Анализ показателей кровоснабжения щитовидной железы после селективной эмболизации артерий при диффузном токсическом зобе

Хирургия щитовидной железы имеет длительную историю. Первые описания операций на щитовидной железе датируются 952 годом нашей эры. Эти вмешательства в большинстве случаев сопровождались неконтролируемым кровотечением из сосудов щитовидной железы и нередко заканчивались летальным исходом. В 1848 г. J.F. Dieffenbach охарактеризовал тиреоидэктомию как «одно из самых опасных, неблагодарных начинаний, которое должно быть, если не полностью запрещено, то, по крайней мере, ограничено». Спустя два десятилетия E.A. Gross (1866) писал: «Ни один здравомыслящий человек не попытается удалить зоб щитовидной железы.

Поток крови будет следовать за каждым движением его ножа, и хирургу очень повезёт, если его жертвы останутся живы» [1]. Лишь в начале XX века благодаря работам E.T. Kocher, который внедрил принципы прецизионной хирургической техники и надёжного гемостаза, летальность при операциях на щитовидной железе снизилась до 0,5% при 5000 выполненных тиреоидэктомиях [2].

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) является одним из наиболее распространённых заболеваний эндокринной системы и основной причиной тиреотоксикоза в регионах с нормальной йодной обеспеченностью. Заболеваемость составляет от 20 до

Лукьянов Н.С., Лукьянов С.В., Косовцев Е.В. и др.

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИЙ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

50 случаев на 100 000 населения в год, а в ряде стран, например, в Великобритании, достигает 100–200 на 100 000. Патогенез заболевания связан с продукцией аутоантител к рецепторам тиреотропного гормона, что вызывает гиперфункцию щитовидной железы и гипертрофию её ткани [3].

На сегодняшний день хирургическое вмешательство остаётся единственным методом лечения диффузного токсического зоба, обеспечивающим полное устранение тиреотоксикоза и исключение рецидива заболевания [4]. Особенно это касается пациентов с большим объёмом щитовидной железы, когда терапия радиоактивным йодом оказывается неэффективной или невозможной по техническим причинам.

При этом тиреоидэктомия сопряжена с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений [5]. Ключевыми факторами, определяющими сложность хирургического вмешательства при диффузном токсическом зобе, являются значительный объём щитовидной железы, её выраженная гиперваскуляризация и высокая линейная скорость кровотока по щитовидным артериям [6]. Эти особенности затрудняют визуализацию возвратных гортанных нервов и паращитовидных желёз в условиях ограниченного операционного пространства и повышают вероятность их повреждения. Интраоперационное кровотечение ухудшает условия хирургического доступа и может приводить к повреждению жизненно важных анатомических структур, что чревато развитием послеоперационного гипопаратиреоза и пареза возвратного гортанного нерва [7]. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде создаёт риск формирования компрессионной гематомы, способной вызвать асфиксию и требующей экстренного хирургического вмешательства. В исследованиях показано, что количество послеоперационных осложнений напрямую коррелирует с объёмом интраоперационной кровопотери [8].

С целью минимизации риска оперативного лечения и профилактики осложнений в последние годы активно разрабатываются методы предоперационной подготовки. Одним из перспективных направлений является селективная эмболизация щитовидных артерий. Эта методика позволяет достигать редукции артериального кровоснабжения щитовидной железы, снижения её объёма и уменьшения линейной скорости кровотока. Подобные эффекты способствуют улучшению визуализации операционного поля, снижению интраоперационной кровопотери и уменьшению риска повреждения анатомических образований критической важности [9; 10].

Несмотря на обнадёживающие предварительные данные о применении эмболизации щитовидных артерий в предоперационной подготовке, систематизированные клинические исследования, направленные на оценку динамики морфометрических и гемодинамических показателей щитовидной железы в раннем послеэмбо-лизационном периоде и их связь с частотой послеоперационных осложнений, на сегодняшний день отсутствуют.

Это определяет актуальность дальнейшего углублённого изучения данного вопроса.

Методы и материалы

Работа представляет собой ретро- и проспективное клиническое исследование, выполненное на базе хирургической клиники ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Дизайн исследования одобрен локальным независимым этическим комитетом и соответствует принципам биомедицинской этики.

В группу наблюдения (n = 34) включены пациенты с диффузным токсическим зобом, которым была выполнена селективная эмболизация щитовидных артерий с последующей тиреоидэктомией («Способ двухэтапного хирургического лечения диффузного токсического зоба», патент РФ на изобретение №2812101).

Методы статистического анализа

Статистическая обработка проводилась в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Нормальность распределения количественных признаков проверялась критерием Шапиро–Уилка.

Количественные данные представлены как M±SD при симметричном распределении или как Me [Q1; Q3] при отклонении от нормальности.

Для оценки динамики показателей применялся критерий Фридмана с последующими парными сравнениями по критерию Уилкоксона (с поправкой на множественные сравнения). Независимые группы сравнивались с использованием критерия Манна–Уитни либо t-теста Уэлча.

Категориальные переменные анализировались точным критерием Фишера. Корреляции между количественными показателями рассчитывались по Пирсону. Статистическая значимость устанавливалась при p<0,05.

Результаты

На этапе до эмболизации проведена оценка исходных морфофункциональных характеристик щитовидной железы у пациентов с диффузным токсическим зобом. Средний объём щитовидной железы составил 79,64±22,66 см3, медиана – 73,0 см3 при межквартильном размахе [63,6; 91,8] см3, а диапазон значений колебался от 37,0 до 155,4 см3. 95% доверительный интервал средней величины объёма находился в пределах [71,73; 87,54 см3], что отражает выраженную гиперплазию железы у включённых в исследование пациентов (Табл. 1).

Изучение гемодинамических показателей выявило высокую линейную скорость кровотока (ЛСК) по щитовидным артериям. В правой верхней артерии (ПВ) ЛСК составила 78,97±28,74 см/с, медиана – 74,5 [62,8; 86,8] см/с, с максимальными значениями до 188,0 см/с. В правой нижней артерии (ПН) аналогично зафиксированы высокие показатели: 75,74±21,24 см/с, медиана – 72,0 [63,5; 85,8] см/с.

Лукьянов Н.С., Лукьянов С.В., Косовцев Е.В. и др.

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИЙ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

Табл. 1. Показатели объёма щитовидной железы и линейной скорости кровотока до эмболизации

Показатель	Среднее±SD	Медиана [Q1; Q3]	Min–Max	95% ДИ
Объём ЩЖ (см3)	79,64±22,66	73,0 [63,6; 91,8]	37,0–155,4	71,73–87,54
ПВ (см/с)	78,97±28,74	74,5 [62,8; 86,8]	38,0–188,0	68,94–89,00
ПН (см/с)	75,74±21,24	72,0 [63,5; 85,8]	41,0–152,0	68,33–83,15
ЛВ (см/с)	85,21±35,36	82,5 [68,2; 90,8]	40,0–260,0	72,87–97,54
ЛН (см/с)	72,82±20,63	72,5 [63,0; 79,8]	39,0–164,0	65,62–80,02

Табл. 2. Показатели объёма щитовидной железы и линейной скорости кровотока на 1-е сутки после эмболизации

Показатель	Среднее±SD	Медиана [Q1; Q3]	Min–Max	95% ДИ
Объём ЩЖ (см3)	71,78±24,28	69,2 [58,0; 81,9]	28,0–175,9	63,31–80,25
ПВ (см/с)	57,47±25,64	52,5 [42,0; 65,0]	20,0–160,0	48,52–66,42
ПН (см/с)	56,21±19,96	50,5 [43,5; 68,0]	25,0–128,0	49,24–63,17
ЛВ (см/с)	62,76±33,58	61,5 [45,5; 71,5]	0,0–221,0	51,05–74,48
ЛН (см/с)	57,82±16,48	58,5 [44,0; 69,0]	25,0–107,0	52,07–63,57

В левой верхней артерии (ЛВ) ЛСК достигала максимальных значений среди всех стволов – в среднем 85,21±35,36 см/с, медиана – 82,5 [68,2; 90,8] см/с, при разбросе от 40,0 до 260,0 см/с. В левой нижней артерии (ЛН) зафиксированы значения 72,82±20,63 см/с, медиана – 72,5 [63,0; 79,8] см/с.

Полученные данные подтверждают как морфологическую, так и функциональную гиперактивность тиреоидной ткани до начала сосудистого вмешательства, обуславливающую необходимость редукции васкуляризации с целью последующей безопасной тиреоидэктомии (Табл. 1).

На первые сутки после проведения эмболизации щитовидных артерий наблюдалось достоверное снижение объёма щитовидной железы, а также выраженное уменьшение линейной скорости кровотока по её магистральным артериям. Средний объём железы составил 71,78±24,28 см3, медиана – 69,2 см3 [58,0; 81,9], минимальное и максимальное значения – от 28,0 до 175,9 см3, 95% доверительный интервал – [63,31; 80,25 см3].

Гемодинамически зафиксировано равномерное снижение линейной скорости кровотока по всем четырём артериям. В правой верхней артерии (ПВ) ЛСК составила 57,47±25,64 см/с, медиана – 52,5 [42,0; 65,0], с диапазоном 20,0–160,0 см/с. В правой нижней артерии (ПН) аналогичные изменения: 56,21±19,96 см/с, медиана – 50,5 [43,5; 68,0], min–max: 25,0–128,0.

В левой верхней артерии (ЛВ) значения составили 62,76±33,58 см/с, медиана – 61,5 [45,5; 71,5], при широком диапазоне 0,0–221,0 см/с из-за единичных пиковых значений. В левой нижней артерии (ЛН) ЛСК составила 57,82±16,48 см/с, медиана – 58,5 [44,0; 69,0], min–max: 25,0–107,0 (Табл. 2).

Ко вторым суткам после проведения эмболизации щитовидных артерий (патент РФ на изобретение №2812101) сохранялась устойчивая тенденция к снижению объёма железы и подавлению её васкуляризации. Средний объём щитовидной железы составил 63,76±23,86 см3, медиана – 59,5 см3, межквартильный интервал – [50,1; 73,4] см3, диапазон – от 27,5 до 170,0 см3, 95% доверительный интервал – [55,44; 72,09 см3].

Линейная скорость кровотока оставалась сниженной по всем четырём артериальным стволам. В правой верхней артерии (ПВ) линейная скорость кровотока составила 48,29±24,65 см/с, медиана – 42,5 [33,2; 59,5], с разбросом от 16,0 до 123,0 см/с, 95% ДИ – [39,69;

Табл. 3. Показатели объёма щитовидной железы и линейной скорости кровотока по щитовидным артериям на 2-е сутки после эмболизации

Показатель	Среднее±SD	Медиана [Q1; Q3]	Min–Max	95% ДИ
Объём ЩЖ (см 3 )	63,76±23,86	59,5 [50,1; 73,4]	27,5–170,0	55,44–72,09
ПВ (см/с)	48,29±24,65	42,5 [33,2; 59,5]	16,0–123,0	39,69–56,89
ПН (см/с)	46,76±20,19	41,0 [32,0; 63,8]	15,0–98,0	39,72–53,81
ЛВ (см/с)	52,65±28,90	51,0 [38,0; 65,0]	0,0–169,0	42,56–62,73
ЛН (см/с)	50,09±17,67	51,0 [35,8; 60,0]	17,0–107,0	43,92–56,26

56,89]. В правой нижней артерии (ПН) аналогичные параметры: 46,76±20,19 см/с, медиана – 41,0 [32,0; 63,8], min–max: 15,0–98,0, 95% ДИ – [39,72; 53,81].

В левой верхней артерии (ЛВ) показатели составили 52,65±28,90 см/с, медиана – 51,0 [38,0; 65,0], при широком диапазоне значений: 0,0–169,0 см/с, 95% ДИ – [42,56; 62,73]. В левой нижней артерии (ЛН) значения были более стабильными: 50,09±17,67 см/с, медиана – 51,0 [35,8; 60,0], min–max: 17,0–107,0, 95% ДИ – [43,92; 56,26] (Табл. 3).

В динамике после эмболизации щитовидных артерий наблюдалось последовательное и статистически достоверное снижение объёма щитовидной железы. На 1-е сутки объём уменьшился в среднем на 9,87 %, а к 2-м суткам снижение составило уже 19,94 % по сравнению с исходным уровнем. При этом дополнительное уменьшение между 1-ми и 2-ми сутками составило 11,17%, что отражает продолжающийся послеэмболиза-ционный эффект редукции кровотока по щитовидным артериям (Табл. 4).

Уменьшение объёма происходило равномерно, с сохранением медианных и квартильных границ в пределах клинически предсказуемых значений. Полученные данные подтверждают эффективность эмболизации как средства быстрого и контролируемого уменьшения объёма щитовидной железы в краткосрочной перспективе (Рис. 1).

Статистический анализ, выполненный с применением критерия Фридмана, подтвердил наличие достоверных различий объёма щитовидной железы на различных этапах наблюдения. Общее сравнение трёх временных точек (до эмболизации, на 1-е и 2-е сутки) выявило статистически значимую динамику: х 2 = 56,31, p<0,0000000000006. Полученные данные указывают на последовательное уменьшение объёма железы в раннем послеэмболизационном периоде (Табл. 5).

Лукьянов Н.С., Лукьянов С.В., Косовцев Е.В. и др.

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИЙ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

Табл. 4. Динамика объёма щитовидной железы в послеэмболизационном периоде (см³, n = 34)

Временная точка	Среднее±SD	Медиана [Q1; Q3]	Min–Max	95% ДИ (динамика объёма)	Снижение объёма (%) по сравнению с предыдущим этапом
До эмболизации	79,64± 2,66	73,0 [63,6; 91,8]	37,0–55,4	71,73–87,54	–
1-е сутки после эмболизации	71,78±24,28	69,2 [58,0; 81,9]	28,0–175,9	63,31–80,25	– 9,87 %
2-е сутки после эмболизации	63,76±23,86	59,5 [50,1; 73,4]	27,5–170,0	55,44– 72,09	– 11,17 %
Итого (ДО → 2-е сутки)	–	–	–	–	– 19,94 %

1-е сутки             2-е сутки

Рис. 1. Динамика объёма щитовидной железы до и в ранние сроки после эмболизации щитовидных артерий (n = 34).

Табл. 5. Результаты попарных сравнений (критерий Уилкоксона)

Сравнение	p-значение	Интерпретация
До vs 1-е сутки	0.000013	Достоверное снижение
До vs 2-е сутки	<0.00000003	Достоверное снижение
1-е сутки vs 2-е сутки	<0.0000000002	Ещё более выраженное снижение

В результате анализа данных ультразвуковой допплерографии было выявлено достоверное снижение линейной скорости кровотока во всех четырёх щитовидных артериях в раннем послеэмболизационном периоде.

Применение критерия Фридмана показало наличие статистически значимых различий линейной скорости кровотока между тремя временными точками (до эмболизации, на 1-е и 2-е сутки) во всех артериях (χ2 = 58,75–60,65; p<0,0000000001). Дополнительно, парные сравнения, выполненные с использованием критерия Уилкоксона, подтвердили достоверное снижение линейной скорости кровотока как на 1-е сутки по сравнению с исходными значениями (p<0,000001), так и на 2-е сутки (p<0,000002), а также между 1-ми и 2-ми сутками (p<0,000002) – вне зависимости от сосудистого бассейна.

Наиболее выраженные изменения зарегистрированы в верхних щитовидных артериях. В правой верхней артерии средняя линейная скорость кровотока снизилась с 78,97 ± 28,74 см/с до 57,47± 25,64 см/с на 1-е сутки (–27,23 %), и далее до 48,29 ± 24,65 см/с на 2-е сутки (–15,97% от 1-х суток, –38,85% от исходного уровня). Аналогичная динамика отмечена и в левой верхней артерии, где линейная скорость кровотока снизилась лек - пн

До               1-е сутки            2-е сутки

Рис. 2. Динамика линейной скорости кровотока в до- и послеэмболизационные сроки (ЛСК – линейная скорость кровотока, ПН – в правой нижней щитовидной артерии, ЛВ – в левой верхней, ЛН – в левой нижней, ПВ – в правой верхней).

Лукьянов Н.С., Лукьянов С.В., Косовцев Е.В. и др.

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИЙ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ с 84,06 ± 35,07 см/с до 56,19± 30,18 см/с (–26,34%) и далее до 48,88 ± 29,21 см/с (–16,12%; –38,21%).

В нижних щитовидных артериях тенденция к снижению линейной скорости кровотока была аналогичной. В правой нижней артерии отмечено снижение с 75,06 ± 28,00 см/с до 54,00 ± 26,71 см/с (–25,79 %), а затем до 44,03 ± 23,90 см/с (–16,80 %; –38,25 %). В левой нижней артерии линейная скорость кровотока уменьшалась с 76,06 ± 29,44 см/с до 57,82 ± 25,91 см/с на 1-е сутки (–23,98 %) и до 50,09 ± 23,82 см/с на 2-е сутки (–13,38 %; –34,15 %) (Рис. 2).

Обсуждение

Таким образом, эмболизация щитовидных артерий приводит к значимому и равномерному снижению кровотока по всем основным артериям щитовидной железы, наиболее выраженному к 2-м суткам после процедуры. Полученные данные подтверждают выраженный ишемизирующий эффект метода и его патофизиологическую обоснованность в качестве подготовительного этапа хирургического лечения диффузного токсического зоба.

Выводы

Проведённое исследование доказало, что эмболизация щитовидных артерий является высокоэффективным методом, обеспечивающим как редукцию кровотока, так и уменьшение объёма щитовидной железы. Уже в ранние сроки после вмешательства (1–2 сутки) наблюдалось последовательное и статистически значимое уменьшение объёма органа: на 1-е сутки – на 9,87%, на 2-е сутки – на 19,94% от исходного уровня. Подобная динамика свидетельствует о продолжающемся послеэмболизационном эффекте и стойком ишемизирующем воздействии на тиреоидную ткань.

Снижение объёма происходило равномерно, без выхода за пределы медианных и квартильных границ, что подтверждает предсказуемость и управляемость процесса. Дополнительно установлено, что линейная скорость кровотока во всех четырёх щитовидных артериях снижалась в раннем послеэмболизационном периоде, наиболее выраженные изменения зафиксированы в верхних артериях.

Таким образом, эмболизация щитовидных артерий обеспечивает значимое уменьшение перфузии железы по всем основным сосудистым пучкам, достигая максималь- ного эффекта ко вторым суткам после процедуры. Полученные данные подтверждают патофизиологическую обоснованность данного метода как подготовительного этапа перед хирургическим лечением пациентов с диффузным токсическим зобом.