Анализ малоинвазивных и традиционного методов ушивания перфоративных язв пилоробульбарной зоны

Современный уровень знаний этиологии, патогенеза язвенной болезни, значительное количество новых селективных фармакологических средств влияющих на звенья патогенеза, позволяют добиться, со значительной вероятностью, полного излечения[1;6]. Препаратом первого ряда для лечения язвы является омепразол, с помощью которого рубцевание язвы достигается в 95% случаев и быстро устраняются симптомы заболевания [5;7]. Однако несмотря на это, у 10-15% больных выявляются осложнения в виде перфорации, угрожающие жизни [8;9]. По данным литературы консервативное лечение перфораций язвы впервые описано, как метод Taylor (1946) [10], в нашей стране среди хирургов широкого понимания не получило [6;11]. Впервые об успешном консервативном лечении перфоративных язв в России, было сообщено А.С. Ермолов и соавт. [4], и В.П. Сажин [5] на съезде эндоскопических хирургов (2015г.). Отмечено значительное увеличение числа больных молодого и старческого возраста, перфораций «зеркальных» и хронических язв с большими размерами и грубыми морфологическими изменениями [13;14;15]. Перфоративная гастродуоденальная язва является одним из наиболее опасных и тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного лечения [8;9;12]. Правильно и адекватно определенная изначально тактика и метод лечения, является несомненным залогом успешного исхода [9;16]. Наиболее часто (до 75%), язвенная перфорация локализуется на передней поверхности пилоробульбарной зоны. Летальность колеблется от 1,5% до 40% [17;18;19], а если больные госпитализируются после 24 часов с момента перфорации, умирает до 50% пациентов [9;20;21]. Все это зависит от возраста больных, коморбидности заболевания, сроков госпитализации, оперативного доступа и метода ушивания перфорации [22;23;24]. До 75% больных, как правило поступают в вечернее и ночное время, [9;6;25]. После установленного диагноза, перед хирургом возникает ряд вопросов связанных со сроками развития язвы, имеющихся осложнений в двенадцатиперстной кишке, брюшной полости, степени выраженности эндотоксикоза и СПОН. Хирург должен четко определиться с объемом оперативного пособия, после которого больной останется жив [4;5;8;9;11;18;19;26]. В настоящее время существует множество методов хирургической коррекции от строго радикальных до паллиативных, а нужно выбрать тот, который нужен конкретному больному [5;9;21;22]. Широкое внедрение в ургентную хирургию малоинвазивных эндоскопических технологий , позволило использовать лапароскопию при ушивании перфоративных язв пилоробульбарной зоны, улучшить послеоперационную реабилитацию больных и снизить продолжительность лечения [9;21;22;24]. Анализ литературы показывает, что отмечается недостаточное количество публикаций анализирующих способы ушивания перфоративных пилоробульбарных язв. На основании проведенного ислеедовани мы решили определить показания, преимущества и недостатки миниинва-зивных и традиционных технологий при лечении больных с перфоративной язвой пилоробульбарной зоны.

Материал и методы

Проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 340 больных, находившися на лечении в нашей клинике с 2012 по 2016 г.г. по поводу перфорации пилоробульбарной зоны. Возраст пациентов колебался от 24 до 90 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Мужчин – 217 (63,8%), преимущественно среднего и пожилого возраста, женщин – 123 (36,2%), в основном среднего и пожилого возраста. При проведении анализа больные разделены на 4 группы(по ВОЗ). Молодого возраста – 56(16,5%) больных, среднего возраста 109 (32%), пожилого возраста – 126 (37,1%) больных и старческого – 49 (14,4%) больных. По тяжести состояния 37 (10,9%) больных, изначально были госпитализированы в отделение реанимации. Коморбидные изменеия были выявлены в основном у больных пожилого и старческого возраста, что представляло большие сложности при выборе тактики лечения и объема оперативного пособия, представлены в таблице 2. Заболевания сердечнососудистой системы отмечены у 93,6%, больных, органов дыхания у 47,4% пациентов, хроническая венозная недостаточность у 31,4% и сахарный диабет у 23,4%.

Сопутствующие заболевания в анализируемой группе больных

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол (возраст)	Мужчины		Женщины		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Молодой (18-44)	39	18	17	13,8	56	16,5
Средний (45-59)	74	34,1	35	28,5	109	32,0
Пожилой (60-74)	88	40,5	38	30,9	126	37.1
Старческий (75-90)	16	7,4	33	26,8	49	14,4
Всего	217	63,8	123	36,2	340	100

Таблица 2

Пол (возраст)	Возраст
	18-44		45-59		60-74		75-90
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Сердечно-сосудистая система	0	0	9	8,3	107	84,9	49	100
Дыхательная система	0	0	15	13,7	34	27	49	100
Сахарный диабет	1	1,8	2	1,8	7	5,5	34	69,4
Хронический панкреатит	2	3,6	17	15,6	21	16,6	21	42,9
Хронический пиелонефрит	0	0	5	4,6	7	5,5	18	36,7
Состояние после операции желчных путях.	2	3,6	3	2,8	11	8,7	17	34,7
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей	0	0	6	5,5	18	14,3	37	75,5
Всего	5		48		205		225

При лечении больных учитывали диаметр перфорации и величину инфильтративного вала. Предпочтение отдавали миниинвазивным технологиям, наиболее часто видеолапа-роскопическому лечению . Показанием к лапароскопическому ушиванию перфорации считали : перфорация в диаметре от 0 до 10 мм, инфильтративный вал от 0 до 10 мм, при отсутствии распространенного перитонита, без сопутствующих осложнений (стеноз, кровотечение, пенетрация), при госпитализации больного до12 час с момента развития осложнения. При всех других состояниях выполняли конвер- сию. Диагностическая лапароскопия выполнена 301 (88,5%) больному, в 264 (77,6%) переведена в лечебную. Из-за распространенности процесса пришлось перейти на конверсию у 37 (10,9%) больных. ФГДС перед лапароскопическим ушиванием выполнялось во всех случаях. После 24 часов с момента перфорации госпитализировано 76 (22,4%) больных, преимущественно старческого возраста с коморбидным статусом. Для определения тяжести состояния больных использовали международную бальную систему по APACHE-11, результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Шкала тяжести состояния и прогноза летальности по APACHE – II (n=340)

Баллы Число больных Возможная летальность,% Абс. % 5-9 108 31,8 4,0 10-14 97 28,5 6,0 15-19 86 25,3 20 20-24 25 7,4 25 25-29 12 3,5 45 30-34 7 2,1 65 35 и более 5 1,5 85 вертой, госпитализированные при поступлении в отделение реанимации, имели плохой прогноз выздоровления. Операционно анестезиологический риск определяли по системе ASA. Результаты представлены в таблице 4, из которой следует, что у больных третьей и особенно четвертой групп имелся высокий риск оперативного лечения.

При перфоративной язве пилородуоденальной зоны ушивание выполняли отдельными однорядными и 2-х рядными швами. При конверсии предпочтение отдавали лапаротомии из минидоступа. Операцию по Оппелю-Поликарпову использовали после конверсии и в осложненных случаях.

Для сравнительного анализа эффективности ушивания перфоративных язв пилоробульбарной зоны с использованием миниинвазивных и традиционных методов было проведено ретроспективное изучение развившихся осложнений, изменений в зоне ушитой перфорации через 1-5 лет. Ряд больных госпитализировались по их желанию. Часть больных отвечали на вопросы по телефону. Использовали опросник с такими вопросами как:

• 1.    комфортность жизни в послеоперационном периоде

• 2.    болевой синдром,

• 3.    тошнота, изжога, рвота,

• 4.    изменение в весе тела.

Статистический анализ проводили с помощью таблиц, использовали t-критерий Стьюдента.

Из представленных в таблице 3 данных следует, что значительное число больных третьей групы и все больные чет-

Таблица 4

Операционно – анестезиологический риск по ASA

Класс	Характеристика больных	Летальность, связанная с анестезией, абс.	%
I	Практически здоровые пациенты	0	0
II	Больные с незначительной системной патологией без нарушения функция	56	16,5
III	Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением	109	32,1
IV	Больные с тяжелой патологией, угрожающей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующие постоянного приема лекарственных средств	115	33,8
V	Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к смертельному исходу в течение 24 ч без оперативного вмешательства	60	17,6
	Всего	340	100

Результаты

Всего видеолапароскопия была выполнена 301 (88,5%) больному. В первой группе 52 (92,8%) больным, во второй группе 90 (82,6%) , в третьей 115 (91,3) больным, в четвертой группе 7 (14,3%). Язвенный дефект располагался на передней стенке пилорического отдела желудка, ближе к малой кривизне у 147 (43,2%) больных, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки у 112(32,9%) больных , у 5 (1,5%) больных в позадилуковичной области.

Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы в пилоробульбарной зоне выполнено 264 (77,6%) пациентам. Всем больным заводился назо-еюнальный зонд, для снижения внутрикишечного давления, раннего лаважа электролитными растворами и при необходимости в последующем кормления. Размер дефекта колебался от 2 до 7 мм. В 5 (1,9%) случаях, при сомнении в герметичности, повторно выполнено ФГДС с введением до 1,5 л воздуха. Герметичность подтверждена, дополнительного ушивания не потребовалось. В брюшной полости, во всех случаях, имелся серозно-фибринозный отграниченный перитонит, выполнена санация и дренирование. Летальных исходов в этой группе не было. Осложнения отмечены у 2 (0,8%) больных, выявлена несостоятельность в зоне ушитой перфорации. Выполнена лапаротомия, повторное ушивание с назогастральной и интестинальной интубацией. Осложнений не было. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Причиной несостоятельности явились технические погрешности (период освоения данной операции в клинике). При опросе этих больных через пять лет, отмечено удовлетворительное течение послеоперационного периода. При ЭГДС признаков стенозирования в зоне ушитой перфорации нет. Признаков язвообразования нет. Имеется гипертрофированный рубец.

После 24 часов с момента заболевания было госпитализировано 76 (22,4%) пациентов с перитонитом, гиповолемией и полиорганными изменениями обусловленными возрастом, коморбидностью и поздним поступлением. После соответ-ствуюшей инфузионной подготовки в условиях отделения реанимации, больные оперированы. Лапароскопия выполнена в 37 (48,7%) случаях, но из-за распространенности процесса пришлось перейти на конверсию. Открытые операции выполнены в первой группе 4 (7,1%) больным, во второй группе 19 (17,4%), в третьей 11 (8,7%), в четвертой 42 (85,7%) больным. Всего выполнено 76 (22,4%) открытых операций. При осмотре перфорация локализовалась в пилорическом отделе у 57 (75%) больных, в луковице 12 перстной кишки у 19 (25,0%) больных. Размеры язвы колебались от 5 до 15 мм, с каллезными краями и инфильтративным валом от 5 до 10мм.

Операция из мини-доступа выполнена после конверсии у 35 (10,3%) больных. В 28 (80,0%) случаях язва локализовалась в пилорическом отделе желудка, что позволило иссечь края язвенного инфильтрата без тезнических сложностей и выполнить пилоропластику без ваготомии. В 7 (20%) случа- ях язва локализовалась в луковице 12 перстной кишки, была острой, иссечения краев дефекта не требовалось, перфоративное отверстие более 10 мм, а инфильтративный вал до 5 мм. Ниша ушита 2-х рядным атравматическим швом. Перитонит серозно-фибринозный отграниченный. Выполнена санация и дренирование из мини-доступа.У всех больных после операций из мини-доступа, выполнялось заведение на-зоэнтерального зонда на 40-60 см в тощую кишку. Летальных исходов в этой подгруппе не было. Осложнения , в виде нагноений в послеоперационной ране, имелись у 3(8,6%) больных. Причиной нагноений явились инфицирование во время операции и нарушение кровообращения в кожном крае раны за счет перерастяжения.

Наиболее тяжелой была группа больных старческого возраста, которым выполнена традиционная лапаротомия в 41(12,1%) случае. В этой группе больных кроме коморбидных осложнений имелся распространенный перитонит, с выраженной инфильтрацией в пилородуоденальной зоне и пене-трацией в печеночно-дуоденальную связку и\или в поджелудочную железу. Ушивание перфорации с оментопластикой по Оппелю-Поликарпову выполнено 34 (82,9%) больным. В 7 (17,1%) случаях по жизненным показаниям, в связи с отрывом двенадцати перстной кишки в зоне язвы, выполнена резекция желудка. В этой подгруппе также выполнена назогастральная и интестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости, по поводу распространенного фибринозного перитонита.

Таблица 5

Оперативные вмешательства выполненные в группах

Вид операции	Лапароскопическое ушивание		Минидоступ		Традиционная лапаротомия		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Группа	0	0	9	8,3	107	84,9	49	100
I группа	0	0	15	13,7	34	27	49	100
II группа	1	1,8	2	1,8	7	5,5	34	69,4
III группа	2	3,6	17	15,6	21	16,6	21	42,9
IV группа	0	0	5	4,6	7	5,5	18	36,7
Всего	2	3,6	3	2,8	11	8,7	17	34,7

В послеоперационном периоде, лечение проводилось в отделении реанимации согласно принятому в клинике алгоритму. Несостоятельность в зоне ушитой культи двенадцатиперстной кишки(ДПК) отмечена у 2 (4,9%) больных, в зоне ушитой перфорации у 1 (2,4%) пациента. Всем больным выполнялись программные санации, поскольку учитывая тяжесть исходной операционной ситуации, несостоятельность прогнозировалась. Острая дыхательная недостаточность на фоне ХНЗЛ и сердечная недостаточность, в виде мерцательной аритмии и экстрасистолии имелась у 4 (9,8%)

больных. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии отмечена у 2 (4,9%) пациентов. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 3 (7,3%) больных, у 1 (2,4%) имелось расхождение швов апоневроза(эвентрация). Умерло в этой подгруппе после открытых операций 4 (9,8%%) больных. Виды выполненных миниинвазивных и традиционных оперативных вмешательств представлены в таблице 5.

Таким образом, в анализируемой группе больных(340 пациентов) после использования миниинвазивных и традиционных способов лечения получены следующие результаты, которые представлены в таблице 6.

Таблица 6

Виды операций и осложнения

Осложнения	Вид операции
	Лапароскопическое ушивание		Мини–доступ лапаротомия		Традиционная лапрото-мия
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Несостоятельность швов ушитой перфорации	2	0,7	0	0	1	2,4
Несостоятельность швов культи ДПК	0	0	0	0	2	4,9
Сердечно – сосудистые	0	0	0	0	4	9,8
Бронхо – легочные (ТЭЛА)	0	0	0	0	2	4,9
Инфицирование раны	0	0	3	8,6	3	7,3
Расхождение швов апоневроза (эвен-трация)	0	0	0	0	1	2,4
Умерло всего	0	0	0	0	4	9,8

При анализе осложнений отмечено , что несостоятельность швов ушитой перфорации имелась после видеолапа-роскопического пособия - у 2 (0,7%) больных в период освоения лапароскопической методики ушивания перфораций. Летальных исходов не было. Больные после лапаротомиии выписаны в удовлетворительном состоянии. На основании полученных результатов, необходимо отметить, что видеола-проскопическое вмешательство только кажется несложным пособием. Во время лапароскопии выполняется диагностический поиск, который может быть переведен в лечебное пособие. В этой связи, особенно на дежурстве в ночное время, эту операцию должен выполнять опытный хирург , владеющий лапароскопическим швом, умеющий за короткий период времени адекватно оценить имеющуся ситуацию и быть способным отказаться от лапароскопического пособия если имеется высокий риск осложнений и перейти на конверсию.

На первом съезде хирургов ЦАО в Рязани, (2017), многие докладчики предлагали во время лапароскопического ушивания перфораций язв, с целью укорочения времени операции , отказаться от санации и дренирования брюшной полости, ссылаясь на бактерицидный характер желудочного содержимого. Мы, имея многолетний опыт лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости, не поддерживаем этого мнения.

После открытой операции из мини-доступа отмечено нагноение послеоперационной раны, в 3 (8,6%) случаях, летальных исходов не было .Основная причина нагноений – нарушение антисептики и микроциркуляции кровообращения в кожном крае раны за счет перерастяжения-период освоения методики операций из мини-доступа. Операция из мини-доступа может быть альтернативой лапароскопическому способу ушивания перфораций. Если больному по анестезиологическим показаниям можно выполнить лапароскопию, а размер перфорации превышает 10 мм, локализация ниши неудобна для лапароскопического пособия, имеется распространенный перитонит, можно выполнить санацию и дренирование брюшной полости. Произвести лапаротомию из мини-доступа и ушить перфорацию.

После традиционной лапаротомии имелись осложнения в виде несостоятельности швов ушитой перфорации у 1 (2,4%)больного, швов культи ДПК у 2 (4,9%)больных, а также сердечно-сосудистые у 4 (9,8%), бронхо-легочные у 2 (4,9%), инфицирование послеоперационной раны у 3 (7,3%) с эвентрацией в 1 (2,4%) случае. Умерло после традиционной лапаротомии 4 (9,8%) больных.

Считаем необходимым напомнить, что лечение язвенной болезни не заканчивается оперативным пособием. Не зависимо от способа операции как в предоперационном периоде, так и после, больной должен получать лечение по противоязвенному алгоритму с включением хиругических особенностей, только тогда можно добиться адекватной ремиссии болезни.

Анализ полученных результатов представлен в таблице 7, из которой следует, что преимущества видеолапроскопиче-ского метода несомненны по всем параметрам: Комфортность жизни отмечена у всех больных. Ранний послеоперационный период независимо от объема выполненного пособия протекает легче. Осложнения отмечены у 2 (0,7%) пациентов, имелась несостоятельность в зоне ушитой перфорации, повторно оперированы , выписаны без осложнений. Реабилитация протекала легче и по срокам короче. Работа ЖКТ восстанавливалась на 3-5 суток раньше, чем после открытых операций. Диспепсических и моторно-эвакуатор-ных нарушений не было. Недостатки: У больных пожилого и старческого возраста с коморбидностью, не всегда можно выполнить лапароскопию из-за высокого риска анестезиологического пособия.

Операция из мини-доступа выполнена в 1-й 2-й группах больным не отягощенным коморбидностью. Осложнения имелись у 3 (8,6%), умерших не было. Болевой синдром в послеоперационном периоде беспокоил в течение 3-5суток. Нетрудоспособность была снижена в течение 2-х месяцев и более. При контрольной ФГДС признаки стеноза и деформации в зоне операции выявлены у 2 (5,7%). Увеличение массы тела отмечено у 30% через 5-6 месяцев после операции.

Традиционная лапаротомия выполнена по жизненным показаниям наиболее тяжелой группе больных, у которой коморбидность отмечена в 100%, случаев. При поступлении 10,9% больных были госпитализированы в отделение реанимации по тяжести состояния. По всем параметрам (АPACE-11, ASA ) в дооперационном периоде прогнозировался высокий риск осложнений и летальности. Осложнения отмечены у 31,7% больных. Умерло 4(9,8%) больных.

Анализ полученных результатов

Таблица 7

Вид операции	Видеолапаро-сокопия	Открытые операции
Параметры (через 1-5 лет)		Мини-доступ	Традиционная лапаротомия
Осложнения	2(0,7%)	3(8,6%)	13(31,7%)
Стеноз в зоне ушивания	(-)	(-)-(+)	(-) – (+)
Деформация в зоне ушивания	(-)	(-)-(+)	(+) –(-)
Боль	(-)	(-)-(+)	(+)-(-)
Тошнота	(-)	(-) -(+)	(+)-(-)
Рвота	(-)	(-)	(+)-(-)
Увеличение массы тела	(+)	(+)-(-)	(-)-(+)
Снижение массы тела	(-)	(-)	(-)-(+)
Комфортность жизни	(+)	(+)	(+)-(-)

(+)- было; (-) не было, впереди стоящий зак , указывает на превалирование симптома (+) или (-).

Выводы

• 1.    Видеолапароскопическое ушивание неосложненных перфоративных пилоробульбарных язв размерами ниши до 10 мм и инфильтративного вала до 10 мм, без перитонита является приоритетным.

• 2.    Открытая лапаротомия с использованием мини-доступа, является операцией выбора у больных с перфорацией язвы пилоробульбарной зоны, не требующей резекции желудка и отсутствии распространенного перитонита.

• 3.    Открытая лапаротомия из традиционного доступа может быть выполнена во всех случаях, когда невозможно использовать миниинвазивные вмешательства.