Анализ маркеров воспаления и маркеров апоптоза тромбоцитов при проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19

Антикоагулянтная терапия (АКТ) имеет широкий диапазон применения в клинической практике, который захватывает практически любой раздел медицины [1]. Кроме лечебной цели, она также выполняет задачу профилактики венозных тромботических осложнений

(ВТЭО) при различных факторах риска в травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии и т.д. [2].

Но иногда в организме возникают совсем нестандартные явления, связанные с развитием тромбоза, которые могут быть вызваны выраженным воспалительным процессом [3]. Тогда механизм тромбообразования может

Агапов А.Б., Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д. и др.

АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И МАРКЕРОВ АПОПТОЗА ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

быть заключен в единую систему гипервоспалительного ответа, который возник при атаке других видов живой природы на организм человека [4].

Пандемия COVID-19 преподнесла научному сообществу возможность изучения новых представлений о развитии тромбозов и эффективности применения известных вариантов АКТ у больных коронавирусной инфекцией [5]. Исследование COVID-19 ассоциированного тромбоза должно проводиться не только с помощью стандартных тестов коагуляции и воспаления, но также затрагивать патофизиологические механизмы данного заболевания [6].

Особый интерес среди лабораторных маркёров представляют показатели, которые встречаются одновременно при воспалении и гиперкоагуляции. К ним относятся белок-хемоаттрактант моноцитов-1 (MCP-1) и индуцируемый интерфероном гамма-белок-10 (IP-10), которые являются воспалительными цитокинами, связанные с тромбозом [7]. Высокий уровень цитокина MCP-1 был обнаружен в плазме крови пациентов с венозным тромбозом, а высокая концентрация IP-10 наблюдалась при эндотелиальной дисфункции, а это в свою очередь является предиктором тромбообразования [8]. Z. Varga и соавт. подтвердили в своём исследовании наличие прямой вирусной инвазии вируса SARS-CoV-2 в эндотелиальные клетки, что приводит к диффузному воспалению эндотелия и апоптозу клеток [9]. Данный механизм приводит к повреждению тромбогенной базальной мембраны, что обуславливает активацию тромбоцитов и факторов свертывания.

При апоптозе возрастает концентрация кальрети-кулина и фосфатидилсерина, которые связаны кальций зависимым образом [10]. Фосфатидилсерин представляет собой белок, который может экспонироваться на поверхности тромбоцитов и при их активации, происходит выработка тромбина, способствующего свертыванию [11]. Кальретикулин является кальций связывающий белком, функциями которого являются шаперонная функция и регуляция кальциевого гемостаза [12]. Кальретикулин способен связывать витамин К–зависимые факторы свертывания крови и ингибировать тромбоз, что было продемонстрировано в экспериментальной работе Kuwabara K. и соавторов на собачьей модели острой окклюзии коронарной артерии [13].

На основе способности IP-10, MCP-1, взаимодействовать как с тромботическим, так и с воспалительным каскадами, а также возможности фосфатидилсерина и кальретикулина принимать участие в апоптозе клеток крови и активации тромбоцитов, в нашем исследовании мы провели анализ данных показателей при использовании различных антикоагулянтных препаратов у пациентов с COVID-19.

Цель исследования : провести анализ маркеров воспаления MCP1, IP 10 и маркеров апоптоза тромбоцитов фосфатидилсерина и кальретикулина при проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19.

Материал и методы

Проведено проспективное наблюдательное клиническое исследование, включившее 370 пациентов, среди которых 235 женщин и 135 мужчин в возрасте от 54 до 71 года с подтвержденным COVID-19. Клиническая часть исследования выполнена на базе ковидных госпиталей ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница».

Больные разделены на 3 группы в зависимости от назначенного антикоагулянта: 1 группа — назначен низкомолекулярный гепарин (НМГ) — 190 человек; 2 группа — назначен нефракционированный гепарин (НФГ) — 123 человека; 3 группа — пациенты, постоянно принимавшие прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) амбулаторно по поводу сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (фибрилляция предсердий) — 57 человек.

Критерии включения:

– пациенты старше 18 лет с подтвержденной коронавирусной инфекцией;

– письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии не включения в исследование:

• –    возраст менее 18 лет;

• –    беременные женщины;

• –    крайне тяжелые, агонирующие пациенты;

• –    невозможность назначения АКТ.

У всех больных оценивали клинико-анамнестические данные (пол, возраст, степень тяжести COVID 19), проводили ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей и лабораторные показатели при поступлении и при выписке из стационара.

Среди общих лабораторных анализов оценивались С-реактивный белок (СРБ), ферритин и прокальцитонин (ПКТ), уровень активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового времени (ПВ), фибриногена и Д-димера. Лабораторные исследования специфических маркеров воспаления и апоптоза выполнялись в Центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ. Содержание MCP-1, IP-10, фосфатидилсерина и кальретикулина измеряли в сыворотке крови, которую получали центрифугированием 5 мл образца цельной крови и хранили при -80 °С до дальнейшего использования.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26. Для анализа качественных показателей применялись критерии Хи-квадрат Пирсона и Фишера. Оценка распределения количественных показателей проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка (р>0,05).

Агапов А.Б., Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д. и др.

АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И МАРКЕРОВ АПОПТОЗА ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Проведение исследования одобрено решением локального этического комитета в ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, протокол №3 от 11 октября 2021 г., и зарегистрировано на платформе ClinicalTrials.gov (идентификатор NCT05143567).

Результаты

Анализ возрастных категорий показал, что группы были сопоставимы по возрасту, объему вирусного поражения легких и степени тяжести COVID 19, но по гендерному признаку женщин было больше, чем мужчин (Табл. 1).

Сопутствующая патология в исследуемых группах представлена на рисунке 1, из которого следует что наибольшая частота заболеваний приходится на гипертоническую болезнь, ожирение и сахарный диабет.

Пациентов с ожирением, которые принимали ПОАК было мало (16% случаев), и в основном это были больные с ожирением 1 степени. В то же время при фибрилляции предсердий наблюдается обратная тенденция: данные пациенты (67% случаев) продолжали принимать ПОАК по поводу сопутствующей кардиологической патологии. Также обращает внимание, что у пациентов, получавших НМГ и НФГ (1 и 2 группы) были больные с ХЗВ (1 группа — 8,0% случаев, 2 группа — 16,0% случаев, р = 0,03), которые являются факторами риска ВТЭО.

При проведении АКТ у особо тяжелых пациентов, на фоне коронавирусной инфекции, наблюдалось ухудше- ние состояния и данных больных переводили в отделение реанимации (Рис. 2). В реанимации пациентов переводили сначала на неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ), а при еще большем ухудшении состояния на ИВЛ. Перевод больного на ИВЛ сопровождался неблагоприятным прогнозом (100% летальность), и высокая частота смертности наблюдалась у пациентов получавших НФГ.

Табл. 1. Клинико-анамнестическая характеристика сравниваемых групп (Ме(Q₁–Q₃))

Показатель	Группа НМГ (n = 190)	Группа НФГ (n = 123)	Группа ПОАК (n = 57)	р
Возраст	63 (56-70)	61 (50,5-68)	63 (52,5-71)	0,213
Пол n (%) - мужской	85 (4,7)	35 (28,2)	15 (26,8)	0,003
- женский	105 (55,3)	89 (71,8)	41 (73,2)
Компьютерная томография, n (%) - 0	11 (5,8)	0 (0)	2 (3,6)
- 1	43 (22,6)	23 (18,5)	11 (19,6)	0,025
- 2	81 (42,6)	53 (42,7)	17 (30,4)
- 3	45 (23,7)	37 (29,8)	24 (42,9)
- 4	10 (5,3)	11 (8,9)	2 (3,6)
Степень тяжести COVID 19, n (%) - Легкая	21 (11,1)	6 (4,8)	7 (12,5)	0,021
- Средняя	94 (49,5)	50 (40,3)	19 (33,9)
- Тяжелая	58 (30,5)	48 (38,7)	26 (46,4)
- Крайне тяжелая	17 (8,9)	20 (16,1)	4 (7,1)

Примечание : НМГ — низкомолекулярный гепарин, НФГ — нефракцио-нированный гепарин, ПОАК — прямые оральные антикоагулянты.

I    ■ Ожирение

I    ■ Сахарный диабет

Фибрилляция предсердий Бронхиальная астма

• ■    Язвенная болезнь желудка Хроническая болезнь почек

I ■ Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь сердца Онкология

• ■    ■ Хроническая обструктивная болезнь легких

• ■   ■ Постинфарктный кардиосклеров

• ■    ■ Хронические заболевания вен

Рис. 1. Сопутствующая патология в исследуемых группах. Примечание: различия по ожирению: * — р<0.001, НМГ-НФГ р = 0.764, НМГ-ПОАК р = 0.024*, НФГ-ПОАК р<0.001. Различия по фибрилляции предсердий: * — р<0.001 НФГ-НМГ р = 0.924, НМГ-ПОАК р<0.013, НФГ-ПОАК р = 0.017. Различия по хроническим заболеваниям вен: * — р<0.001, НМГ-НФГ р = 0.671, НМГ-ПОАК р = 0.003, НФГ-ПОАК р = 0.002*.

Агапов А.Б., Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д. и др.

АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И МАРКЕРОВ АПОПТОЗА ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

НИВЛ                ИВЛ             Летальность

I ■ нмг

I I НФГ II ПОАК

Рис. 2. Частота применение НИВЛ и ИВЛ в отделении реанимации и летальность в группах исследования. Примечание: НМГ — низкомолекулярный гепарин, НФГ — нефракционированный гепарин, ПОАК — прямые оральные антикоагулянты, НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ — инвазивная вентиляция легких.

Табл. 2. Динамика исследуемых показателей у пациентов группы НМГ

Показатель	V0 (исх.)	V1	p
IP-10, пг/мл	344.45 (163.17–648.23)	36.07 (9.03–101.88)	<0.001*
МСР-1, пг/мл	95.9 (65.75–144.8)	61.3 (44.45–108.3)	<0.001*
Кальретикулин,пг/мл	5.33 (2.7–12.6)	5.26 (2.89–12.95)	0.698
Фосфатидилсерин, пг/мл	64.25 (44.63–86.5)	76.15 (56.25–110.55)	0.012*
Эритроциты, х 1012/л	4,77 (4,41–5,08)	4.52 (4.1–4.93)	0.065
Гемоглобин, г/л	135 (122–145)	127 (115–137)	0.091
Лейкоциты, х 10 9 /л	6,7 (4,7–9,2)	5.18 (4.3–8.69)	<0.001*
Тромбоциты, х 10 9 /л	189 (144–260)	219 (176–302.5)	0.009*
СОЭ, мм/ч	23 (11–33)	14 (6–20)	<0.001*
Глюкоза, ммоль/л	6.51 (5.7–7.96)	5.07 (4.86–8.5)	0.068
СРБ, мг/л	57,8 (24–101,3)	6.8 (1.7–15)	<0.001*
Ферритин, мкг/л	738 (210–967)	364 (324–497)	<0.001
ПКТ, нг/мл	0.357 (0.348–0.469)	0.124 (0.054–0.364)	0.014*
АЧТВ, с	34,25 (25,9–36,8)	34.5 (26.3–36.95)	0.954
ПВ, с	13,2 (12,2–14,2)	12 (11.05–12.95)	0.076
Фибриноген, г/л	6,2 (5,4–6,8)	3.37 (2.8–4.92)	<0.001*
МНО	1,11 (1,03–1,2)	1.01 (0.95–1.09)	0.079
D-димер, нг/мл	0,68 (0,4–0,75)	0.42 (0.36–0.465)	0.016*

Примечание : НМГ — низкомолекулярный гепарин; НФГ — нефракци-онированный гепарин; IP-10 — интерферон-гамма-индуцированный белок-10; МСР-1 — моноцитарный хемоаттрактантный белок-1;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;

ПВ — протромбиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; р — уровень значимости при сравнении средних значений исследуемых показателей в начале и конце терапии, полужирным шрифтом выделены значимые отличия.

Проведенный анализ динамики лабораторных показателей у пациентов, принимавших НМГ (1 группа), показал достоверное уменьшение концентрации общих и специфических провоспалительных маркеров: СРБ, ферритина, лейкоцитов, СОЭ, прокальцитонина, IP 10 и MCP1 (Табл. 2). Концентрация фосфатидилсерина увеличивается в конце АКТ, а уровень кальретикулина без достоверных отличий. В коагулограмме наблюдается снижение уровня фибриногена и Д-димера.

Пациенты принимавшие НФГ (2 группа) характеризуются тем, что среди общих лабораторных показателей снижается только уровень СРБ и СОЭ, но уровень фер-

Табл. 3. Динамика исследуемых показателей у пациентов группы НФГ

Показатель	V0 (исх.)	V1	p
IP–10, пг/мл	225.94 (86.93–490.45)	50.2 (22.99–112.28)	<0.001*
МСР–1, пг/мл	79.95 (50.7–125)	71.45 (47.2–112.9)	0.387
Кальретикулин,пг/мл	2.92 (1.78–4.46)	2.81 (1.01–4.51)	0.102
Фосфатидилсерин, пг/мл	66.7 (47.1–92.1)	55.75 (43.2–91.6)	0.346
Эритроциты, х 1012/л	4,7 (4,3–5,03)	4.5 (4.1–4.78)	0.073
Гемоглобин, г/л	138 (129–147)	130 (120–142)	0.127
Лейкоциты, х 10 9 /л	6,8 (4,9–8,95)	10.5 (8.1–13.55)	<0.001*
Тромбоциты, х 10 9 /л	195 (166,5–256,5)	258 (184–322.5)	0.013*
СОЭ, мм/ч	19 (8–33,5)	10 (2–22)	0.003*
Глюкоза, ммоль/л	7.32 (6.1–9.5)	9.3 (6.6–13.7)	0.003*
СРБ, мг/л	66,3 (38–126,9)	7.6 (4.05–13.35)	<0.001*
Ферритин, мкг/л	848 (596–953)	578.2 (367–986)	0.233
ПКТ, нг/мл	0.097 (0.07–0.173)	0.066 (0.05–0.174)	0.244
АЧТВ, с	33,75 (27,8–40,5)	29.6 (25.9–36.9)	0.635
ПВ, с	12,4 (11,2–13,4)	11.6 (10.85–12.7)	0.037*
Фибриноген, г/л	5,5 (3,28–5,55)	2.43 (1.9–3.52)	<0.001*
МНО	1,06 (0,98–1,14)	1 (0.93–1.08)	0.065
D–димер, нг/мл	0,62 (0,37–1,01)	0.48 (0.27–0.83)	0.429

Примечание : НМГ — низкомолекулярный гепарин; НФГ — нефракци-онированный гепарин; IP–10 — интерферон–гамма–индуцированный белок–10; МСР–1 — моноцитарный хемоаттрактантный белок–1;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С–реактивный белок; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;

ПВ — протромбиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; р — уровень значимости при сравнении средних значений исследуемых показателей в начале и конце терапии, полужирным шрифтом выделены значимые отличия.

ритина и лейкоцитов без достоверных отличий (Табл. 3). Среди специфических маркеров снижается только IP 10, а МСР-1, фосфатидилсерин и кальретикулин без динамики. В коагулограмме наблюдается уменьшение протромбинового времени и фибриногена, но уровень Д-димера достоверно не снижается.

У больных, продолжавших получать ПОАК (3 группа), отмечено снижение концентрации IP 10, СОЭ, СРБ и нарастание концентрации ферритина, Д-димера (Табл. 4). Уровень МСР-1, фосфатидилсерина и кальретикулина у данных пациентов без достоверных отличий от начала АКТ. В коагулограмме наблюдается только нарастание концентрации Д-димера к концу стационарного лечения.

Также проведен статистический анализ специфических маркеров воспаления и апоптоза между группами в конце стационарного лечения. Отмечено, что концентрация IP-10 меньше у пациентов, принимавших НМГ. По уровню МСР-1 в конце проведения АКТ достоверных отличий не получено. Значения кальретикулина и фос-фатидилсерина высокие только у пациентов получавших НМГ.

Агапов А.Б., Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д. и др.

АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И МАРКЕРОВ АПОПТОЗА ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Табл. 4. Динамика исследуемых показателей у пациентов группы ПОАК

Показатель	V0 (исх.)	V1	p
IP–10, пг/мл	228.35 (80.8–534.16)	39.24 (10.73–87.9)	<0.001*
МСР–1, пг/мл	76.15 (41–112.1)	58.25 (44.6–87.7)	0.124
Кальретикулин,пг/мл	3.61 (2.18–6.38)	3.38 (1.79–6.78)	0.783
Фосфатидилсерин, пг/мл	57.7 (42.8–80.02)	52.75 (42.6–86.4)	0.805
Эритроциты, х 1012/л	4,45 (4,2–4,83)	4.25 (4–4.64)	0.088
Гемоглобин, г/л	132 (125–139,5)	127 (120–135)	0.132
Лейкоциты, х 10 9 /л	7,6 (5,35–11,65)	9.9 (7.59–11.8)	0.072
Тромбоциты, х 10 9 /л	235,5 (174–322)	205 (177.5–307.5)	0.727
СОЭ, мм/ч	27 (15–43)	12.5 (2.5–23.5)	0.002*
Глюкоза, ммоль/л	7.55 (5.4–9.85)	9.45 (6.65–13.25)	0.036*
СРБ, мг/л	47,7 (17,2–104,4)	9.1 (4.55–19.65)	<0.001*
Ферритин, мкг/л	432,5 (278–884)	579 (402–952)	0.176
ПКТ, нг/мл	0.055 (0.04–0.145)	0.062 (0.045–0.085)	0.877
АЧТВ, с	30,9 (27,8–36,8)	27.3 (24.8–32.8)	0.104
ПВ, с	11,85 (10,9–13)	11.7 (10.9–12.6)	0.153
Фибриноген, г/л	4,4 (3–5,66)	4.1 (2.8–5.25)	0.075
МНО	1,06 (0,98–1,14)	1.05 (0.98–1.14)	0.143
D–димер, нг/мл	0,54 (0,39–0,84)	0.7 (0.415–0.9)	0.008*

Примечание : НМГ — низкомолекулярный гепарин; НФГ — нефракци-онированный гепарин; IP–10 — интерферон–гамма–индуцированный белок–10; МСР–1 — моноцитарный хемоаттрактантный белок–1;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С–реактивный белок;

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;

ПВ — протромбиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; р — уровень значимости при сравнении средних значений исследуемых показателей в начале и конце терапии, полужирным шрифтом выделены значимые отличия.

Анализ частоты развития ВТЭО показал, что во 2 группе имеет место высокая частота тромбоза легочных артерий de novo без источника в нижних конечностях — 11,40% случаев, которая была выявлена у умерших больных по данным аутопсии (Рис. 2). Также у пациентов, принимавших НФГ, имеет место высокая частота развития ТГВ и ТЭЛА с источником в нижних конечностях, по сравнению с пациентами, принимавших НМГ и ПОАК.

При анализе кровотечений наблюдается высокая частота возникновения фатальных больших кровотечений у пациентов, принимавших НФГ (2 группа) и представлены большими желудочно-кишечными, бронхиальными кровотечениями (Рис. 4).

Для оценки прогностической эффективности исследуемых параметров, мы связали полученные результаты тромботических осложнений, варианты АКТ, клиникоанамнестические данные и специфические маркеры. Методом логистической регрессии и ROC анализом установлено, что значение исходного уровня МСР-1 больше 90 пг/л повышает шансы развития ТЭЛА в 10,742 (1,135-101,647) раз (р = 0,038). Наличие ТГВ у пациента повышает шансы развития ТЭЛА в 15,757 (2,614-94,984)

Табл. 5. Межгрупповое сравнение лабораторных показателей в конце стационарного лечения (Ме(Q₁–Q₃))

Показатель	Группа НМГ (n = 190)	Группа НФГ (n = 123)	Группа ПОАК (n = 56)	p
IP-10, пг/мл	36.07 (9.03–101.88)	50.2 (22.99–112.28)	39.24 (10.73–87.9)	р = 0.048* НМГ-НФГ р = 0.005* НМГ-ПОАК р = 0.176 НФГ-ПОАК р = 1
МСР-1, пг/мл	61.3 (44.45–108.3)	71.45 (47.2–112.9)	58.25 (44.6–87.7)	р = 0.348
Кальре-тикулин, пг/мл	5.26 (2.89–12.95)	2.81 (1.01–4.51)	3.38 (1.79–6.78)	р<0.001* НМГ-НФГ р<0.001* НМГ-ПОАК р = 0.024* НФГ-ПОАК р = 0.764
Фосфати-дилсерин, пг/мл	76.15 (56.25–110.55)	55.75 (43.2–91.6)	52.75 (42.6–86.4)	р = 0.001* НМГ–НФГ р = 0.021* НМГ–ПОАК р = 0.005 НФГ–ПОАК р = 0.913

Примечание : НМГ — низкомолекулярный гепарин, НФГ — нефракцио-нированный гепарин, ПОАК –прямые оральные антикоагулянты, IP–10 — интерферон–гамма–индуцированный белок–10;

МСР–1 — моноцитарный хемоаттрактантный белок–1.

1,6%

1,1%

■ I

0,5%

1 Группа              2 Группа              3 Группа

ТГВ ■ I ТЭЛА ■ ТЭЛА+ТГВ

Рис. 3. Частота ВТЭО в исследуемых группах (* — р < 0,05).

1 Группа              2 Группа              3 Группа

I I Большие          Значимые         Малые

Рис. 4. Частота различных вариантов кровотечений в исследуемых группах (* — р < 0,05).

раз (р = 0,003). Применение НФГ вместо НМГ или ПОАК повышает шансы развития ТЭЛА в 9,741 (1,088-87,213) раз (р = 0,042). Наличие ожирения повышает шансы развития ТЭЛА в 1,948 (1,001-3.791) раз (р = 0,0495). Площадь под ROC-кривой составила 0,895±0,06 с 95% ДИ: 0,777-1. При пороге классификации 0,07388 чувствительность 75%, специфичность — 95% (Рис. 5).

Агапов А.Б., Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д. и др.

АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И МАРКЕРОВ АПОПТОЗА ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Рис. 5. Проверка прогностической модели прогнозирования ТЭЛА основанная на исходном уровне МСР1, наличии ТГВ, варианта антикоагулянтной терапии, наличия ожирения методом ROC-анализа.

Рис. 6. Проверка прогностической модели прогнозирования ТЭЛА основанная на исходном уровне IP 10, наличии ТГВ, ожирения методом ROC-анализа.

Другая модель прогнозирования ТЭЛА основана на исходном уровне IP-10, наличии ТГВ у пациента, наличии ожирения у пациента с НКИ. Повышение исходного уровня интерферона на 700 пг/мл повышает шансы развития ТЭЛА в 7,936 (2,066-30,3) раз (р = 0,003). Наличие ТГВ у пациента повышает шансы развития ТЭЛА в 15,757 (2,614-94,984) раз (р = 0,003). Применение НФГ вместо НМГ или ПОАК повышает шансы развития ТЭЛА в 9,741 (1,088-87,213) раз (р = 0,042). Площадь под ROC-кривой составила 0,843±0,072 с 95% ДИ: 0,702-0,983. При пороге классификации 0,1142 чувствительность 62,5%, специфичность — 93,9% (Рис. 6).

Другая модель основана на маркере апоптоза тромбоцитов, наличию факторов риска ВТЭО и применение ИВЛ. Методом логистической регрессии и ROC анализом установлено, что повышение исходного уровня фосфатидилсерина выше 62,75 пг/мл снижает шансы развития ВТЭО в 1,033 (1,005-1,062) раз (р = 0,02). Наличие ХЗВ у пациента повышает шансы развития ВТЭО в 9.015 (2,784-29,191) раз (р<0,001). Применение ИВЛ у пациента повышает шансы развития ВТЭО в 7,925 (2,397-24,377) раз (р = 0,02). Площадь под ROC-кривой составила 0,858±0,056 с 95% ДИ: 0,748-0,968. Значимость модели — <0,001 (Рис. 7). При пороге классификации 0,072 чувствительность 75%, специфичность — 89,2%.

Обсуждение

Данные литературы указывают на высокую частоту развития ВТЭО при коронавирусной инфекции. Поэтому COVID-19-ассоциированный тромбоз можно назвать «сателлитом» инфекции SARS-CoV-2, который может сопровождать ее и после выписки из стационара. Причем особенностью данного инфекционного заболевания, является то, что ТЭЛА не всегда является осложнением ТГВ, а может встречаться первично в легочных артериях и быть тромбозом de novo [15]. По данным нашего ис-

Рис. 7. Проверка прогностической модели прогнозирования ВТЭО основанная на исходном уровне фосфатидилсерина, наличии хронических заболеваний вен и применения искусственной вентиляции легких методом ROC-анализа.

следования, высокая частота ТЭЛА de novo отмечена у пациентов, получавших НФГ — 11,40% случаев, по сравнению с пациентами, принимавших НМГ — 1,1% и ПОАК — 0% (р<0,05).

Данные систематического обзора показывают, что частота развития ВТЭО больше в отделении реанимации, чем в стационаре. Так, например, в стационаре частота ТГВ составляет 20% случаев, ТЭЛА — 13% случаев, а в отделении реанимации частота данных осложнений растет до 28% случаев ТГВ и 19% случаев ТЭЛА [16]. По результатам нашего исследования перевод больного в реанимацию на ИВЛ из-за прогрессирования вирусного поражения легких, сопровождался 100% летальностью. Таким образом, тромботические события, возникающие при коронавирусной инфекции опосредованы COVID-

Агапов А.Б., Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д. и др.

АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И МАРКЕРОВ АПОПТОЗА ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

19-ассоциированным гипервоспалительным синдромом, поэтому мы оценили взаимосвязь между воспалением и тромбозом, проанализировав динамику маркеров воспаления и апоптоза при использовании различных вариантов АКТ.

По данным нашего исследования в начале АКТ имеет место высокая концентрация провоспалительных показателей (СРБ, МСР-1, IP-10, ферритин, прокальцитонина, лейкоцитов) и коагуляционных маркеров (Д-димер, фибриноген). В конце АКТ наблюдается статистически достоверное увеличение концентрации фосфатидилсе-рина у пациентов, получавших НМГ, который является проапоптотическим белком, обладающим мощным прокоагулянтным потенциалом. Также следует отметить, что при высоких концентрациях данного показателя у пациентов получавших НМГ имеет место низкая частота ТГВ в сравнении с пациентами на НФГ (1,6% случаев против 6,5% случаев соответственно, р<0,05) и аналогично низкая частота ТЭЛА (1,1% случаев против 11,45% случаев соответственно, р<0,05). Также в конце АКТ у пациентов, получавших НМГ (1 группа) повышается концентрация кальретикулина, который является кальций-зависимым белком с антикоагулянтной активностью. Таким образом, у пациентов с низкой частотой ВТЭО (1 группа) имеет место увеличение концентрации как антиапоптотического белка, так и проапоптотического. Данный феномен можно объяснить тем, что наличие инициаторов апоптоза, необходимых для поддержания активности данного процесса, сопряжено с существованием факторов, препятствующие его развитию. К их числу от носится влияние антиапоп-тотических белков (Bcl-2) и кальретикулина.

Полученный результат вводит в диссонанс касаемо взаимосвязи апоптоза тромбоцитов и тромбоза, однако если рассмотреть лабораторные показатели в совокупности, которые отражают воспаление и коагуляцию, то становится очевидным, что при COVID-19 возникает целая серия взаимосвязанных процессов, которые могут повлиять на развитие ВТОЭ.

Динамика маркеров воспаления МСР-1 и IP-10 показывает то, что они снижаются совместно с общими показателями воспаления и коагуляции у пациентов, получавших терапию НМГ, эффективностью которой является низкая частота ВТЭО за весь период стационарного лечения. Диагностическая и прогностическая значимость данных маркеров отображена в литературных данных. MCP-1 экспрессируется макрофагами в ответ на действие широкого спектра цитокинов, но может также продуцироваться и фибробластами, эндотелиальными клетками [17]. IP-10 представляет собой белок, секретируемый моноцитами, эндотелиальными клетками, также в ответ на воспаление. IP-10 угнетает восстановление эндотелия при наличии любого воспалительного фактора, что объясняет распространенный эндотелиит, который наблюдается у пациентов с тяжелой и критической стадией COVID-19 [18]. По данным Yu Chen и соавторов уровень IP-10 и MCP-1 в сыворотке крови пациентов с крайне тяжелой степенью коронавирусной инфекции был выше, чем у пациентов с тяжелой степенью COVID-19, что доказывает, что IP-10 и MCP-1 являются биомаркерами, связанными с тяжестью заболевания. Кроме того, авторами установлено, что уровень IP-10 и MCP-1 был высоким у пациентов с повышенным уровнем Д-димера по сравнению с пациентами с низким уровнем Д-димера, следовательно, IP-10 и MCP-1 могут быть связаны с риском возникновения тромбоза у пациентов с COVID-19 [19].

Возвращаясь к АКТ следует отметить то, что НМГ имеют способность связываться с P- и L-селектином и различными цитокинами: интерлейкином 8 — IL-8, NAP-2, MIP-la, и в том числе MCP-1 [20–21]. Это подтверждено в нашем исследовании, когда у пациентов, принимавших НМГ, наблюдается статистически достоверное снижение концентрации MCP-1, а у пациентов принимавших НФГ и ПОАК уровень показателя был без тенденции к снижению. При этом данная динамика происходила при снижении уровня СРБ и ферритина у всех пациентов, но наиболее низкие концентрации общих воспалительных маркеров наблюдались у пациентов, получавших НМГ.

Таким образом, динамика специфических маркеров воспаления и апоптоза отражают сложный механизм нового патологического процесса — COVID-19-ассоции-рованного тромбоза и указывают на то, что этот процесс требует многостороннего подхода к пониманию возникновения тромботических осложнений. Однако, все эти сложные механизмы происходят с пациентами имеющие ранее известные факторы риска ВТЭО и сопутствующие заболевания, которые в совокупности с лабораторными показателями и вариантами АКТ нашли отражение в наших прогностических моделях возникновения ВТЭО. К таким факторам относятся ожирение, наличие ХЗВ, применение ИВЛ, которые в свое время также были выделены учеными как причина ВТЭО.

Заключение

Исходный уровень маркеров воспаления и апоптоза тромбоцитов у пациентов с COVID-19 имеет высокие значения, что обусловлено несколькими патофизиологическими процессами происходящими при гипервоспалительном ответе организма на вирус. Снижении уровня провоспалительных маркеров СРБ, ферритина, IP-10, МСР 1 и коагуляционных маркеров (Д-димера и фибриногена) наиболее выраженно у пациентов получавших НМГ. Повышение исходного уровня МСР-1 больше 90 пг/л повышает шансы развития ТЭЛА в 10,742 (1,135-101,647) раз (р = 0,038), а увеличение концентрации IP 10 на 700 пг/мл повышает шансы развития ТЭЛА в 7,936 (2,066-30,3) раз (р = 0,003). Статистически значимое повышение маркеров апоптоза (фосфатидилсерина и кальретикулина) отмечены у пациентов, получавших профилактику ВТЭО низкомолекулярным гепарином. Повышение исходного уровня фосфатидилсерина выше 62,75 пг/мл снижает шансы развития ВТЭО в 1,033 (1,005-1,062) раз (р = 0,02).

Агапов А.Б., Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д. и др.

АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И МАРКЕРОВ АПОПТОЗА ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).