Анализ проблем в формировании реабилитационного диагноза у лиц с инвалидностью с последствиями ОНМК в Киргизской Республике

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.831-005.-036.11-036.86(575.2)             

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Киргизская Республика занимает первое место в Евроазиатском регионе по стандартизованному показателю смертности от мозгового инсульта, составившему 60,67 случаев на 100 000 человек [1–2].

По данным Республиканского центра медико-социальной экспертизы при Министерстве труда и социального развития Киргизской Республики, остаются высокими показатели первичной инвалидизации трудоспособного населения вследствие мозгового инсульта: 2018 г. — 908 человек, в 2019 г. — 874 человек признаны по стране лицами с ограниченными возможностями здоровья (В Кыргызстане используется национальный термин «лицо с ограниченными возможностями здоровья», ЛОВЗ).

В открытых источниках литературы приводятся данные по Киргизской Республике, в основном, по заболеваемости или смертности, и практически не встречаются данные по уровню первичной инвалидности от ОНМК среди лиц трудоспособного возраста и их реабилитации в условиях стационарного или амбулаторного лечения [3–5].

Остро возникающий дефицит мозговых функций вызывает ряд ограничений жизнедеятельности из-за нарушений речевых, двигательных когнитивных функций, что ухудшает качество жизни и требует проведения комплекса реабилитационных мероприятий. По мнению экспертов, методы интенсивной реабилитации после инсульта способны значительно снизить риск повторного приступа, а также остановить прогрессирование вызванных инсультом нарушений [6–7].

В связи с этим, особенно актуальным становится проведение комплексных полноценных вмешательств для реабилитации и восстановления утраченных функций, минимизация ограничений жизнедеятельности индивида. Формирование такого комплекса реабилитационных мероприятий возможна при постановке реабилитационного диагноза на более ранних стадиях заболевания с последующей маршрутизацией пациента [6, 8].

Ратификация Конвенции о правах инвалидов в Кыргызстане в 2019 г. позволила активизировать усилия страны в вопросах реабилитации, абилитации, внедрения современных подходов при оценке инвалидности, с применением многопрофильных инструментов оценки нужд и сильных сторон индивида.

Министерством здравоохранения КР в 2017 г. утверждены (и еще не пересмотрены) клинические руководства по ведению больных с мозговым инсультом на догоспитальном и госпитальном этапах, в которые включены базовые принципы реабилитации — раннее начало, шкалы функциональности, мультидисциплинарная бригада специалистов [1–2].

Изучение текущей ситуации уровня применения современных инструментов, в частности постановки реабилитационного диагноза у ЛОВЗ после мозговых инсультов определило актуальность данного исследования.

Проведение анализа проблем в формировании реабилитационного диагноза у ЛОВЗ с последствиями ОНМК на примере данных некоторых медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК) Киргизской Республики, с подготовкой мер по минимизации или устранению выявленных рисков.

Материал и методы исследования

Использованы данные трех МСЭК Киргизской Республики — МСЭК №1 г. Бишкек, Токмокская межрайонная МСЭК, Ошская городская МСЭК из официальных статистических форм (форма №7, инвалидность). Указанные МСЭК отобраны из 27 действующих, с учетом территории обслуживания (город–село), регионального расположения (южные — северные области страны), т. е. учтена возможность получения различных региональных данных.

Охвачены исследованием 328 ЛОВЗ, первично признанные на инвалидность за 2018– 2019 гг. по шифру I 60-69 Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ Х).

Изучены их медицинские документы (выписки из историй болезней, амбулаторных карт наблюдения), а также 328 индивидуальных программ реабилитации (ИПР), с применением следующих методов исследования: аналитический, экспертной оценки, документальный, статистический. Статистическая обработка данных производилась с использованием программ Microsoft Office.

Результаты и обсуждение

Исследование проведено в МСЭК №1 г. Бишкек, Токмокская межрайонная МСЭК, Ошская городская МСЭК.

Нормативно, целью МСЭК является «обеспечение своевременного и качественного освидетельствования граждан на наличие степени нарушений категорий жизнедеятельности, определение потребности лиц с ограниченными возможностями здоровья в мерах социальной защиты и реабилитации. Задачами МСЭК являются обеспечение: доступности услуг, и своевременного и качественного учета и анализа структуры инвалидности», со следующими ключевыми функциями:

• -    освидетельствование граждан на инвалидность и проведение медико-социальной экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности граждан;

• -    разработка ИПР ЛОВЗ и определение нуждаемости в дополнительных видах помощи, технических средствах реабилитации, медицинской и профессиональной реабилитации;

• -    изучение и анализ состояния и причины инвалидности на территории обслуживания [9–10].

Основой формирования экспертного заключения является оценка ограничений жизнедеятельности, уровня компенсации нарушенных функций, выраженность социальной недостаточности и таким образом, экспертная/оценочная функция МСЭК заключается в (а) оценке здоровья человека, реабилитационного прогноза и (б) оценка социальных факторов, способствовавших болезни и препятствующих реабилитации [7]. Такая оценочная функция МСЭК базируется на данных объективного осмотра и анализе предоставленных медицинских документов (выписки из историй болезней стационаров, заключений клиникодиагностических исследований и др.).

Освидетельствование на инвалидность завершает разработка ИПР, которая имеет свои этапы: экспертно-реабилитационная диагностика с оценкой реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза; проведение собеседования с ЛОВЗ для разъяснения целей, задач, и ожидаемых результатов ИПР; определение перечня реабилитационных мероприятий, услуг, ТСР. Таким образом, исходной точкой ИПР становится реабилитационный диагноз, который основан на оценке функционирования, что позволяет иметь индивидуализированные приоритеты лица с инвалидностью и достигать кратко-, и долгосрочные цели в реабилитации [11].

За 2018–2019 гг. по Киргизской Республике всего первично признаны ЛОВЗ по причине последствий ОНМК 1782 человек (в 2018 г. — 908 чел., в 2019 г. — 874 чел.), в том числе женщин 597 (33,5%).

ЛОВЗ 1 группы — 597 чел ( 2018 г. — 301 чел., 2019 г. — 296), ЛОВЗ 2 группы — 1129 чел. (2018 г. — 569 чел., 2019 г. — 560 чел.).

ЛОВЗ 3 группы — 256 человек (2018 г. — 151 чел., 2019 г. — 105 чел.).

В процентном соотношении больше всего регистрируется ЛОВЗ 2 группы — около 63%, меньше всего ЛОВЗ 3 группы — 14%, ЛОВЗ 1 группы — 23%.

Уровень первичной инвалидности среди лиц старше 18 лет в Киргизской Республике на 10 000 человек, с последствиями ОНМК составил в 2018 г — 2,27 (на население старше 18 лет 4 008 089 чел), в 2019 г. — 2,18 (на население старше 18 лет 4 017 635 чел.).

Охвачено данным исследованием 328 чел. первично признанных ЛОВЗ по шифру МКБ 10 I 60–69 в трех вышеуказанных МСЭК за 2018–2019 гг.

Большинство исследуемых лиц, это мужчины: в 2018 г. — 113 чел., 71,1%, женщин 46, 28,9%, в 2019 г. — 104 мужчин, 61,5%, женщин — 65, 38,4%.

Все ЛОВЗ трудоспособного возраста, средний возраст составил 52,6 лет, минимальный возраст — 24 года, максимальный — 62 года.

Распределение по группам инвалидности составило в 2018 г.: ЛОВЗ 1 группы — 36 чел., 22,6%, ЛОВЗ 2 группы — 87 чел., 54,8%, ЛОВЗ 3 группы — 36 чел., 22,6%, в 2019 г.: ЛОВЗ 1 группы — 46 чел, 27,2%, ЛОВЗ 2 группы — 90 чел, 53,2%, ЛОВЗ 3 группы — 33 чел. 19,6%.

В Кыргызстане определен порядок клинико-экспертно-реабилитационного маршрута для ЛОВЗ, однако на практике его применение недостаточно, особенно в организациях здравоохранения: изученные медицинские документы 328 ЛОВЗ не имеют конкретизированных оценок функционального статуса пациента и рекомендаций по постгоспитальной реабилитации, ограничиваясь формулировками: «к лечащему врачу», «к семейном врачу», «рекомендуется диспансерное наблюдение».

По данным российских авторов, реабилитационный диагноз становится шире клинического диагноза, так как включает личностные и социальные аспекты конкретного индивида, которые отражаются в кратко-, и долгосрочных целях и этапности реабилитации [6, 8]. В утвержденных в 2017 г. Министерством здравоохранения КР клинических руководствах по ведению больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном и госпитальном этапах имеются отдельные положения по реабилитации: раннее начало, мультидисциплинарная бригада специалистов. Однако, на практике, в изученных выписках из стационарных карт нет указаний на реабилитационный диагноз, динамики оценки функционального статуса за период стационарного лечения, мультидисциплинарность команды в отделениях ангионеврологии сформирована за счет медицинского персонала по массажу, ЛФК и логопедов.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО МСЭК ПЕРВИЧНО ПРИЗНАННЫХ ЛИЦ

С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ ПО МКБ Х ПЕРЕСМОТРА (шифр I 60–69) за 2018–2019 гг.

МСЭК	2018		2019		Итого
	всего	жен	всего	жен	всего	жен
МСЭК №1 г. Бишкек	85	20	74	32	159	52
Токмокская	38	13	66	25	104	38
Ошская городская	36	13	29	8	65	21
итого	159	46 (28,9%)	169	65 (38,4%)	328	111 (33,8%)
КР	908	301	874	296	1782	597

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ГРУППАМ ИНВАЛИДНОСТИ ПЕРВИЧНО ПРИЗНАННЫХ ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ ПО МКБ Х ПЕРЕСМОТРА

(шифр I 60–69) за 2018–2019 гг., %

МСЭК	2018			2019
	1 гр.	2 гр.	3 гр.	1 гр.	2 гр.	3 гр.
МСЭК №1 г. Бишкек	24–28,2	47–55,3	14–16,5	25–33,8	41–55,4	8–10,8
Токмокская	11–28,9	18–47,4	9–23,7	16–24,2	34–51,6	16–24,2
Ошская городская	1–2,7	22–61,1	13–36,2	5–17,2	15–51,7	9–31,1

Всем ЛОВЗ разработана и выдана на руки ИПР, в которой указан клинический диагноз по МКБ Х и клинико-функциональная расшифровка состояния ЛОВЗ, также включены мероприятия по медицинской, профессионально-трудовой и социальной реабилитации. Указанные мероприятия имеют ответственных исполнителей, дату исполнения, в случае неисполнения пункта реабилитации имеется графа «причина неисполнения» [11]. В рамках данного исследования, изучены 328 ИПР, разработанные в ходе процедуры медикосоциальной экспертизы, в которых не сформирован реабилитационный диагноз, нет указания на цели реабилитации, что должно быть логическим завершением оценки функционального статуса для проведения эффективной реабилитации.

Программы медицинской реабилитации в изученных ИПР, стандартны и формальны в виде следующих рекомендаций: медикаментозная терапия, кинезиотерапия, психотерапия, ЛФК (лечебная физкультура), массаж, санаторно-курортное лечение, стационарное лечение.

Следует отметить, что в штатном расписании МСЭК Кыргызстана нет должностей специалистов реабилитационного профиля, и соответственно эффективность и качество реализации программ реабилитации ЛОВЗ зависит большей частью от личного потенциала и заинтересованности в эффективной и быстрой реабилитации самого ЛОВЗ и его семьи.

Заключение

Таким образом, отсутствие практики применения реабилитационного диагноза влияет на качество и эффективность программ реабилитации, что влечет за собой необходимость методического усиления системы реабилитации в организациях здравоохранения и МСЭК, посредством внедрения Международной классификации функционирования, органичений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [12].

МКФ позволяет индивидуализированно оценить последствия стойких функциональных нарушений в обычной жизни человека с учетом имеющихся факторов окружающей среды и его личностных особенностей, а также разработать индивидуальный перечень интервенций и нужд для реабилитации, что существенно позволяет улучшить показатели реабилитации, качество жизни человека с инвалидностью [7].

Это позволит решить две долгосрочные задачи: получить инструмент для оценки функциональности и формирования реабилитационного диагноза на всех этапах ведения больных с мозговым инсультом, с динамическим изменением целей реабилитации, исходя из текущего медико-социального статуса индивида. Эти задачи должны быть детализированы для системы здравоохранения и для службы МСЭК. Для системы здравоохранения: необходим пересмотр клинических руководств по ведению инсультных больных с усилением реабилитационной составляющей, с обязательным введением в практику врачей-клиницистов такого инструмента, как «реабилитационный диагноз». А также разработка постгоспитального, т. е. реабилитационного руководства ведения инсультных больных. Другим важным аспектом является постоянный мониторинг применения действующих клинических руководств врачами-практиками на стационарном и амбулаторном этапе, с введением в номенклатуру должностей медицинских работников в организациях здравоохранения Киргизской Республики специалистов реабилитационного профиля (врач — реабилитолог, эрготерапевт). Для службы медико-социальной экспертизы необходим пересмотр порядка формирования ИПР с введением мониторинга ИПР, в процессе реализации которой важна динамическая оценка функционального статуса ЛОВЗ, постановка реабилитационного диагноза с формированием кратко-, и долгосрочных целей реабилитации.