Анализ менструальной функции у женщин с фармакологическим абортом

В настоящее время проблема охраны репродуктивного здоровья населения России приобрела особую социальную и медицинскую значимость и стала одним из факторов национальной безопасности государства [5; 9]. К факторам, влияющим на состояние репродуктивного потенциала, относятся социально-экономические условия жизни населения, распространение ИППП и искусственные аборты, причем последние оказывают наиболее негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин [6]. Хотя в последнее время число абортов в России заметно снизилось, их абсолютное число все же остается одним из самых высоких в Европе и в мире. По данным Росстата за 2012 год зарегистрировано 1 124 880 абортов на 1 894 410 родившихся живыми.

В настоящее время существуют несколько методов искусственного прерывания беременности на сроке до 12 недель. Наиболее щадящим из них является медикаментозный метод с использованием антипрогестагенного препарата мифепристона (российский аналог – 1

пенкрофтон) в комбинации с аналогом простагландина Е1 – мизопростола [1; 6]. К тому же, этот метод можно отнести к достойной альтернативе классическому хирургическому аборту и вакуум-аспирации, выполняемых на ранних сроках [2]. Ученые французской компании «RousselUclaf» в 1980 году во главе с Е. Е. Болье разработали первый антипрогестероновый препарат – RU-486 (мифепристон), полученный из норэтиндрона. 1998 году российская фармацевтическая компания «ПенкрофтФарма» синтезировала отечественный аналогмифепристона – пенкрофтон [2]. С 1999 года пенкрофтон разрешен к применению для прерывания беременности на ранних сроках (до 42 дней аменореи) – приказ МЗ РФ №280 от 14.07.1999 г. Применение мифегина одобрено Государственным фармакологическим комитетом МЗ РФ (протокол 111-б от 30.12.1999 г, регистр. номер П-8-242 № 1011033).

Эффективность медикаментозного аборта зависит от срока беременности и с его увеличением растет частота осложнений. Срок аменореи во многих странах ограничен 49 днями (в Великобритании и Швеции – до 63 дней). В России рекомендовано проведение данной методики до 42 дней аменореи [7].

Мифепристон – синтетическое стероидное антигестагенное средство (блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов). Повышает сократительную способность миометрия, стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках и повышая чувствительность миометрия к простагландинам. В результате действия препарата происходит десквамация децидуальной оболочки и выведение плодного яйца. Мифепристон примерно в 5 раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов. Этот эффект развивается через 24-48 часов и лежит в основе схемы раннего терапевтического аборта, при которой через 36-48 часов после перорального приема мифепристона вводят аналоги простагландинов [3; 4].

Прменениепенкрофтона для прерывания беременности ранних сроков более эффективно в сочетании с синтетическим аналогом простагландина Е1 – мизопростола. Мизопростолиндуцирует сокращение гладких мышечных волокон миометрия и расширение шейки матки. Способность мизопростола стимулировать сокращения матки облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки [1].

Было доказано, что мифепристон вместе с мизопростолом являются исключительно эффективными, безопасными и приемлемыми препаратами для выполнения аборта в начале I триместра [8]. Имеются сведения об их эффективности в 98% случаев. Примерно у 2-5% женщин, прервавших беременность с помощью комбинации препаратов мифепристона и мизопростола, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве [9].

Прерывание беременности на ранних сроках медикаментозным методом протекает по типу менструальноподобной реакции. В клиническом течении выделяют 2 периода. Первый 2

период – латентный, клинически не проявляется 24-48 ч. с момента приема препарата. В этот период происходит конформационная перестройка рецепторов прогестерона и блокада транскрипционных эффектов, что приводит к гибели эмбриона и отслойке плодного яйца от стенок матки. Так же, идет восстановление чувствительности клеток миометрия к окситоцину и интерлейкину-1, релаксация шейки матки, повышение ее чувствительности к эндогенным простагландинам [5]. Второй период – основной и характеризуется кровотечением, по интенсивности сходным с менструацией и длительностью 5-30 дней. Начало кровотечения после приема мизопростола составляет в среднем 1,4 часа. Средняя продолжительность кровотечения – 7,2 дня (максимально 12-14 дней, редко до 17-22 дней, что рассматривается как вариант нормы). Если кровянистые выделения отсутствуют после приема мизопростола в течение суток, то необходимо принять повторную дозу мизопростола. Объем кровопотери, определяемый количеством использованных гигиенических прокладок, использованных за период послеабортногокровотечения, в среднем 30,5 штук за 2 недели. Наиболее обильные кровянистые выделения наблюдаются через 3-6 часов после приема простагландина [4].

Эффективность фармакологического аборта достигает 98,6%, а в сочетании с синтетическими аналогами простагландинов достигает почти 100%. Оценка клинической эффективности ведется по данным клинического наблюдения за состоянием пациентки через 10-14 дней после приема препарата. Критериями эффективности являются нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений, отсутствие плодного яйца в полости матки по данным УЗ-исследования [7].

Преимущества медикаментозного аборта: достаточно высокая эффективность 98100%; отсутствие риска, связанного с анестезией; отсутствие риска осложнений, ассоциированных с хирургическим абортом – травматизация тела и шейки матки, их перфорация, повреждение сосудов матки; снижение риска восходящей инфекции и связанных с ними осложнений; исключение опасности заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом B, C, D и другими трансмиссивными инфекциями; отсутствие психоэмоциональной травмы; возможность прервать беременность на ранних сроках, когда хирургические методы еще не доступны [9].

В России этот метод используется не многим более 10 лет, но серьезных клинических испытаний эффективности и последствий его использования в литературных источниках не так много. В итоге, все вышеперечисленные моменты делают актуальным вопрос оценки менструальной функции у женщин с фармакологическим абортом.

Материалы и методы. За основу были приняты данные клинических наблюдений, проведенных на базе абортного отделения ГБУЗ «Республиканская клиническая больница 3

№5» г. Саранска. Под наблюдением находились 32 женщины, прервавшие беременность медикаментозным методом с помощью пенкрофтона и мизопростола (до 42 дня аменореи).

До прерывания беременности всем женщинам проводилось общеклиническое обследование, включавшее в себя: гинекологическое исследование (осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование), мазок на степень чистоты влагалищного секрета, мазок на гонококки (ГН) из цервикального канала и уретры, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW и ВИЧ, анализ на время свертывания и кровотечения, УЗ-исследование гениталий. Гестационный срок устанавливали на основании оценки продолжительности аменореи, гинекологического осмотра и УЗ -исследования гениталий.

Для того, чтобы выявить осложнения, возникающие в раннем и отсроченном послеабортном периодах, в течение трех месяцев после прерывания беременности респондентки измеряли базальную температуру с построением графика ее изменения, вели менограмму, в которой отмечали продолжительность кровянистых выделений после аборта, их интенсивность; дату наступления первой и двух последующих после аборта менструаций, их характер (продолжительность, обильность, болезненность). По истечении срока наблюдения проводился анализ графиков базальной температуры, менограмм, гинекологический осмотр, забор мазков на степень чистоты и на ГН, кольпоцитология и контрольное УЗ-исследование гениталий.

Методика медикаментозного прерывания беременности [5; 7]. В присутствии врача пациентка принимала 3 таблетки пенкрофтона (600 мг) перорально, запивая водой, и находилась под наблюдением 2-3 часов в условиях дневного стационара. Затем женщину отпускали домой, обеспечив возможность телефонного контакта с врачом. Через 36-48 часов после приема пенкрофтона анализировали результат. Если аборт не произошел, в присутствии врача женщина принимала внутрь 2 таблетки мизопростола (400 мкг) однократно, запивая водой. Динамическое наблюдение за пациенткой велось в течение 3 часов. Экспульсия плодного яйца регистрировалась врачом. Если за это время кровянистые выделения не появились, назначали дополнительную дозировку мизопростола. В итоге, суммарная доза простагландина составила 400-800 мкг.

Для оценки безопасности фармакологического аборта и особенностей клинического течения, были приняты во внимание такие показатели как: наличие ранних, отсроченных и отдаленных осложнений аборта, обильность и продолжительность маточного кровотечения, выраженность абдоминальных болей и нарушения общего самочувствия, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), динамика восстановления менструальной функции.

Клиническое течение аборта. Начало фармакологического аборта клинически протекало с появлением незначительных тянущих болей внизу живота и скудных кровянистых выделений из половых путей, которые усиливались во время экспульсии плодного яйца из полости матки. В большинстве случаев изгнание происходило при приеме пенкрофтона в дозе 600 мг и препарата поддержки мизопростола в дозе 400 мг – 90,3% случаев. У 6,4% пациенток экспульсия произошла после приема 600 мг мизопростола, а у 3,2 % понадобилось проведение вакуум-аспирации для удаления остатков плодного яйца. Эффективность данного метода составила 96,8%.

Анализ менструальной функции до аборта. Средний возраст начала менархе составил 13,2±0,86 лет. 77,6% респонденток не имело расстройств менструальной функции, 9,6% – отмечали болезненную менструацию (альгодисменорея) 6,4% – нарушение менструального цикла в виде увеличения его продолжительности до 35 дней и более (опсоменорея), 3,2% – обильные менструации, продолжающиеся 7 дней и более (меноррагии).

Анализ менструальной функции после аборта. Продолжительность кровянистых выделений после медикаментозного аборта составила 4-23 дней, при этом средняя их продолжительность – 9,1±0,95 дней.

После медикаментозного аборта были дополнительно выявлены меноррагии у 18,6% женщин, альгодисменорея – 6,4%, опсоменорея – 3,2%. Проанализировав графики базальной температуры у исследуемых женщин оказалось, что в первом менструальном цикле овуляция произошла у 25 (78,1%) пациенток, во втором месяце – 28 (87,5%), в третьем – 31 (96,8%). У 40,6% женщин продолжительность лютеиновой фазы составила менее 12 дней, с разностью температур между фазами цикла менее 0,6 0 С, что говорит о неполноценности лютеиновой фазы, связанная с отрицательным влиянием искусственного прерывания беременности на функцию яичников. Восстановление лютеиновой фазы через 3 месяца после аборта наблюдалось у 96,8% женщин.

Забор мазков на кольпоцитологию производился в послеабортном периоде, в раннюю фолликулиновую фазу (на 5-7 день менструального цикла). При анализе кольпоцитограмм установлено, что в 90,4% случаев при фармакологическом абортекольпоцитограммы овуляторных менструальных циклов были с умеренной эстрогенной стимуляцией. В 9,6% менструальный цикл был с более высокой эстрогенной насыщаемостью.

При сравнении параметров яичников, было установлено, что в 16% случаев при медикаментозном аборте имелись достоверные изменения параметров яичников за счет визуализации функциональных кист.

Таким образом, фармакологический аборт приводит не только к функциональным, но и к органическим изменениям в репродуктивной системе женщины, что проявляется образованием функциональных кист яичников в отсроченном послеабортном периоде.