаружено достоверное преобладание некардиоваскулярной коморбид-ности над кардиоваскулярной в анализируемой группе (χ² = 819,30, p < 0,001). Следует отме- тить, что сочетание двух и более некардиоваскулярных заболеваний (некардиоваскулярная мультиморбидность) наблюдалась у большей части больных (834 человек, 68,19 %), достоверно чаще, чем одно коморбидное заболевание (143 человек, 11,69 %) (χ² = 488,72, p < 0,001) и отсутствие коморбидности (135 человек, 11,03 %) (χ² = 504,23, p < 0,001).

Что касается структуры некардиоваскулярной патологии (табл. 1, рис. 2), то обращает на себя внимание существенное преобладание МС, ожирения и ХБП над респираторной патологией и СД 2.

Таблица 1

Количество пациентов с ассоциированной патологией в группе коморбидных больных с ХЛСН

Ассоциированая патология	Количество пациентов
Метаболический синдром/ожирение	630
СД 2-го типа	135
ХОБЛ	115
БА	63
ХБП	458

■ Количество пациентов

Рис. 2. Частота и спектр ассоциированной патологии в группе коморбидных пациентов с ХЛСН

При анализе зависимости наличия комор-бидной патологии от возраста пациентов оказалось, что в группе пациентов без коморбидности средний возраст составил (48,85 ± 2,19) года, тогда как в общей группе коморбидных пациентов он составил (53,91 ± 1,93) года, а в группе муль-тиморбидных пациентов – (82,57 ± 2,61) года, разница между указанными группами была ста- тистически достоверной (t1 = 4,34, p1 < 0,05; t2 = 25,18, p2 < 0,001; t3 = 25,8, p3 < 0,001). Кроме того, нами было определено распределение ассоциированной патологии в исследуемой выборке относительно возраста, после чего был вычислен средний возраст пациента с выбранной патологией по способу определения статистической медианы (табл. 2).

Таблица 2

Возраст (лет)	Без некардиоваскулярной коморбидной патологии (чел.)	С некардиоваскулярной коморбидной патологией (чел.)	С некардиоваскулярной мультиморбидной патологией (чел.)	Всего (чел.)
30–40	12	31	6	49
40–50	26	52	48	126
50–60	17	60	121	198
60–70	10	32	190	232
70–80	0	18	235	253
80–90	0	8	223	230
Всего	65 (6 %)	201 (19 %)	822 (75 %)	1 088

Распределение пациентов в зависимости от возраста и наличия сопутствующих некардиоваскулярных заболеваний

Согласно данной таблице наиболее часто ХЛСН без некардиоваскулярной коморбидной патологии выявлялась у людей в возрастной группе 40–50 лет, с наличием некардиоваскулярной коморбидной патологии в группе 50– 60 лет, а с мультиморбидной некардиоваскулярной патологией в группе 70–90 лет.

Нами была изучена ассоциация нарушения сократительной способности левого желудочка с наличием сопутствующих заболеваний (рис. 3). Как следует из полученных данных, у пациентов без коморбидности преобладала диастолическая дисфункция, тогда как у комор-бидных пациентов – систолическая дисфункция

(разница была статистически достоверной – χ² 1 = 128,15, p < 0,001; χ² 2 = 110,28, p < 0,001). Особенно значимыми оказались различия между группами мультиморбидных пациентов и без коморбидности (χ² = 102,38, p < 0,001). Кроме этого, установлено, что средние значения ФВ были достоверно ниже в группе мультиморбид-ности (33,46 ± 1,08) по сравнению с группами коморбидности (41,28 ± 1,24) и без коморбид-ности (49,68 ± 2,08) – t 1 = 2,97, t 2 =5,34. Особый интерес представлял анализ зависимости тяжести ХЛСН по функциональному классу от наличия коморбидности и мультиморбидности, результаты которого представлены в табл. 3, 4.

■ СНсФВ ■ СНпФВ ■ СНнФВ

Рис. 3. Распределение пациентов с ХЛСН в зависимости от фракции выброса (сохраненная, промежуточная, низкая) и наличия коморбидности

Распределение пациентов с ХЛСН в зависимости от функционального класса и наличия коморбидной патологии

Таблица 3

Пациенты	ФК I, кол-во (%)	ФК II, кол-во (%)	ФК III, кол-во (%)	ФК IV, кол-во (%)
Без коморбидности	83 (61)	50 (37)	2 (1)	0 (0)
С коморбидностью	19 (13)	62 (43)	54 (37)	8 (5)
С мультиморбидностью	76 (9)	278 (33)	323 (38,7)	157 (18,8)

χ² 1 – ФК I группы без коморбидности / с коморбидностью – 69,45, p < 0,05;

χ² 2 – ФК I группы без коморбидности / с мультиморбидностью – 79,73, p < 0,05;

χ² 3 – ФК III группы без коморбидности / с коморбидностью – 53,10, p < 0,05;

χ² 4 – ФК III группы без коморбидности / с мультиморбидностью – 311,30, p < 0,05;

χ² 5 – ФК IV группы без коморбидности / с коморбидностью – 7,92, p < 0,05;

χ² 6 – ФК IV группы без коморбидности / с мультиморбидностью – 80,27, p < 0,05.

Таблица 4

Распределение пациентов с ХЛСН в зависимости от фракции выброса (сохраненная, промежуточная, низкая) и наличия коморбидной патологии

Пациенты	СНсФВ, кол-во (%)	СНпФВ, кол-во (%)	СНнФВ, кол-во (%)
Без коморбидности	74 (54)	48 (35)	13 (9)
С коморбидностью	68 (47)	37 (25)	38 (26)
С мультиморбидностью	256 (30,7)	115 (13,8)	463 (55,5)

χ² 1 – СНнФВ без коморбидности / с коморбидностью – 12,44, p < 0,05;

χ² 2 – СНнФВ без коморбидности / с мультиморбидностью – 491,72, p < 0,001;

χ² 3 – с мультиморбидностью СНсФВ / СНпФВ – 3,48, p < 0,05;

χ² 4 – с мультиморбидностью СНсФВ / СНнФВ – 81,86, p < 0,001.

Как следует из таблицы, у пациентов без коморбидности значительно чаще регистрировались более низкий функциональный класс, преимущественно ФК I, ФК II. У пациентов с ко-морбидностью регистрировались более высокие ФК (II–III) даже при сохраненной фракции выброса, тогда как у пациентов с мультимор-бидностью наряду с высоким ФК (III–IV) в 2 раза чаще имела место сниженная фракция выброса

(табл. 4). Для оценки достоверности различий в распределении пациентов в зависимости от ФК и наличия коморбидности/мультиморбидности мы применили критерий Пирсона хи-квадрат, который показал, что между указанными группами есть статистически значимые различия по количеству пациентов с разными ФК и наличию коморбидности. Взаимосвязь между ФК ХСН и наличием коморбидности или мультиморбидности оказалась достоверной по параметрам ФК I, ФК III и ФК IV: в группе без коморбидности ФК I регистрировался существенно чаще, чем в группах коморбидных и мультиморбидных больных (χ² = 69,45, χ² = 79,73), тогда как ФК III и ФК IV достоверно преобладал у коморбидных (χ² = 53,10, χ² = 7,92) и мультиморбидных пациентов (χ² = 311,30, χ² = 80,27 соответственно).

При оценке сопряженности снижения фракции выброса с наличием коморбидности и муль-тиморбидности с применением критерия согласия Пирсона были получены аналогичные результаты (табл. 4). В группе без коморбидности сниженная ФВ обнаружена лишь у 9 % пациентов. В группах коморбидных и особенно муль-тиморбидных пациентов число лиц с систолической дисфункцией было достоверно больше, чем в группе без коморбидности (χ² = 12,44 χ² = 491,72 соответственно). Наряду с этим в группе пациентов с мультиморбидностью получено достоверное преобладание числа пациентов с промежуточной и низкой ФВ над числом пациентов с сохраненной ФВ (χ² = 3,48, p < 0,05, χ² = 81,86 p < 0,001 соответственно). Представленный анализ достоверности различий по критерию χ² убедительно доказал, что между указанными группами есть статистически значимые различия по количеству пациентов с нарушенной ФВ. Следовательно, различия в распределении пациентов по категориям фракции выброса и наличию коморбидности и особенно муль-тиморбидности являются достоверными. Таким образом, наличие некардиоваскулярной муль-тиморбидной патологии ассоциировано с более высоким функциональным классом ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка.

Связь между систолической дисфункцией и наличием некардиоваскулярной ассоциированной патологии была изучена нами и на основании оценки парной корреляции между численными показателями ФВ и числом сопутствующих заболеваний с определением коэффициента корреляции Спирмена. В общей группе коморбидных пациентов с ХЛСН коэффициент корреляции Спирмена составил 0,87, p = 0,01. Это значение указывает на сильную отрицательную корреляцию между фракцией выброса и наличием ко-морбидности.

На основании этих результатов можно сделать вывод, что существует очень сильная и статистически значимая зависимость между снижением фракцией выброса и наличием ко- морбидности по результатам корреляционного анализа.

Актуальность изучения вклада коморбидной патологии в развитие и прогрессирование ХСН в настоящее время не вызывает сомнений. Важность этого аспекта неоднократно подчеркивалась ведущими специалистами в области терапии и кардиологии в связи с увеличением численности пожилого населения и неуклонно растущим числом коморбидных пациентов. Результаты проведенного нами исследования подтверждают тот факт, что подавляющее большинство пациентов (89 %), получающих стационарное лечение в отделениях терапевтического профиля, имеют коморбидность, причем, некардиоваскулярная коморбидность обнаружена у 72 % больных. Более того, наличие двух и более заболеваний внутренних органов и/или эндокринной системы у пациентов с ХСН подтверждено в 68 % случаев. Приведенные данные еще раз говорят о безусловной трудности ведения пациентов с ХСН с учетом влияния сопутствующих заболеваний на стратегию лечения.

Еще один важный аспект ассоциации ХСН и некардиоваскулярной коморбидности – это возраст пациентов. Полученные нами данные демонстрируют четкую связь между частотой регистрации коморбидной патологии и возрастом пациентов, что вполне объяснимо с клинических позиций. Следует подчеркнуть, что среди некардиоваскулярных ассоциированных состояний в анализируемой нами выборке преобладали нарушения обмена в виде ожирения и метаболического синдрома. При этом достаточно часто регистрировалась ХБП, генез которой не всегда удается идентифицировать. Тем не менее наличие ХБП, безусловно, отягощает течение ХСН и существенно повышает риск неблагоприятных исходов.

Влияние некардиоваскулярной коморбид-ности на тяжесть левожелудочковой ХСН было оценено на основании связи между наличием и числом ассоциированных болезней и показателями ФК и ФВ. Полученные результаты убедительно демонстрируют прямую зависимость тяжести ХЛСН от коморбидности и особенно – от мультиморбидности. С практических позиций доказательство достоверной ассоциации левожелудочковой недостаточности с коморбидно-стью говорит о необходимости повысить качество лечения и профилактики некардиоваскулярной патологии у лиц с ХСН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    Подавляющее большинство пациентов с ХЛСН (88,96 %) имело коморбидную патологию внутренних органов или эндокринной системы, при этом у 72,28 % диагностирована некардиоваскулярная коморбидность. Сочетание двух и более некардиоваскулярных заболеваний имело место у 68,12 % пациентов.

• 2.    Некардиоваскулярная коморбидность и мультиморбидность у пациентов с хронической левожелудочковой недостаточностью достоверно чаще регистрируются у лиц пожилого возраста. Наиболее представительной оказалась возрастная группа коморбидных пациентов с ХЛСН – 60–75 лет.

• 3.    В структуре некардиоваскулярной ко-морбидности у пациентов с ХЛСН лидирующие

• 4.    У пациентов с ХЛСН наличие комор-бидной и мультиморбидной некардиоваскулярной патологии ассоциировано с более высоким функциональным классом и более низкой фракцией выброса, что подтверждается статистическим анализом с определением критерия согласия.

• 5.    Нарушение систолической функции левого желудочка коррелирует с наличием и числом ассоциированных некардиоваскулярных заболеваний, что подтверждает вклад коморбидности в патогенез ХЛСН.

позиции занимают ожирение, метаболический синдром и хроническая болезнь почек, частота регистрации СД 2 типа и ХОБЛ была сопоставимой, тогда как бронхиальная астма регистрировалась значительно реже, чем ХОБЛ.