Анализ потребности пациентов с увеальной меланомой в индивидуальном прогнозировании риска метастазирования

Увеальная меланома (УМ) — редкая злокачественная внутриглазная опухоль, которая встречается примерно в 6–8 случаях на миллион среди европеоидной расы [1]. Средний возраст пациентов — 60 лет, однако встречаются случаи заболевания и среди молодых людей [2]. Около половины всех пациентов в течение 15 лет погибают в результате метастатического распространения опухоли [3]. За редким исключением, терапия метастатической болезни не улучшает драматически низкую выживаемость пациентов с УМ.

Вероятность возникновения метастазов во многом определяется соотношением различных прогностических факторов опухоли [4]. Оценка клинических факторов не требует инвазивной диагностики и доступна всем пациентам с УМ, однако она не дает полного представления о степени опасности заболевания. Более весомый вклад в прогноз вносят морфологические и молекулярно-генетические особенности опухоли, анализ которых может осуществляться не только на материале удаленного глаза, но и при проведении органосохраняющего лечения на материале тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) [5,6].

За последние десятилетия молекулярно-генетический анализ материала, получаемого в ходе ТИАБ, приобрел решающее значение в прогнозировании риска метастазирования УМ [5]. Благоприятный прогноз может стабилизировать психологическое состояние пациента, а неблагоприятный — стать основанием для участия в клинических исследованиях по профилактике метастатической болезни, которые, однако, пока не продемонстрировали значимого увеличения выживаемости [7].

Ввиду отсутствия однозначных рекомендаций после установления более точного прогноза, а также невозможности в настоящее время проведения молекулярногенетического тестирования в счет бюджетных средств, не все пациенты могут считать данное исследование целесообразным и/или доступным. В рамках отечественных исследований оценивалось только качество жизни у пациентов с УМ при проведении различных типов лечения [8,9]. По данным зарубежных авторов, подавляющее большинство (97–98%) пациентов с УМ заинтересованы в проведении молекулярно-генетического исследования с целью установления более детального прогноза заболевания [10,11]. Отсутствие информации в отечественной литературе, а также различия в менталитете пациентов из разных стран делают актуальным проведение собственного исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное проспективное нерандомизированное исследование проводилось методом анкетирования всех пациентов с УМ, получавших органосохраняющее лечение на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии МНТК «Микрохирургия глаза» в период с марта по декабрь 2021 года (n=94). Всем пациентам проводилось органосохраняющее лечение (брахитерапия в 95% случаев, стереотаксическая радиохирургия «Гамма-Нож» в 5% — данный метод лечения применялся в качестве альтернативы энуклеации и возможен только на внебюджетной основе) [12].

ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Отделение офтальмоонкологии и радиологии

АНКЕТА для пациентов с увеальной меланомой

Общие сведения

• •    увеальная меланома — редкое злокачественное новообразование сосудистой оболочки глаза;

• •    основная опасность заболевания заключается в риске развития метастазов в печени и легких;

• •    стандартные рекомендации по выявлению метастазов предполагают проведение регулярных обследований — магнитно-резонансной томографии печени (МРТ) 2 раза в год и компьютерной томографии (КТ) легких 1 раз в год;

• •    более точный прогноз заболевания (риск развития метастазов) возможно установить по результатам анализа биопсийного материала опухоли;

• •    сама процедура получения биопсийного материала оплачивается федеральными средствами ВМП, однако генетический анализ проводится на коммерческой основе.

Более подробную информацию о заболевании можно получить по ссылке:

Наведите камеру телефона

Рисунок 1. Общая справочная информация в анкете для пациентов с УМ.

Анкета носит анонимный характер

Пол: □ мужской; □ женский.

Возраст:летОбразование:

• □    высшее;

• □    среднее профессиональное;

• □    общее.

Проживание:

• □    городской населенный пункт (город, поселок городского типа);

• □    сельский населенный пункт (село, поселок, хутор, станция, деревня и т.д.).

Рисунок 2. Социально-демографический блок вопросов в анкете.

Таблица 1. Основной блок вопросов в анкете для пациентов с УМ.

№	Вопрос
1.	После выявления у Вас увеальной меланомы, нужна ли была Вам дополнительная информация из других источников? •    другие специалисты (получение второго мнения); •    интернет и другие ресурсы; •    нет; •    другое
2.	Есть ли у Вас потребность в общении с другими пациентами с УМ? • да/нет
3.	Хотели бы Вы знать об индивидуальном риске развития метастазов УМ у Вас? • да/нет
4.	… если «да», то с какой целью? •    для ощущения контроля ситуации, проведения профилактических мер; •    планирования дальнейшей жизни для себя и/или близких; •    получения максимального количества информации о заболевании; •    участия в программах лечения метастатической формы УМ; •    другое
5.	Как Вы считаете, Вы скорее оптимист или пессимист? • оптимист/пессимист
6.	Если бы у Вас обнаружили высокий риск развития метастазов, то это… •    привело бы к более настороженному отношению к своему здоровью; •    ухудшило бы настрой и вызвало депрессивное состояние; •    ничего бы не изменило, потому что я надеюсь, что все будет хорошо; •    другое
7.	Была ли у Вас мысль отказаться от проведения биопсии только потому, что Вас страшит мысль о выявлении высокого риска развития метастазов? • да/нет
8	Как Вы считаете, понимание степени риска развития метастазов стабилизировало бы Ваше психологическое состояние? • да/нет
9.	Сомневаетесь ли Вы в безопасности биопсии? • да/нет
10.	Если бы генетический анализ выполнялся бесплатно, Вы бы согласились на его проведение? • да/нет
11.	Если Вы считаете, что данное обследование слишком дорогое, какую стоимость Вы считаете приемлемой? • до 50 000 р / 50 000–100000 р / любая цена приемлема
12.	Какое решение Вы приняли? • проводить биопсию / отказываюсь от проведения биопсии
13.	… если Вы отказываетесь, то какова основная причина отказа? •    обследование слишком дорогое; •    считаю, что обследование нецелесообразно, потому что… •    другое

Информирование о прогнозировании течения УМ, риска метастазирования и сути процедуры «прогностической» ТИАБ проводилось на этапе первичной консультации в поликлинике МНТК «Микрохирургия глаза» и после госпитализации пациента на стационарное лечение врачами отдела офтальмоонкологии и радиологии по единообразному алгоритму. Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Анкетирование проводилось по анонимной форме. Анкета включала общую справочную информацию (рис. 1), социально-демографический блок вопросов (рис. 2) и основной блок вопросов, сформированных по закрытому типу (табл. 1).

Статистическая обработка данных проводилась c использованием программного обеспечения Google Sheets (Google LLC), Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft) и GraphPad Prism 9.2.0 (GraphPad Software, LLC). Для оценки достоверности различий между группами использовались критерий Пирсона χ², в том числе для проверки наличия линейного тренда, и критерий Фишера. Статистически достоверная разница между группами отмечается при p <0,05.

Валидация анкеты проводилась врачами-офтальмологами отдела офтальмоонкологии и радиологии, в т. ч. заведующими отделением и отделом, а также психологом общего профиля. Пробное анкетирование с обратной связью в виде мнения пациентов о понятности и адекватности используемых формулировок осуществлялось на 10 пациентах. Введение полученных данных в электронную форму, интерпретация вариантов ответа категории «другое» и последующий анализ осуществлялся авторами исследования.

Анкеты заполнялись пациентами самостоятельно. Брахитерапия УМ осуществляется только в рамках стационарного лечения, в течение которого в проекции опухоли подшивается офтальмоаппликатор с радиоактивным элементом с его последующим удалением, а проведение ТИАБ возможно как на первом (подшивание офтальмоаппликатора), так и на втором (снятие офтальмоаппликатора) этапе хирургического вмешательства. Пациенты заполняли анкеты в течение всего срока пребывания на стационарном лечении, при согласии на проведение ТИАБ, которое получалось в качестве отдельного добровольного согласия на проведение хирургического вмешательства, —до снятия офтальмоаппликатора. Пациентам, проходившим органосохраняющее лечение в виде стереотаксической радиохирургии «Гамма-Нож», анкеты предлагались на этапе амбулаторного лечения в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, а сама процедура ТИАБ проводилась в рамках отдельной госпитализации в отделение офтальмоонкологии и радиологии МНТК «Микрохирургия глаза».

В случае наличия функциональной неграмотности или отсутствия достаточных зрительных функций для прочтения анкеты вопросы зачитывались непосредственно врачом-офтальмологом с последующей фиксацией ответов в анкете. При наличии дополнительных вопросов было возможно проведение повторной консультации врачом-офтальмологом отдела офтальмоонкологии и радиологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 60±13 лет (от 23 до 82 лет), 69% женщин и 31 % мужчин. По данным анкет, высшее образование получили 46% опрошенных, среднее профессиональное — 45 %, общее — 6 %, 1 опрошенный сообщил о функциональной неграмотности (неспособность читать и писать на уровне, необходимом для заполнения формы). В городских населенных пунктах проживали 78% пациентов, в сельских — 22%. По классификации TNM у 14% пациентов наблюдалась стадия T1N0M0, у 72% — T2N0M0, у 14% — T3N0M0.

Дополнительная информация после впервые установленного диагноза УМ потребовалась 63 % пациентам, из них 35% обращались за вторым мнением к другим специалистам, 45% искали информацию в интернете и других ресурсах и 20% искали информацию во всех возможных источниках (второе мнение, интернет, другие ресурсы). Дополнительной информации не потребовалось 37% пациентам. О потребности в общении с другими пациентами с УМ сообщили 52% респондентов, оставшиеся 48% в таком общении не нуждались.

Индивидуальный риск развития метастазов УМ хотели бы знать 77% опрошенных, 21 % заявили об отсутствии таких намерений и 2% не смогли определиться с однозначным ответом, указав оба варианта. Среди основных мотивов желания знать риск отмечались следующие: ощущение контроля ситуации и возможность проведения профилактических мер (78%), планирование дальнейшей жизни для себя и/или близких (47%), возможность участия в программах лечения метастатической формы УМ (35%), получение максимального количества информации о заболевании (28%). Вопрос № 4 также подразумевал открытый вариант ответа («другое»), однако респонденты ограничились имеющимися вариантами ответов.

Восемьдесят один процент респондентов считали себя оптимистами, 15% — пессимистами, 4% указали оба варианта. При этом в случае обнаружения высокого риска развития метастазов для большей части опрошенных пациентов (54%) такой результат «ничего бы не изменил», и они бы надеялись, что «все будетхорошо» (но 14% из них все же стали бы более настороженно относиться к своему здоровью), для 27% пациентов это бы означало только более настороженное отношение к своему здоровью, и у 19% это ухудшило бы настрой и вызвало депрессивное состояние (но к более настороженному

Таблица 2. Статистический анализ факторов, влияющих на вероятность потребности в проведении ТИАБ и согласия на процедуру.

Критерий	Желающие vs нежелающие знать риск (вопрос № 3)		Согласные vs отказавшиеся проводить ТИАБ (вопрос №12)
	χ2	p	χ2	p
Возраст (категории ВОЗ)	0,93	0,33	7,5	< 0,01
Образование	2,89	0,09	6,1	0,01
Пол *	–	0,99	–	0,82
Метод лечения *	–	0,58	–	0,05
Тип населенного пункта *	–	0,74	–	0,79
Взгляд на жизнь (оптимизм, пессимизм) * (вопрос № 5)	–	0,15	–	0,99
Страх перед выявлением высокого риска развития метастазов * (вопрос 7)	–	< 0,01	–	< 0,01
Возможность стабилизации психологического состояния (вопрос № 8)	–	< 0,01	–	0,26
Мнение о безопасности ТИАБ * (вопрос № 9)	–	0,28	–	< 0,01

Уровень значимости оценивался по критерию Пирсона (χ ² ) для проверки наличия линейного тренда;

* — по точному двустороннему критерию Фишера отношению это привело бы только у 28%). Открытый вариант ответа («другое») на вопрос № 6 был отмечен в одной анкете нерелевантным комментарием «наша медицина не в лучшем состоянии».

Из-за страха, основанного на выявлении высокого риска развития метастазов, 25% пациентов были бы готовы отказаться от проведения ТИАБ. При этом понимание степени риска развития метастазов позволило бы стабилизировать психологическое состояние у 66% респондентов. В безопасности процедуры сомневалось 34% пациентов. Статистический анализ с оценкой значимости по точному двустороннему критерию Фишера показал отсутствие достоверной разницы между сомневающимися и несомневающимися в безопасности по следующим факторам: взгляд на жизнь (оптимизм или пессимизм; p=0,34), пол (мужской или женский; p=0,63), тип населенного пункта (городской или сельский; p=0,99) и тенденцию к достоверности по возрасту («чем старше, тем больше сомнений»; p=0,06).

Положительное решение о проведении «прогностической» ТИАБ приняло 51 % пациентов, отказалось — 49%. Среди основных причин отказа отмечались высокая стоимость исследования (76%), нецелесообразность (19% в виде прямого указания на нецелесообразность или открытого ответа категории «другое», расцененных как «нецелесообразность» со следующими формулировками: «это имеет чисто научное значение», «предпочитаю не знать, пусть останется надежда на лучшее», «это

Таблица 3. Статистический анализ факторов, потенциально ассоциированных с пациентами «тревожного типа»

Критерий	При нал ичии vs отсутствии страха перед выявлением высокого риска (вопрос № 7)		При возможности vs невозможности стабилизации психологического состояния при понимании степени риска (вопрос № 8)
	χ2	p	χ2	p
Возраст (категории ВОЗ)	2,29	0,13	0,001	0,97
Образование	5,42	0,02	0,088	0,77
Пол *	–	0,13	–	0,33
Тип населенного пункта *	–	1,0	–	1,0
Взгляд на жизнь (оптимизм, пессимизм) * (вопрос № 5)	–	0,07	–	0,21
М нение о безопасности ТИАБ * (вопрос № 9)	–	0,01	–	0,1

Уровень значимости оценивался по критерию Пирсона (χ ² ) для проверки наличия линейного тренда;

* — по точному двустороннему критерию Фишера все равно не поможет»), опасение по поводу безопасности (5%, в причинах отказа использовались следующие формулировки: «беременность, необходим покой в связи с угрозой прерывания» и «из-за опасности»). При этом 85% пациентов были бы готовы к проведению генетического анализа в том случае, если бы он проводился бесплатно. Приемлемую стоимость молекулярно-генетического анализа 79% респондентов оценивали в виде суммы до 50000 рублей, 7% в диапазоне 50000–100000 рублей, и 14% респондентов ответили, что для данного анализа приемлема любая цена.

Был проведен статистический анализ факторов, влияющих на вероятность желания знать индивидуальный риск, а также вероятность положительного решения о проведении ТИАБ (табл. 2). Категории возраста оценивались по классификации ВОЗ: молодой до 45 лет (15% пациентов), средний от 45 до 60 лет (23%), пожилой от 60 до 75 лет (53%), старческий от 75 до 90 лет (9%).

Дополнительно был проведен статистический анализ факторов, потенциально ассоциированных с пациентами «тревожного типа», т. е. среди тех, кто не имеет потребности в индивидуальном прогнозировании риска метастазирования УМ из-за страха перед выявлением высокого риска развития метастазов и невозможности стабилизации психологического состояния при понимании степени риска (табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Молекулярно-генетические исследования в онкологии в большей мере направлены на раннее выявление онкологического заболевания, чем на прогнозирование метастазиро- вания уже имеющегося [11]. С учетом того, что более точный прогноз не оказывает принципиального влияния на выживаемость при этом заболевании, отношение пациентов к такой информации изучено сравнительно мало.

Согласно полученным данным, большинство пациентов с первично установленным диагнозом увеальной меланомы обращаются за дополнительной консультацией или ищут информацию в других источниках (преимущественно в интернете). Примерно половина опрошенных сообщила о потребности в общении с другими пациентами с этим заболеванием. Эти наблюдения можно объяснить недостаточным уровнем информированности об УМ среди врачей первичного звена, несоответствием полученной информации потребностям пациента, а также рядом других факторов, таких как общий уровень недоверия системе здравоохранения и загруженность врачей первичного звена [13,14].

Потребность в более детальном прогнозе связана с социально-экономическими факторами и личностными особенностями пациента, изучение которых необходимо для улучшения уровня информированности и психологического состояния пациентов [15]. По данным двух крупнейших исследований (из Великобритании и США), в которых изучалось желание пациентов с УМ знать индивидуальный прогноз своего заболевания по данным молекулярно-генетического тестирования, авторы сообщают о 97–98% согласных [10,11]. В исследовании из Великобритании прогнозирование предлагалось только пациентам, которым была рекомендована энуклеация, в исследовании из США — и энуклеация, и органосохраняющее лечение. В нашем исследовании о желании знать индивидуальный риск развития метастазов УМ при проведении органосохраняющего лечения сообщили 77% пациентов.

В этой связи наиболее важное значение имеют ощущение контроля ситуации и возможность проведения профилактических мер, о чем заявило 78% опрошенных; для половины пациентов (47%) было важно планирование дальнейшей жизни для себя и/или близких; в меньшей мере (28%) опрошенных интересовало получение максимального количества информации о заболевании. По данным Beran et al., 64% пациентов в качестве мотивации указывали получение информации о заболевании, 45% — для планирования дальнейшей жизни для себя и 5 % — для других [11].

Согласно полученным результатам, более половины (54%) респондентов считают, что в случае плохого прогноза результат «ничего бы не изменил», и они бы в любом случае надеялись, что «все будет хорошо», и лишь меньшая часть (14%) стала бы более настороженно относиться к своему здоровью.

В безопасности ТИАБ сомневалось 34% опрошенных пациентов. В рамках данного исследования не удалось установить причины, влияющие на это недоверие: среди проанализированных факторов, тенденцию к достоверности имеет только значение возраста («чем старше, тем больше сомнений»; p=0,06).

Несмотря на достаточно высокое число желающих (77%), только половина (51 %) пациентов в конечном счете были согласны на проведение «прогностической» ТИАБ, что в первую очередь обусловлено высокой стоимостью данного исследования (в 76% являлось основной причиной отказа). При проведении статистического анализа факторов, которые могут влиять на желание пациентов знать свой прогноз (соответствует вопросу № 3), было показано, что большинство социально-демографических и психологических факторов (возраст, образование, пол, метод лечения, тип населенного пункта, взгляд на жизнь, мнение о безопасности ТИАБ) не влияют на желание пациентов знать индивидуальный прогноз. Отсутствие желания знать свой прогноз в первую очередь обусловлено личными мотивами, связанными со страхом перед выявлением высокого риска развития метастазов (p < 0,01) и невозможностью стабилизации психологического состояния по результатам тестирования (p< 0,01). По результатам статистического анализа, у таких пациентов «тревожного типа» страх перед выявлением высокого риска метастазирования ассоциирован с уровнем образования (чем выше уровень, тем больше беспокойства, p=0,02) и мнением об опасности процедуры биопсии (среди пациентов, испытывающих страх перед выявлением высокого риска, достоверно чаще встречаются те, кто сомневается в безопасности ТИАБ, p=0,01). В то же время меньшая часть пациентов (5%), отказавшихся от ТИАБ, указывала опасность в качестве основной причины отказа.

В то же время на окончательное решение о проведении биопсии влияет ряд факторов, для которых были продемонстрированы статистически значимые различия в группах согласных и отказавшихся: возраст (чем моложе, тем больше согласных, p < 0,01), уровень образования (чем выше уровень, тем больше согласных, p=0,01), метод проводимого лечения (пациенты, которым проводилась стереотаксическая радиохирургия «Гамма-Нож», соглашались чаще, p=0,05), а также мнение о том, что ТИАБ является потенциально опасной процедурой (сомневающиеся соглашались реже, p<0,01) — за исключением последнего, все указанные факторы имеют связь с уровнем доходов, на что указывают данные соответствующих отечественных исследований [16]. Это наглядно подтверждает тот факт, что большинство пациентов имеют потребность в индивидуальном прогнозировании риска метастазирования опухоли, однако в силу причин преимущественно материального характера могут не иметь такой возможности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большинство пациентов с УМ (77%) имеют потребность в индивидуальном прогнозировании риска метастазирования опухоли. Мотивы для отсутствия такого намерения связаны со страхом перед выявлением высокого риска развития метастазов и невозможностью стабилизации психологического состояния по результатам тестирования. Такие пациенты характеризуются более высоким уровнем образования и чаще склонны сомневаться в безопасности ТИАБ.

На окончательное решение о проведении «прогностической» ТИАБ в меньшей мере влияет опасение по поводу безопасности этой процедуры (5%) и мнение о ее нецелесообразности (19%), и в большей мере — высокая стоимость исследования (76%).

Прогнозирование риска метастазирования опухоли является важной составляющей комплексного подхода в ведении пациентов с увеальной меланомой, в том числе при проведении органосохраняющего лечения. Возможность проведения данного исследования на бюджетной основе позволит повысить уровень удовлетворенности психологических потребностей у данной категории онкологических пациентов и улучшить понимание метастатических процессов увеальной меланомы.