Анализ основных факторов, влияющих на развитие ишемического инсульта

                                            УДК 616.831-005.4

Система гемостаза представляет собой определенную структуру, функциональные особенности которой в человеческом организме имеют разнонаправленные действия. Первая функция данной системы направлена на поддержание и остановку истечения крови при различных повреждения. Данное направление осуществляется при помощи сохранения цельной структуры стенки сосуда, что достигается быстрым образованием тромба, который локализуется локально в месте повреждения сосуда. Другая, не менее важная функция, заключается в предотвращении образования кровяных сгустков в сосудистом русле, а также достаточного количества крови с учётом постоянного движения между капиллярами. Важная роль в регулировании процессов сосудистого гемостаза отводится эндотелию. Именно там проходит непосредственная зона контакта между кровью, которая циркулирует в организме, и тканями, которые прилегаю к сосудистой стенке. Эндотелиальная ткань вырабатывает биологические активные вещества посредством которых выполняет свои основные функции. Выработка биологических активных веществ способствует регулированию параметров гемодинамики, процессов свёртывания крови, образования тромбов, течение воспалительных процессов и образования новых сосудов. В случаях развития дисфункции эндотелиальной выстилки начинаются процессы, характеризующиеся широким спектром патологических изменений. Так, происходит резкое изменение спектра биологически активных веществ, которые выделяются эндотелием, начинается секреция агрегантов, коагулянтов, вазоконстрикторов. Следует упомянуть, что некоторые из них оказывают влияние на физиологические процессы, происходящие в системе органов. К примеру, на сердечно-сосудистую систему оказывает влияние ренин-ангиотен-зиновая система. В тех случаях, когда в организме развиваются неблагоприятные условия, такие как гипоксия, изменения обмана веществ, атеросклероз и так далее, эндотелиальная выстилка может быть инициатором, а в некоторых – выступать в качестве модулятора множества патологических процессов, развивающихся в организме [1]. Одним из самых распространенных последствий дисфункции эндотелия является нарушение мозгового кровообращения. Распространенность заболеваний, связанных с острым нарушением мозгового кровообращения во всём мире растет, особенно в последние годы. Наблюдается рост числа инсультов, которые происходят у лиц, относящихся к трудоспособному возрасту – до 64 лет [2, 3]. Помимо медицинских, проблемы, связанные с цереброваскулярными заболеваниями, занимают медико-социальный аспект. При этом их актуальность увеличивается год от года. Это связано с тем, что нарушения мозгового кровообращения стоят на второй месте среди причин, приведших к летальному исходу. Кроме того, выход на инвалидность влечёт за собой большие экономические потери и расходы, а также приводит к значительным трудопоте-рям. Этим обусловлена научно-практическая и социально-экономическая актуальность данной проблемы [4]. Россия показывает одни из самых высоких показателей по заболеваемости и смертности от инсультов. По разным статистическим данным частота данной патологии в РФ составляет от 350 до 400 случаев на 100 тыс. населения [5]. В 35 % случаях пациенты погибают в остром периоде заболевания, а к концу года этот показатель увеличивается почти до 50 % [6]. Согласно данным, представленным в литературе, в 2005 году инсульт привел к летальным исходам 5,7 млн человек в мировом масштабе. Остаются не утешительными прогнозы и на будущее. Так, в соответствии с данными, которые представлены экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество летальных случаев от острого нарушения мозгового кровообращения в 2020 году достигло 6,7 млн человек. Если не будут активно предприниматься меры, направленные на борьбу с этим заболеванием в глобальном масштабе, то число летальных случае к 2030 году достигнет уже 7,7 млн [2]. Лечение этого заболевания и меры, направленные на реабилитацию пациентов после перенесённого нарушения мозгового кровообращения, требуют больших экономических затрат. Согласно данным, представленным странами Западной Европы, такие расходы составляют от 55 до 73 млн долларов США. При этом отмечается увеличение риска смертельных исходов от этой патологии. Если сравнивать сегодняшние данные и данные, полученные в 1971 году, то количество смертей увеличилось на 25 % [6]. Кроме высоких цифр смертности от этой патологии, социальную значимость данной проблемы подчеркивают и последствия принесённой патологии. Это обусловлено тем, что инсульт приводит к развитию стойкой инвалидности, при этом человек теряет способность трудится. Отмечаются высокие риски развития повторного нарушения мозгового кровообращения. Развивается сосудистая деменция. Установлено, что в большинстве наблюдений, инсульты происходят на фоне мультифакторных заболеваний. Комплекс множества факторов, к которым относятся условия внешней среды, наследственная предрасположенность и другие, оказывает непосредственное влияние на развитие, исход и клиническое течение инсультов [7]. Одним из важных факторов развития данного заболевания является нарушение микроциркуляции [8–10]. Вместе с тем, остается множество нерешённых проблем при изучении данной патологии.

Цель исследования: провести анализ основных факторов, оказывающих влияние на развитие ишемического инсульта.

Материалы и методы

Дизайн исследования включал в себя 160 обследованных, находившихся на лечении в неврологическом отделении ГАУЗ «Эн-гельсская городская больница № 2» с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу с поражением сосудов вертебро-базилярного бассейна. Возраст обследованных – от 30 до 60 лет, средний возраст составил 47 ± 4 года. Критерием исключения были следующие случаи: возраст старше 55 лет для женщин и 61 года для мужчин, наличие геморрагического инсульта, агональное состояние в момент поступления.

Осуществлялся сбор и оценка данных анамнеза, что позволяло выявлять факторы риска. При сборе анамнеза обращали особое внимание на такие факторы, как стойкое повышение цифр артериального давления. При наличии этой сопутствующей патологии учитывали ее длительность, проводимую тера- пию. Имелись ли у пациентов нарушения углеводного обмена, и если имелись, то каким способ осуществлялась коррекция данной патологии. Были ли в анамнезе перенесенные заболевания сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, эндоваскулярные вмешательства, заболевания артериальных сосудов нижних конечностей, сосудов вертебробазилярного бассейна. Имелись ли вредные привычки, такие как курение, употребление алкоголя. Немаловажное значение отводилось признакам ожирения по центральному типу. К таковым относили те случаи, если у мужчин окружность талии была более 94 см, а у женщин – более 80 см. После получения данных антропометрии рассчитывался индекс массы тала (ИМТ). Степень ожирения в соответствии с ИМТ определялась по классификации, предложенной Всемирной организации здравоохранения (1997), образец которой представлен в табл. 1.

Для достижения поставленной в работе цели и решения конкретных задач были определены следующие этапы исследования. Оценка углеводного обмена осуществлялась посредством систематического контроля, который проводился натощак и спустя два час от момента приёма пищи. Использовался стандартный глюкозооксидазный метод. Выполнение биохимических анализов крови проводилось с применением автоматического биохимического анализатора Olympus AU 680, который был произведён фирмой «Olympus».

Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ

Table 1. Classification of obesity by BMI

Типы массы тела	ИМТ (кг/м2)
Дефицит массы тела	< 18,5
Нормальная масса тела	18,5–24,9
Избыточная масса тела (предожирение)	25,0–29,9
Ожирение I степени	30,0–34,9
Ожирение II степени	35,0–39,9
Ожирение III степени	≥ 40

Исследовали показатели липидного обмена: уровни общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов высокой (ХС-ЛВП) и низкой (ХС-ЛНП) плотности, триглицеридов (ТГ), с вычислением соотношения ЛНП и ЛВП. Для проведения математической обработки результатов, которые были получены в ходе проведенного исследования, они вносились в компьютер в электронную базу данных. В базу вносились все данные, полученные на каждого обследованного. Данная база представляла собой картотеку в табличном виде формата Excel. После занесения данных в базу, анализ результатов проводился с использованием метода описательной статистики. Порядок статистического анализа включал в себя: проверку нормальности распределения выборок с использованием критерия Шапиро – Франсиа при n < 50 и по критерию Колмогорова – Смирнова при n > 50; в случаях нормального распределения осуществлялось вычисление среднего арифметического (М) и стандартной ошибки (m) для выборок с нормальным распределением. В том случае, если распределение отличалось от нормального, применялся метод U-критерия Манна – Уитни.

Результаты

Согласно данным, представленным в литературе [11], можно выделить основные факторы, способствующие развитию ишемического инсульта. К ним можно отнести:

• •    наличие артериальной гипертензии;

• •    нарушение углеводного обмена (сахарный диабет);

• •    наличие вредных привычек (таких как курение);

• •    ожирение центрального типа;

• •    нарушение холестеринового обмена;

• •    образ жизни;

• •    наличие сопутствующих заболеваний.

В результате проведенного анализа было установлено, что наличие артериальной ги- пертонии среди пациентов с ишемическим инсультом в момент поступления было у 57 (95 %) человек, из них 30 (50 %) мужчин и 27 (45 %) женщин. При этом артериальной гипертонией в среднем пациенты страдали в течение не менее 10–15 лет. Из пациентов, поступивших с ишемическим инсультом, 67 % лечились периодически, 21 % регулярно принимали лечение, не лечились – 12 % пациентов, но при этом знали о наличии гипертонии. Следует отметить, что все пациенты, которые не принимали лечение, были мужского пола. В момент поступления повышение артериального давления было зарегистрировано у 28 (46,7 %) мужчин и 19 (63,3 %) женщин. Систолическое и диастолическое давление в момент поступления статистически достоверно было увеличено в группе мужчин. Так, средние цифры систолического давления в момент поступления в группе мужчин составили 210 [215; 197] мм рт. ст., а в группе женщин – 195 [191; 198] мм рт. ст. (r = 0,87, p < 0,05). Диастолическое давление в группе мужчин – 110 [98; 115] мм рт. ст., а в группе женщин – 100 [97;115] мм рт. ст. (r = 0,88, p < 0,05). При анализе развившегося ишемического инсульта у мужчин и женщин в зависимости от длительности гипертонической болезни, было установлено, что, как у мужчин, так и у женщин отмечается увеличение случаев инсультов с увеличением длительности заболевания гипертонией. Так, при гипертонии в течение 0–5 лет количество инсультов среди мужчин составило 0,5 %, а среди женщин – 1 %. При увеличении стажа гипертонии до 11–15 лет число инсультов закономерно увеличилось до 34 % и 35 % случаев соответственно. Наибольшее количество инсультов было зарегистрировано при длительности заболевания гипертонией более 15 лет, где в группе мужчин данный показатель составил 46 %, а в группе женщин – 41 %. Таким образом, проведенный анализ показывает, что наличие гипертонии является фактором риска развития ишемического инсульта. При этом, чем больше длительность гипертонии, тем выше риск развития инсульта.

К следующему, немаловажному фактору развития ишемического инсульта можно отнести нарушение углеводного обмена – сахарный диабет. В результате проведенного анализа было установлено, что наличие сахарного диабета из 60 пациентов с ишемическим инсультом было у 28 (46,6 %) человек, из них 19 (31,6 %) мужчин и 9 (15 %) женщин. Инсулинозависимый сахарный диабет был диагностирован у 7 (11,6 %) человек – все мужчины, в остальном 21 (35 %) наблюдении сахарный диабет был инсулиннезависимый. Все пациенты знали о наличии сахарного диабета и регулярно принимали соответствующую терапию. Наибольший процент с инсультом среди мужчин и женщин был со стажем заболевания 11–15 лет, при стаже заболевая более 15 лет у женщин отмечался меньший процент заболевших – 11 %, среди мужчин больший процент – 29 % (p < 0,05). Наименьший процент среди пациентов с инсультом, как у мужчин, так и у женщин, прошелся на стаж заболевания от 0 до 5 лет. В момент поступления показатели глюкозы составили в среднем 7,9 [7,2; 8,3] ммоль/л у женщин и 9,4 [8,6; 9,8] ммоль/л у мужчин (r = 0,87, p < 0,05). Из этого следует, что в момент поступления у мужчин отмечалось статистически достоверное увеличение количества глюкозы в крови. При этом, у большинства пациентов с ишемическим инсультом был диагностирован сахарный диабет II типа, который был выявлен у 89 % мужчин и 93 % женщин. В большинстве наблюдений (67 %) пациенты принимали таблетированные сахароснижающие препараты. Таким образом, наличие сахарного диабета также является предрасполагающим фактором для развития ишемического инсульта. При этом, у женщин инсульт развивается на более низких показателях сахара крови, чем у мужчин.

При исследовании вредных факторов было установлено, что такой фактор как курение был отмечен у 46 (76,6 %) пациентов, из них 27 (45 %) мужчин и 19 (31,6 %) женщин, т.е. отмечается статически достоверное увеличение пациентов среди мужчин (r = 0,87, p < 0,05). Прослеживается четкая взаимосвязь между стажем курения и развитием ишемического инсульта. Так, при стаже курения от 0 до 5 лет количество пациентов, у которых развился ишемический инсульт, среди мужчин составил 1 %, у женщин – 0,5 %. С увеличением стажа курения до 6–10 лет закономерно увеличивался процент пациентов с ишемическим инсультом среди мужчин до 15 %, а среди женщин до 18,5 % (r = 0,94, p < 0,05), а при стаже курения 11–15 лет этот процент увеличился до 37 % у мужчин и 45 % у женщин (r = 0,92, p < 0,05). Наибольший процент пациентов с инсультом как среди мужчин (47 %), так и среди женщин (36 %), отмечен при стаже курения более 15 лет.

Проведенный анализ позволил установить, что на риск развития ишемического инсульта оказывает влияние не только стаж курения, но и количество выкуренных сигарет в сутки. При употреблении в сутки до 1–2 сигарет количество инсультов у мужчин составило 2 %, у женщин – 1 %, при увеличении количества выкуренных сигарет до 6–10 в сутки число ишемических инсультов увеличивалось до 23 % у мужчин и до 28 % у женщин (r = 0,87, p < 0,05), а при употреблении более 15 сигарет – до 63 % и 56 % соответственно. Из этого можно сделать заключение, что табакокурение является одним из факторов, способствующих развитию ишемического инсульта. При этом не было установлено статистически достоверного влияния такого фактора, как употребление алкоголя. Большинство пациентов либо вообще отрицали факт употребления алкоголя, либо употребляли алкоголь в небольших количествах, при этом употребляли слабоалкогольные напитки (пиво, сухое вино).

Немаловажным фактором, который способствует развитию ишемического инсульта, является ожирение. При исследовании этого фактора нами было установлено, что из 30 обследованных относительно здоровых мужчин дефицит массы тела отмечался у 8 (26,7 %), нормальная масса тела – у 13 (43,3 %), а избыточная масса тела (предо-жирение) – у 9 (30 %) человек. При этом, в группе пациентов с ишемическим инсультом статистически достоверно преобладали лица с ожирением II–III степени. Так, среди 30 мужчин с ишемическим инсультом, ожирение II степени было отмечено у 14 (46,7 %) человек, III степени – у 8 (26,7 %) пациентов. Из 30 обследованных относительно здоровых женщин дефицит массы тела был отмечен у 2 (6,7 %) человек, нормальная масса тела – у 22 (73,3 %) человек и у 6 (20 %) обследованных было зарегистрировано ожирение I степени. Среди 30 пациентов с ишемическим инсультом женского пола нормальная масса тела была отмечена у 12 (40 %) человек, ожирение I степени – у 3 (10 %) человек. Исходя из представленных данных можно сделать заключение, что большинство ишемических инсультов было отмечено у мужчин с избыточной массой тела, при этом у женщин такой фактор как ожирение оказывает меньшее влияние на развитие ишемического инсульта.

Немаловажным фактором развития ишемического инсульта является нарушение холестеринового обмена. С этой целью нами были изучены показатели липидограммы у относительно здоровых людей обоего пола и пациентов с ишемическим инсультом в момент поступления.

Полученные результаты показателей ли-пидограммы у мужчин представлены в таблице 2. Очевидно, у мужчин с ишемическим инсультом в момент поступления отмечались выраженные нарушения в показателях липи-дограммы по сравнению с относительно здоровыми людьми. Данные нарушения проявля- лись статистически достоверным увеличением показателей общего холестерин крови, ЛПНП, триглицеридов и увеличением коэффициента атерогенности, при этом показатели ЛПВП оставались на физиологически нормальном уровне.

Аналогичные показатели в группе женщин представлены в таблице 3. Из полученных данных видно, что у женщин с ишемическим инсультом в момент поступления, так же, как и у мужчин, были выявлены выраженные нарушения в показателях липидограммы по сравнению с относительно здоровыми людьми. Данные нарушения проявлялись статистически достоверным увеличением показателей общего холестерин крови, ЛПНП, триглицеридов и увеличением коэффициента атерогенности, при этом показатели ЛПВП оставались на физиологически нормальном уровне.

Следует отметить и тот факт, что по сравнению с мужчинами, у женщин с ишемическим инсультом отмечался более высокий уровень показателя общего холестерина крови. Это позволяет сделать заключение, что в развитии ишемического инсульта важная роль отводится нарушению липидного обмена, и увеличение показателей липидограммы является фактором риска развития ишемического инсульта, как у мужчин, так и у женщин.

Одним из немаловажных факторов, способствующих развитию ишемического инсульта, является образ жизни. В результате проведенного исследования было установлено, что малоподвижный образ жизни вели 78 % мужчин с ишемическим инсультом и 66 % женщин с аналогичной патологией. При этом у 86 % мужчин и 76 % женщин из числа заболевших работа была связана с постоянным сидением и нагрузкой на шейный отдел позвоночника. Из этого можно сделать заключение, что сидячий, малоподвижный образ жизни, связанный с нагрузкой на шейный отдел позвоночника, также является фактором риска развития ишемического инсульта.

Таблица 2. Показатели липидограммы у относительно здоровых мужчин и мужчин с ишемическим инсультом в момент поступления

Table 2. Lipidogram scores in relatively healthy men and men with ischemic stroke at the time of admission

Показатель	Здоровые мужчины (n = 30)	Мужчины с ишемическим инсультом (n = 30)	р
Общий холестерин крови, ммоль/л	4,8 [3,6; 5,8]	12,6 [11,3; 13,7]	< 0,05 r = 0,97
ЛПВП, ммоль/л	3,6 [2,6; 4,2]	3,9 [2,7; 4,8]	> 0,05 r = 0,12
ЛПНП, ммоль/л	2,7 [1,6; 3,8]	1,9 [0,8; 2,3]	< 0,05 r = 0,72
Триглицериды, ммоль/л	1,8 [1,6; 2,2]	3,8 [2,6; 4,4]	< 0,05 r = 0,85
Коэффициент атерогенности	1,8 [1,6; 2,3]	6,4 [5,4; 7,4]	< 0,05 r = 0,86

Таблица 3. Показатели липидограммы у относительно здоровых женщин и женщин с ишемическим инсультом в момент поступления

Table 3. Lipidogram scores in relatively healthy women and women with ischemic stroke at the time of admission

Показатель	Здоровые женщины (n = 30)	Женщины с ишемическим инсультом (n = 30)	р
Общий холестерин крови, ммоль/л	4,8 [3,5; 5,4]	17,8 [16,4; 18,4]	< 0,05 r = 0,89
ЛПВП, ммоль/л	3,6 [2,8; 4,3]	3,2 [2,6; 4,1]	> 0,05 r = 0,17
ЛПНП, ммоль/л	2,4 [1,6; 5,3]	1,3 [1,1; 2,4]	> 0,05 r = 0,15
Триглицериды, ммоль/л	1,4 [1,1; 2,2]	2,1 [1,6; 3,2]	< 0,05 r = 0,77
Коэффициент атерогенности	1,5 [0,6; 1,9]	5,2 [4,6; 6,4]	< 0,05 r = 0,87

Обсуждение

Таким образом, проведенные исследования показывают, что к основному фактору риска развития ишемического инсульта, не зависимо от пола, можно отнести наличие гипертонии. При этом, чем больше длительность гипертонии, тем выше риск развития инсульта. Проведя анализ данных, которые были получены в ходе исследования, установлены обстоятельства, которые с одинаковой вероятностью могут оказывать влияние на представителей обоих полов. К таким факторам отнесены: наличие артериальной гипертензии, признаки нарушения липидного обмена, гиподинамия. Помимо общих факторов, были выделены те, которые чаще всего встречались у представителей женского пола – наличие признаков ожирения и мужского пола – текущее курение. Все эти обстоятельства могут способствовать развитию ОНМК по ишемическому типу. С учетом основных факторов риска развития ишемического инсульта нами были сформулированы принципы, которые лежат в основе профилактики развития данного осложнения. В связи с этим важно своевременно выявлять и назначать лечение этой патологии, в этом важная роль отводится периодически приводимым диспансерным осмотра. Точность, с которой должна выполняться такая обыденная работа, способствует своевременно выявить у обследуемого признаки повышения артериального давления, направить его на обследование, которое будет проведено в полном объеме, что поможет поставить правильный диагноз. Другим, немаловажным фактом, является проведение бесед, содержащих разъяснение и выработку навыков по контролю за показателями артериального давления с каждым пациентом отдельно. Здесь важно подчеркнуть то обстоятельство, что самоконтроль за этим важнейшим параметром имеет очень большое значение. Пациент должен осознавать, что самые маленькие перемены в цифрах не должны оставаться без интереса. Следующее, очень важное направление, заключается в распространении сведений об основной симптоматике ОНМК по ишемическому типу. Это необходимо для того, чтобы вовремя осуществить вызов бригады скорой медицинской помощи. Существует правило «золотого часа», согласно которому оказанная своевременная помощь, то есть в первые минуты после развития патологического состояния, способствует значительно улучшить течение болезни, приводит к снижению показателей летальности и уменьшает инвалидизацию после ишемического инсульта. Наличие подробных знаний о симптомах, характерных для ОНМК по ишемическому типу, помогает осуществить не только самопомощь, но и спасти жизнь окружающих. Необходимо проводить разъяснительные беседы, направленные на то, что любое заболевание, в том числе и ОНМК по ишемическому типу, всегда лучше предупредить, нежели потом бороться с последствиями. Поэтому осуществление планов, направленных на профилактику данного заболевания, сможет значительно оптимизировать результаты лечения пациентов с поражением центральной нервной системы, вызванным ишемией. В конечном итоге это приведет к снижению инвалидизации, вследствие перенесенного заболевания, и благоприятно отразится на социальной и экономической ситуации в обществе.