Анализ оказания медицинской помощи больным с колопроктологическими заболеваниями на региональном уровне

живания. Оценку потребности необходимого объема медицинской помощи определенного профиля и эффективность его реализации наиболее оптимально основывать на причинах обращений за медицинской помощью, а не по врачебным специальностям. Крайне весомое значение имеет и динамика изменения потребности в зависимости от возраста, что существенно влияет на прогнозирование на определенной территории, население которой обладает конкретными демографическими особенностями [3–5].

Современные подходы и методики планирования не дают возможность предсказать с приемлемой точностью адекватный заболеваемости объем медицинского обслуживания населения. В то же время дивергенция между запланированными и востребованными в реальности объемами медицинской по- мощи не только понижает степень ее доступности, но и отражается на качестве последней. Применяемый в наши дни и рекомендуемый нормативными документами механизм планирования абстрагируется от динамически изменяемых факторов (состав населения с точки зрения возрастно-половых характеристик, тренда заболеваемости, степень актуальности тех или иных предикторов). [5, 6]. К тому же расчеты потребности основываются на обращениях, где решение о его необходимости было принято самим пациентом. Однако ряд заболеваний с большой социальной значимостью и высоким уровнем потенциальных негативных последствий бессимптомны до почти необратимого периода.

Таким образом, наиболее оптимальный вариант прогнозирования потребности — такой подход, когда планируемый региональный объем определенной медицинской помощи основывается на динамических медицинских и социально-демографических характеристиках территории и в качестве базового инструмента используется анализ потребности по причинам обращения.

Заболевания, относящиеся к колопроктологиче-скому профилю, являются одной из значимых проблем современного здравоохранения. И в России, и в подавляющем большинстве зарубежных стран отмечается стойкая тенденция к увеличению числа пациентов с заболеваниями толстой кишки. Данные патологии стабильно занимают 3–4-ю позиции в статистике первичной и общей заболеваемости населения Российской Федерации. Рак толстой кишки стал одной из самых распространенных злокачественных опухолей (2-е место после рака молочной железы для женщин и рака легких для мужчин) [7, 8].

Оптимизация организационной структуры как лечебно-диагностической помощи, так и самой профильной службы немыслима без ясного представления о распределении и динамике заболеваемости наиболее значимых нозологий. Прогнозирование уровня заболеваемости и потребности в специализированной медицинской помощи в комплексе с анализом детерминант на основе демографических, социальных, экономических показателей региона позволяет сделать специализированную колопроктологическую помощь населению эффективнее и доступнее.

Цель: анализ региональной первичной заболеваемости и потребности в медицинской помощи по профилю «колопроктология».

Материалы и методы . Произведено исследование степени распространения среди взрослого населения Пермского края патологий, перечисленных в разных классах Международной классификации болезней 10-го пересмотра — МКБ-10, но относящихся к профилю «колопроктология». Показатели первичной заболеваемости взяты из опубликованных региональным Росстатом официальных статистических отчетов и отчета главного специалиста края. Изменения показателей отслеживались за 15-летний период (2004–2018 гг.), также использованы данные территориального фонда обязательного медицинского страхования в отношении количества зарегистрированных обращений и данные территориального управления Росстата в отношении численности населения. Динамика частоты обращений моделировалась математической функцией, имеющей наибольшую величину коэффициента аппроксимации.

Статистический анализ выполнен в НЦ БИОСТАТИСТИКА. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.4, Statistica 12 и IBM-SPSS-24. Предварительная обработка материала включала в себя проверку критериев «нормальности» распределения, для чего были рассчитаны показатели асимметрии и эксцесса для каждой группы. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05 или 0,01. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза результатов. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических ( M ) и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего ( m ), среднеквадратического отклонения среднего значения, коэффициента вариации.

Результаты. Пермский край — регион с населением 2,6 млн человек. Заболеваемость населения в регионе в настоящее время составляет 1783,1 на 1000 населения, заболеваемость ЗНО колеблется около уровня 370–380 на 1000 населения. Болезни, относящиеся к профилю колопроктология (табл. 1), в 2018 г. зафиксированы в 47171 случае, однако в крае было

Таблица

Заболеваемость патологиями, относящимися к профилю колопроктология, на 1000 населения (2004–2018 гг.)

Нозология, шифр МКБ-10	Заболеваемость ( M±m )	Динамика, %
Геморрой I84.0-I84.9	6,878±0,080	–37
Анальная трещина K60.0–60.2	1,248±0,016	–33
Свищ ПК K60.3-K60.5	0,249±0,002	–25
Абсцесс K61.0-K61.6	0,025±0,002	–16
Полип анального канала K62.0	0,060±0,001	–24
Полип прямой кишки K62.1	0,314±0,002	32
Выпадение заднего прохода K62.2	0,0096±0,0002	–45
Выпадение прямой кишки K62.3	0,0612±0,005	–37
Стеноз заднего прохода K62.4	0,0189±0,002	–42
Язва заднего прохода и прямой кишки K62.6	0,0016±0,0001	–47
Лучевой проктит K62.7	0,0370±0,0007	–15
Недостаточность сфинктера K62.8	0,2961±0,0027	–40

Окончание табл.

Нозология, шифр МКБ-10 Заболеваемость (M±m) Динамика, % Эпителиальный копчиковый ход L05.9 0,2183±0,0017 –21 Пресакральная киста L05.0 0,2918±0,0035 –31 Ректоцеле N81.6 0,2984 ±0,0018 0 Ректовагинальный свищ N82.3 0,0124±0,0002 –44 Перианальные кондиломы А63 0,2701±0,0032 48 Болезнь Крона K50–50.9 0,1037±0,0016 39 Язвенный колит К51.0–51.9 0,6287±0,0062 –35 Ангиодисплазия ободочной кишки K55.2 0,00027±0,00002 7 Дивертикулярная болезнь К57.2-К57.9 0,6425 ±0,0021 –10 Синдром раздраженной толстой кишки К58.0-К58.9 4,425±0,035 –32 Функциональные нарушения К59.0–59.2 2,290±0,016 –27 Мегаколон К59.3 0,0618±0,0004 –12 Болезнь Гиршпрунга Q43.1 0,0336±0,0003 –11 Эндометриоз кишечника N80.5 0,00040±0,00005 0 Псевдомембранозный колит К62.8 1,245±0,014 –42 Злокачественное новообразование ободочной кишки С18.0-С18.9 1,571±0,037 37 Злокачественное новообразование анального канала С21 0,0754±0,0016 89 Злокачественное новообразование прямой кишки С20 1,1231±0,0168 58 Карцинома in situ D01.0-D01.3 0,0355±0,0014 414 Доброкачественные новообразование ободочной кишки D12.0-D12.7 0,5560±0,0556 33 Доброкачественные новообразование прямой кишки D12.8 0,2737±0,0019 –8 Семейный аденоматоз прямой кишки D12.6 0,0920±0,0014 1 Недержание кала K62.8 0,0792±0,0005 3 Долихоколон R93.3 0,0005±0,0001 0 Дисбиоз R19.5 0,0356±0,0015 –85 Инородное тело T18.5 0,0058±0,0002 –70 проведено только 30900 амбулаторных колопрокто-логических приемов (11,7 приема на 1000 населения), при которых выполнено 10324 ригидных ректоскопий (3,9 на 1000 населения в год), и 4582 фиброколоно-скопии. В специализированном колопроктологиче-ском отделении за тот же год пролечено 1115 больных.

Среднее значение показателя региональной первичной колопроктологической заболеваемости в течение рассматриваемого 15-летнего периода составило 21,57±0,54 на тысячу человек. Среднеквадратическое отклонение среднего значения — 2,03, а коэффициент вариации — 9,0%. Показатели для данных параметров позволяют сделать вывод, что первичная заболеваемость является величиной довольно стабильной.

Общее уменьшение уровня заболеваемости за весь исследуемый период составило 21,0%, что дает нам среднюю убыль за год в размере -1,47%. В то же время необходимо отметить высокий уровень вариации средней величины прироста: в абсолютных показателях она составила 6,48, а в относительных — 324,6%. По этой причине объективно оценить динамику процесса за рассматриваемый период достаточно сложно.

Чтобы снизить влияние фактора случайности на основную тенденцию, было применено сглаживание базовых показателей по методу скользящей

Рис. 1. Динамика показателя региональной заболеваемости по нозологиям, относящимся к профилю колопроктология за период 2004-2018 гг (на 1000 населения в возрасте старше 18 лет), показатели заболеваемости сглажены методом скользящей средней средней. Полученный динамический ряд достаточно точно (с коэффициентом аппроксимации = 0,70) иллюстрируется линейной функцией (рис. 1). Поначалу она имеет возрастающий характер, но с 2012 г. наблюдается существенное отклонение от изначальной линии в сторону снижения значений забо- леваемости, и это может говорить о наметившемся переломе тренда на возрастание.

Сравнение изменений значений первичной заболеваемости по выбранным шифрам нозологий из МКБ-10 и по всем классам дало следующие результаты: средний ежегодный прирост общего значения опередил прирост по выбранным заболеваниям на 83%.

Касательно уровня относительной вариации первичной заболеваемости по всем классам заболеваний она составила 26,3 против 324,6% по выбранным шифрам, то есть ниже практически в 13 раз.

Доля онкологических заболеваний в общей ко-лопроктологической заболеваемости не была стабильной в течение всего срока исследования — 9,3– 21,0% (рис. 2). При этом ее наибольший показатель зафиксирован в 2018 г., наименьший — в 2004 г.

Среднее значение показателя заболеваемости колоректальным раком в течение исследуемого периода составило 3,02±0,19 на 1000 человек. Среднеквадратическое отклонение среднего значения -0,70, коэффициент вариации — 23,0%. Общее увеличение уровня онкологической заболеваемости толстой кишки за весь исследуемый период составило 89,0%, что дает нам средний прирост за год в размере 6,4%. Уровень вариации средней величины прироста: в абсолютных показателях она составила 1,94, а в относительных — 30,3%. Для объективной оценки динамики процесса также было применено сглаживание базовых показателей по методу скользящей средней. Полученный динамический ряд достаточно точно (с коэффициентом аппроксимации = 0,94) иллюстрируется линейной функцией и описывается формулой y=0,1582x-315,07. Прямая на всем протяжении имеет стабильный восходящий тренд.

Отдельно представляет интерес изучение заболеваемости доброкачественными новообразованиями толстой кишки. В настоящее время доказано, что предиктором колоректального рака, особенно прямой кишки и левой половины ободочной, являются полипы, своевременное выявление и удаление которых в настоящее время считается единственной действенной мерой профилактики злокачественных новообразований толстой кишки.

Доля доброкачественных новообразований в ко-лопроктологической заболеваемости незначительно колебалась от 4,4 до 6,1%, среднее значение 5,05±0,14, стандартное отклонение составляло 0,5, коэффициент вариации 11%. Уровень заболеваемости доброкачественными заболеваниями толстой кишки за весь исследуемый период практически не изменился, прибавив 5,45% (рис. 3).

Обсуждение . Как было показано в ранее опубликованных [7] работах и по данным ряда авторов [8–12], при скрининговых колоноскопиях полипы толстой кишки выявляются в 7-60% случаев, а рак в 0,9-6,3%. Экстраполируя эти данные, а также данные по заболеваемости колоректальным раком в США, где их количество последнее десятилетие продолжает снижаться, можно предположить, что реальная заболеваемость доброкачественными новообразованиями толстой кишки не в 2 раза ниже онкологической, а в 2–5 раза выше ее.

Заключение. Выполненный анализ статистических данных о динамике заболеваемости показывает отсутствие связи между объемами специализированной колопроктологической медицинской помощи и реальной потребностью населения в ней. С одной стороны, пациенты с колопроктологическими про-

Рис. 2. Динамика показателя первичной региональной заболеваемости раком прямой и ободочной кишок за период 2004-2018 гг. (на 100 000 населения в возрасте старше 18 лет), показатели заболеваемости сглажены методом скользящей средней: ПК — прямая кишка; ОК — ободочная кишка

Рис. 3. Динамика показателей первичной региональной заболеваемости злокачественными и добокачественными заболеваниями толстой кишки за 2004–2018 гг. (на 1000 населения в возрасте старше 18 лет), показатели заболеваемости сглажены методом скользящей средней: ЗНО — злокачественное новообразование; ДНО — доброкачественное новообразование блемами в 32% случаев лечатся у врачей других специальностей. Структура колопроктологической службы такова, что даже ригидная ректоскопия не является рутинной процедурой каждого первичного колопроктологического приема, не говоря уже о фиброколоноскопии. С другой стороны, получение специализированной колопроктологической помощи только в случаях самостоятельного принятии решения пациентом о необходимости обращения недостаточно, чтобы переломить тренд роста онкологической заболеваемости.

Достоверность данных о первичной колопрокто-логической заболеваемости, представленных в офи- циальной статистической отчетности, вызывает сомнения. Вероятная первичная заболеваемость выше на 20% (нейтральный тренд) — 83% (по заболеваемости по всем классам). Это можно рассматривать как один из факторов, обусловленных недостаточной доступностью и эффективностью региональной системы оказания колопроктологической помощи. Распределение и динамика заболеваемости наиболее значимых нозологий позволяет судить об эффективности планирования потребности в специализированной медицинской помощи.

Пути совершенствования достоверного прогнозирования объема потребности жителей региона в специализированной колопроктологической помощи требуют дальнейшего изучения.