Анализ неудовлетворительных исходов и осложнений при выборе тактики лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Введение.

Одной из трудно разрешимых проблем являются обширные травматические разрушения мягких тканей кисти. Решение данной проблемы затруднено в связи с утяжелением травматизма, особенностью архитектоники строения кожи ладонной поверхности кисти, дефицитом мягких тканей и взаиморасположением в ограниченном пространстве значительного количества анатомических структур, находящихся в тесной функциональной взаимосвязи. На сегодняшний день развития медицинских отраслей, подавляющее количество хирургических технологий, использующихся в травматологии и ортопедии отработаны и перешли в разряд рутинных оперативных вмешательств. Тотальная распространенность цифровых и информационных технологий по-новому раскрыли и предопределили высокую значимость повреждений мелких сегментов опорно-двигательной системы. По данным публикаций последних лет можно сделать вывод, мелкая моторика кисти значительно влияет на интеллектуальные возможности индивидуума и в целом определяют развитие личности человека. При снижении функциональной активности кисти серьезно снижается профессиональная пригодность и угнетается социальная роль пострадавших, что в конечном итоге, приводит к снижению качества жизни. В связи с этим проблема диагностики и восстановления после повреждений кисти обретает особую значимость и остроту в настоящее время [1-5]. Одной из главенствующих составляющих этой проблемы являются обширные травматические разрушения мягких тканей кисти. Утяжеление и увеличение травматизма; особенность архитектоники строения кожи ладонной поверхности кисти; небольшая способность к маневрированию, связанная и дефицитом мягких тканей; взаиморасположением в ограниченном пространстве значительного количества анатомических структур, находящихся в тесной функциональной взаимосвязи, затрудняют решение этой проблемы [4, 6-18]. Все вышеперечисленные факторы затрудняют закрытие обширных дефектов мягких тканей, особенно в случаях сочетанных повреждений с обнажением сухожилий, костей, суставов, сосудов и нервов с возможным развитием инфекционных костных осложнений [19-30].

Цель исследования: провести анализ неудовлетворительных исходов и осложнений хирургического лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти.

Материал и методы.

Проведен ретроспективный анализ повреждений у 138 пациентов в виде обширного дефекта мягких тканей кисти. Эти пациенты представляли сложность для диагностики и лечения, ввиду наличия неудовлетворительных исходов и осложнений, что послужило предпосылкой для проведения анализа причин неудовлетворительных исходов и определения оптимального подхода к диагностике и лечению данной группы пациентов.

Учитывая современный стиль жизни, травматическим повреждениям подвергаются люди обеих полов, среднего трудоспособного возраста, полученный при работе с высокоскоростным механизмом или инструментом. Возникновению подобных ситуаций способствовали нарушение техники безопасности и пренебрежение к применению средств индивидуальной защиты. В структуре пострадавших преобладали мужчины – 64 человека (82,0%). Необходимо отметить, что в последние годы отмечается тенденция к увеличению среди пострадавших доли женщин, в результате получения тяжелой сочетанной травмы металлическим листом профнастила. В 52 случаях пострадала доминантная кисть (66,7%).

Исследуемые пациенты в зависимости от способа кожной пластики были разделены на две группы. В первую группу (основная) включены 60 пациентов (43,5%), которым восста- новление покровных тканей травмированной кисти проводилось с использованием кровоснабжаемых лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Вторая группа (группа cравнения 1) представлена 44 (31,9%) пациентами, которым для закрытия обширных дефектов покровных тканей кисти применялись пластика местными тканями и свободная кожная пластика (расщепленная или полнослойная). В 34 (24,6%) случаях заживление раневого дефекта проводилось консервативными методами (группа сравнения 2). От всех пациентов до включения в проводимое исследование было получено информированное согласие, одобренное этическим комитетом БГМУ.

а - травматическая отслойка мягких тканей листом металлического профнастила

Всем пациентам после травмы была проведена первичная хирургическая обработка раны. При сочетанных повреждениях кисти в 122 случаях возникала необходимость выполнения остеосинтеза фаланг или пястных костей, восстановления целостности сухожилий сгибателей или разгибателей. В первой группе исследуемых эти операции выполнялись одномоментно с проведением пластической операции на покровных тканях. Очевидно, что в группах сравнения подобные восстановительные операции осуществлялись в отдаленные сроки после травмы.

б - образование сгибательной десмогенной контраткры пальцев в отдаленном периоде после первичной хирургической обработки раны

В таблице 1 представлен перечень негативных последствий лечения пациентов второй группы, приводящих к значительному снижению функциональных возможностей травмированной кисти.

Таблица 1

Анализ видов и частоты неудовлетворительных исходов и осложнений лечения у второй группы пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти (n=78)

Клинический пример. (Рис 2.).

Виды осложнений	Количество случаев	Доля, %
Патологические рубцы	78	100
Контрактура суставов пальцев (пальца)	70	89,7
Нарушения чувствительности	45	57,7
Вегетативные нарушения	34	43,6
Трофические нарушения	38	48,1
Некроз мягких тканей	34	43,7
Инфекционные осложнения	18	23,1
Замедленная консолидация костных отломков	12	15,4
Несращение перелома	9	11,5

а- ребенок не может «открыть» ладонь левой кисти в результате образования патологического рубца после проведения операции традиционной полнослойной кожной пластики по поводу термического ожога

В структуре осложнений преобладали контрактура суставов пальцев кисти десмогенного и теногенного происхождения, нарушения чувствительности, трофические и вегетативные нарушения. Данные осложнения представлены в виде клинических случаев на рисунках 1,2,3,4.

б - обширный дефект мягких тканей кисти, образовавшийся после иссечения рубцовой ткани

Клинический пример (Рис 1.).

Клинический пример. (Рис 3).

а – рубцовая приводящая контрактура 1 пальца левой кисти после кожной пластики полнослойным кожным лоскутом

На следующих клинических примерах (Рис. 5) представлены наиболее грозные осложнения операций в виде инфекционных осложнений и некроза мягких тканей травмированной кисти, что способствовало расширению площади и глубины дефекта.

а - некроз краев раны после травматической отслойки мягких тканей 3,4 пальцев правой кисти б – дефект мягких тканей после некрэктомии

б – внешний вид кисти после иссечения патологической ткани в – некроз полнослойного              г – лизис полнослойного

Клинический пример. (Рис 4).

аутотрансплантата кожного лоскута

а – левая кисть представлена в виде рубцового «панцыря» тыльной поверхности в отдаленном периоде после термического ожога и кожной пластики полнослойным кожным аутотрансплантатом традиционным методом

б – обширный дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения «панцыря»

д – лизис расщепленного аутотрансплантата

Рис. 5 . – Клинические случаи некроза мягких тканей кисти после хирургического лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти.

Дизайн исследования сформировали из всех 138 пациентов путем сравнения функциональной возможности проблемной кисти во всех исследуемых группах. При этом учитывались следующие показатели: анатомия и степень функциональных способностей кисти: объем амплитуды движений в суставах пальца; степень мышечной силы кисти; наличие основных видов захвата кистью (шкала DASH, наличие и сила захвата), оценка качества жизни по шкале SF-36. Учитывая то, что у всех пациентов имелись патологические рубцы, которые являлись пусковым моментом при формировании функциональной недостаточности и косметический изъян, применили термин «рубцовая деформация кисти».

Результаты.

достоверное преимущество (р<0,01) в виде более высоких функциональных возможностей кисти у пациентов, оперированных с использованием кровоснабжаемых лоскутов. Данные представлены в таблице 2.

Функциональное состояние верхней конечности по шкалам DASH до операции было сопоставимым между группами – 59,34±9,37 (1 группа), 59,4±9,25 балла (1-я группа сравнения) и 58,11±9,08 балла (2-я группа сравнения). Через 1 год показатели достоверно улучшились в обеих группах (p<0,01). Сравнительная оценка исходов реконструкции покровных тканей кисти по шкале DASH через один год после реконструкции (Рис. 6) также выявила статистически значимую разницу между группами в пользу группы пациентов, оперированных с использованием васкуляризованных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Функциональное состояние пациентов по шкале DASH через 1 год после хирургического лечения в основной группе составило 32,57±5,14, в 1-й группе сравнения 34,78±5,2 балла (p=0,03), во 2-й группе сравнения 35,71±5,28 (р=0,006) .

Рисунок 7 - Сравнительная оценка показателей динамометрии пациентов с дефектами покровных тканей кисти через один год после реконструкции.

Рисунок 6 - Сравнительная оценка исходов лечения пациентов с дефектами покровных тканей кисти через один год после реконструкции.

Таблица 2

Сравнительный анализ различных видов захвата кисти в исследуемых группах

Виды захвата	Первая группа, %	Группа сравнения 1, %	Группа сравнения 2, %
Щипковый	95,00	84,09	76,47
Межпальцевый	91,67	81,82	67,65
Плоскостной	98,33	79,55	88,24
Крючковый	93,33	86,36	70,59
Цилиндрический	98,33	90,91	82,35
Шаровый	98,33	93,18	85,29

Показатели динамометрии (Рис. 7) статистически значимо улучшились в послеоперационном периоде, как в основной, так и в группах сравнения (р<0,01). Сравнительный анализ между группами выявил достоверное преимущество (р<0,01) полученных результатов динамометрии у пациентов, которым проводилась реконструкция с использованием васкуляризованных лоскутов с осевым типом кровоснабжения (107,36±14,68) по сравнению с первой группой сравнения (82,68±12,22) со второй группой сравнения (68,39±13,18).

Исследование возможности различных типов захвата кисти до и после реконструктивного хирургического вмешательства, также выявило значимое улучшение данного показателя в послеоперационном периоде (р<0,01). При этом сравнительный анализ между группами определил

Оценка качества жизни по шкалы SF-36 у пациентов с дефектами покровных тканей кисти через 1 год после реконструкции выявили достоверно преимущество пациентов обеих групп по сравнению с дооперационным периодом. При сравнительном анализе показателей между группами установлено преимущество первой группы (p<0,05). Изменения данных показателей свидетельствуют о негативном системном влиянии наличия дефектов кисти на состояние всего организма, способствующим значительном снижении качества жизни (таблица 3).

При анализе результатов лечения пациентов в исследуемых группах также изучали осложнения оперативных вмешательств. В первой группе пациентов в двух случаях имело место краевой некроз кожного лоскута. После некрэктомии незначительные кожные дефекты зажили самостоятельно. Данные осложнения не повлияли на функциональный исход операции.

Таблица 3

Сравнительная оценка качества жизни по шкалы SF-36 у пациентов с дефектами покровных тканей кисти через 1 год после реконструкции

Показатели теста SF-36	Первая группа	Группа сравнения 1	Группа сравнения 2
Физическое функционирование	71,4±6,9 (р<0,01)	67,2±6,5	62,3±6,7
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	72,3±7,3 (р<0,01)	68,4±6,8	63,6±7,2
Интенсивность боли	73,1±6,7 (р1=0,03; р2<0,01)	70,2±6,8	66,9±6,3
Общее состояние здоровья	72,2±6,8 (р<0,01)	68,3±6,9	65,3±7,1
Жизненная активность	58,4±6,6 (р<0,01)	54,5±6,1	50,3±6,6
Социальное функционирование	56,2±6,9 (р1=0,12; р2<0,01)	54,0±7,3	52,0±7,5
Ролевое функционирование обусловленное эмоциональным состоянием	65,9±6,4 (р1=0,04; р2<0,01)	63,1±7,4	59,9±7,9
Психическое здоровье	64,9±6,8 (р1=0,04; р2<0,01)	62,0±6,9	60,4±7,1

Обсуждение. При любой травме, согласно общепризнанной доктрине, необходимо создать максимальные условия для скорейшей профессиональной, бытовой и социальной реинтеграции пострадавших. Особую актуальность данная доктрина приобретает при травмах кистей с обширным разрушением покровных тканей, часто имеющих сочетанный характер (открытые переломы, повреждения сухожилий и сосудисто-нервных стволов). Возникает необходимость в кратчайшие сроки в восстановлении поврежденных анатомических структур с целью профилактики контрактур суставов пальцев травмированной кисти. Контрактуры суставов пальцев кисти наступают в ближайшие сроки после травмы и требуют длительной реабилитации, порой мало эффективной, иногда безуспешной. Исходя из этого, оперативные вмешательства с использованием некровоснабжаемых кожных трансплантатов и консервативное закрытие раневых дефектов не приносят желаемого функционального эффекта. В свою очередь, использование для закрытия обширного раневого дефекта кровоснабжаемых лоскутов дает возможность в один этап выполнить при необходимости остеосинтез, восстановить сухожилия и нервные стволы, что, позволяет начать реабилитационное лечение. Проведенный нами анализ неудовлетворительных исходов и осложнений при выборе тактики лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей кисти дает возможность утверждать, что использование кровоснабжаемых лоскутов является оптимальным.

Заключение. Неудовлетворительные исходы и осложнения лечения сопровождают открытые повреждения с обширным разрушением мягких тканей любого сегмента конечностей. Тем более, когда речь идет о тяжелых травмах мелких сегментов опорно-двигательной системы. При обширных дефектах тканей, осложнения и отсутствие полного восстановления травмированной кисти неизбежны. Однако развитие и внедрение современных технологий в медицину позволяет даже, казалось бы, в безнадежных ситуациях, достигать оптимального результата. В связи с этим традиционные, общепринятые методики нуждаются в постоянном совершенствовании.