Анализ причин прoбных торакотомий при раке легкого

Результаты. Среди больных неоперабельным раком легкого опухолевый процесс чаще локализовался в правом легком (55 %), особенно в верхней доле. Центральный рак диагностирован в 53 случаях (66,25 %), периферический – в 27 (33,75 %). В 48 случаях (60 %) выявлен плоскоклеточный рак, причем низкая степень дифференцировки обнаружена в 72 %, аденокарцинома – в 32 (40 %) наблюдениях, из них с низ- кой степенью дифференцировки – в 65 %. Среди причин, приведших к неоперабельности процесса: местное распространение опухолевого процесса на структуры средостения, обширное поражение медиастинальных лимфатических узлов метастазами, метастатическое поражение плевры. При местном распространении опухолевого процесса на структуры средостения пробные торакотомии проведены 25 больным. В распознавании признаков прорастания опухолью органов средостения основная роль принадлежала методам лучевой диагностики, и в первую очередь компьютерной топографии. При рентгенологическом исследовании только у 3 больных можно было заподозрить прорастание левой ветви легочной артерии, так как опухоль визуализировалась в корне легкого вблизи магистрального сосуда. У 17 из 25 пациентов, имевших центральный рак легкого, были объективные трудности визуализации опухоли и магистральных сосудов, обусловленные развившимися ателектазом, пневмонитом и плевритом. Обычное рентгенологическое исследование в таких случаях было дополнено компьютерной томографией. При КТ опухолевая инвазия сосудов проявлялась неровностью их контуров – у 4 пациентов, циркулярным сужением просветов – у 8 либо вдавлением по одному из контуров – у 5. Следует отметить, что не всегда деформация сосуда являлась признаком его прорастания опухолью. Так, у части больных было выявлено сдавление сосуда без его поражения в процессе оперативного вмешательства. Обширное метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов выявлено у 20 больных. Неоперабельность у больных с метастазами в лимфатические узлы средостения определялась или нецелесообразностью удаления лимфатических узлов ввиду множественного поражения их метастазами, либо в связи с прорастанием узлов в близлежащие органы и ткани. Подробно изучено состояние лимфатических узлов 3-го и 4-го этапов регионарного метастазирования, так как именно они с хирургической точки зрения представляют особый интерес для выбора объема оперативного вмешательства у больных раком легкого. Традиционно описываемое расширение тени средостения при рентгенографическом исследовании у больных с увеличенными лимфатическими узлами имело место у 3 пациентов. Однако ценность этого признака бывает достаточно значима лишь при отсутствии ателектаза, который затрудняет рентгенологическое распознавание метастазов в лимфатические узлы. Так, ателектазированная верхняя доля легкого, смещаясь вверх и медиально, полностью закрывает паратрахеальное пространство на стороне поражения. Применение КТ при ателектазах у 17 из 20 больных позволило обнаружить увеличенные лимфатические узлы паратрахеальной группы, претрахеального и ретрокавального пространства, а также парааортальной группы. Размеры лимфатических узлов превышали 15–20 мм в диаметре (у 13 из 20 больных), отдельные конгломераты (чаще это бифуркационные или узлы аортального окна) имели размеры более 30–40 мм. Контуры лимфатических узлов в 44 % случаев были нечеткими, что свидетельствовало об инвазии средостения. Чувствительность КТ в выявлении лимфатических узлов составила 84 %, рентгенологического метода – 45 %. Отказ от радикальной операции у данной категории больных был обусловлен прорастанием конгломератов метастатических лимфатических узлов в трахею, верхнюю полую вену, легочную артерию. Наличие неудаляемых конгломератов лимфатических узлов было более характерно для больных с центральной формой опухолевого процесса. Метастатическое поражение плевры было причиной отказа от операции у 7 пациентов. При рентгенологическом исследовании изменения плевры не были выявлены, отсутствовала жидкость в плевральных полостях. При КТ визуализировались участки утолщенной плевры в виде бугристых образований или уплощенных участков размерами от 0,5 до 3 см. У 15 больных обширное поражение медиастинальных лимфатических узлов метастазами сочеталось с местным распространением опухолевого процесса на структуры средостения. В данной подгруппе превалировали больные с центральными формами рака. Сочетание вторичного поражения плевры и грудной стенки с наличием неудаляемых конгломератов медиастинальных лимфатических узлов выявлено в 13 случаях при периферическом раке. При рутинном рентгенологическом исследовании поражение грудной стенки выявлено у 3 пациентов при наличии деструкции ребер. В остальных случаях поражение плевры, мягких тканей, ребер и тел позвонков визуализировано с помощью КТ. Пораженная плевра была утолщена, имелось втяжение в легочную ткань. При распространении процесса на грудную стенку исчезала экстраплевральная жировая прослойка, в мягких тканях появлялась опухолевая инфильтрация и определялась деструкция ребер различного характера и протяженности.

Выводы. Анализ результатов позволил выделить несколько причин неоперабельности рака легкого. Основными из них следует считать местное распространение опухоли на структуры средостения и наличие множественных неудаляемых метастатических лимфатических узлов средостения. Чаще всего пробные торакотомии выполнялись больным с центральным раком легкого с локализацией в верхнедолевых бронхах. Изучение результатов различных методик определения операбельности процесса позволяет считать более ценными данные компьютерной томографии, чем традиционного рентгенологического исследования. КТ, включенная в комплекс лучевых методов исследования, позволяет достаточно точно определить не только характер опухолевого процесса, но и установить степень его местной и регионарной распространенности.