Анализ ранних послеоперационных осложнений и летальности после аортокоронарного шунтирования

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Ежегодно в мире выполняется около миллиона АКШ у больных хронической ИБС [5]. В современных стандартах разработаны критерии отбора пациентов [1, 4]. Наиболее часто встречающимися являются периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий [2, 3, 6, 7]. Традиционно к предикторам ранних послеоперационных осложнений после коронарного шунтирования относятся возраст старше 65, женский пол, фракция изгнания левого желудочка < 50%, степень стенозирования коронарных артерий более 70%, сочетание сниженной функции левого желудочка в сочетании со стенозами основных коронарных артерий более 70% [1, 4, 5]. Тем не менее, осложнения, в том числе и фатальные, продолжают встречаться в практике реваскуляризирующей хирургии миокарда, что требует дальнейшего изучения, сопоставления, для дальнейшей оптимизации отбора пациентов и профилактики осложнений.

Цель исследования: изучить частоту и степень тяжести осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после операции аортокоронарного шунтирования.

Материалы и методы.

В ретроспективное исследование включены истории болезни 141 пациента, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК). Среднее количество наложенных шунтов составило 2,76. У 9 пациентов (6,3%) аортокоронарное шунтирование сочеталось с резекцией аневризмы левого желудочка, у одного пациента с реконструкцией левого желудочка и пластикой разрыва межжелудочковой перегородки. Большую часть оперированных составили пациенты мужского пола – 116 (50,3%), женщин было 25 (10,7%) соответственно. Возраст пациентов колебался от 47 до 76 лет. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 116 пациентов (81,2%), острые нарушения мозгового кровообращения – 28 пациентов (19,6%), стентирование коронарных артерий 14

(9,8%). С поражением ствола ЛКА оперированы 17 пациентов (11,9%), трехсосудистое поражение зафиксировано у 74 (51,8%). К III–IV функциональному классу по сердечной недостаточности отнесены 82 пациента (57,4%), фракция выброса ≤ 50% отмечена у 64 (45%) пациентов.

Результаты и их обсуждение.

Искусственное кровообращение проводили в условиях нормотермии и искусственной гемодилюции. Перфузионный индекс в пределах 2,5-2,8 л/мин. Системное артериальное давление во время искусственного кровообращения составляло 56-6572 мм рт ст. Уровень лактата в период ИК колебался в пределах 1,17±0,57 ммоль/л. Средняя продолжительность ИК составила 79,5±10,5 мин, время окклюзии аорты 43±13 мин. Для защиты миокарда в период ишемии использовали холодовую кардиоплегию раствором «Консол». После снятия зажима с аорты самостоятельное восстановление сердечной деятельности наблюдали у 119 пациентов (84,4%), 22 пациентам потребовалось выполнение электродефибрилляции. После выполнения проксимальных анастомозов у 3 пациентов отмечен синдром низкого сердечного выброса, резистентный к применению инотропных препаратов и потребовавший проведения кратковременной вспомогательной вено – артериальной перфузии с оксигенацией и подключения ВАБК. В ближайшем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда диагностирован у 17 пациентов (7,3%), острые нарушения мозгового кровообращения у 2 пациентов (0,86%). Послеоперационная летальность составила 3,5% – 5 пациентов: 4 мужчины и 1 женщина. Возраст: 51–68 лет, средний – 56 лет. При патолого - анатомическом вскрытии у 4 пациентов был выявлен острый инфаркт миокарда и у одного пациента острый коронарный синдром без морфологических признаков инфаркта. Причиной развития интраоперационного инфаркта миокарда во всех случаях послужил стенозирующий атеросклероз коронарных артерий 3–4 стадии, 4–5 степени со стенозированием просвета до 2/3, в 2 случаях тяжелые рубцовые изменения миокарда сочетались с формированием хронической аневризмы левого желудочка.

Выводы.

• 1.    Частота острого инфаркта миокарда после операции аортокоронарного шунтирования составила 7,3%, частота острых нарушений мозгового кровообращения – 0,9%.

• 2.    Развитие острого инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде закончилось летальным исходом в 23,5% случаев. Нарушения мозгового кровообращения не привели к летальным исходам.

• 3.    В целом летальность в исследуемой группе составила 3,5%. Среди наиболее тяжелой группы

• 4.    Таким образом, основными факторами, определившими неблагоприятный исход, в анализируемой группе стали высокая степень стеноза коронарных артерий, в сочетании с уже имевшимися тяжелыми рубцовыми изменениями и хронической аневризмой левого желудочка, что требует особого внимание при предоперационном отборе и обсуждении операционного риска.

(тяжелые рубцовые изменения в сочетании с аневризмой левого желудочка) летальность составила 20%.