Анализ распространенности нарушений когнитивных функций среди пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из главных причин смертности [1], обуславливая более 80% всех случаев летальных исходов, при этом треть данных событий происходит в молодом и среднем возрасте, до достижения 70 лет, что подчеркивает необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению данной патологии [2]. Необходимо признать, что развитие ССЗ в значительной мере обусловлено влиянием модифицируемых факторов, следовательно, предотвратимо. Всемирная организация здравоохранения обращает внимание на три ключевых аспекта, значимо повышающих риск развития ССЗ и вероятность внезапной сердечно-сосудистой (СС) смерти: гиперто- ния, гиперхолестеринемия и курение, кроме того, в 80% случаев ССЗ развиваются из-за несбалансированного рациона, недостатка движения, постоянных переживаний, курения и злоупотребления спиртными напитками [3]. Несмотря на возможность устранения поведенческих факторов риска ССЗ, они широко распространены в популяции, так по данным исследования ЕССЕ-РФ3 высокую приверженность принципам здорового образа жизни демонстрирует лишь каждый пятый [4]. Развитие когнитивных нарушений также связано со многими факторами риска (ФР), например: социально демографическими (возраст старше 60 лет, женский пол, низкий образовательный уровень и социальная активность) общи- ми (гиперхолестеринемией, инсулинорези-стентностью, ожирением) и прочими факторами (курением, алкоголизмом, низкой физической и когнитивной активностью), а также с наличием ССЗ [5].

Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и медикаментозном лечении ССЗ, достаточно большое число пациентов нуждается в эффективном хирургическом лечении [6], однако после операции могут возникать осложнения, в том числе нарушение когнитивных функций [7].

Когнитивные функции – это наиболее сложные функции головного мозга, отражающие его умственные способности и состояние здоровья [8]. Способность воспринимать мир ясно, мыслить логически, оценивать свои действия и предвидеть их последствия – это когнитивная состоятельность здорового человека [9], помогающая преодолевать жизненные трудности. Ключевыми аспектами когнитивной состоятельности является:

• 1.    Реалистичное восприятие – способность видеть вещи такими, какие они есть, без искажений и предубеждений.

• 2.    Логическое мышление – способность анализировать информацию и делать выводы, основываясь на фактах и логике.

• 3.    Умение выделять главное – способность определять то, что действительно важно, и искать эффективные решения проблем.

• 4.    Сохранение информации – умение эффективно запоминать и удерживать данные, факты или навыки в памяти на протяжении времени.

• 5.    Прогнозирование – способность предвидеть возможные последствия своих действий и событий вокруг.

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) – это снижение когнитивных функций по сравнению с дооперационным уровнем, которое часто наблюдается после операций на сердце [10]. Клинически ПОКД может проявляться в виде ухудшения памяти, снижения внимания и сосредоточения, замедлением обработки информации. В целом пациенты могут отмечать трудности при выполнении сложных задач и скорости мыслительных процессов [11], что потенциально может привести к неблагоприятным послеоперационным исходам [12]. Симптомы могут возникнуть непосредственно после хирургиче- ского вмешательства или же постепенно нарастать в течение нескольких недель, что связано с изменениями в работе органов и систем организма после операции. На ранних стадиях ПОКД может не проявляться явно, но со временем может привести к значительному снижению умственных способностей, что негативно сказывается на качестве жизни пациентов [13]. Выраженность симптомов зависит от индивидуальных особенностей пациента, типа и продолжительности хирургического вмешательства, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и других ФР [14]. Кроме того, выделяют несколько степеней когнитивных нарушений: легкие, умеренные и тяжелые. Лёгкие когнитивные расстройства (ЛКР) – это незначительные нарушения в работе мозга, которые не мешают человеку вести привычный образ жизни. Такие расстройства проявляются в кратковременных проблемах с памятью, концентрацией и быстрой утомляемости при выполнении сложных умственных задач при отсутствии нарушений по результатам скрининговых шкал. В иностранной литературе для описания ЛКР также используют термин субъективные когнитивные нарушения [5]. Умеренные когнитивные расстройства (УКР) – более серьёзные и стабильные нарушения когнитивных процессов. Люди с УКР регулярно сталкиваются с проблемами в памяти, испытывают трудности с концентрацией внимания, особенно при выполнении рутинных задач, требующих умственных усилий. Кроме того, умственная деятельность вызывает у них быстрое утомление, что свидетельствует о снижении функциональной активности центральной нервной системы, но, несмотря на это, люди с УКР сохраняют независимость и способность к самообслуживанию. На поздних стадиях когнитивных нарушений (ТКР) у пациентов может развиться деменция – прогрессирующее ухудшение высших корковых функций, таких как память, мышление, ориентация в пространстве, понимание, счёт, способность к обучению, речь и суждение. Деменция приводит к значительному снижению когнитивных способностей и может вызвать частичную или полную зависимость пациента от посторонней помощи в повседневной жизни [5, 15].

Пациенты, перенёсшие кардиохирургические вмешательства, особенно подвержены высокому риску развития ПОКД. В первые несколько недель после оперативного вмешательства вероятность возникновения данного осложнения достигает 80 %, тогда как через 3-6 месяцев этот показатель снижается до 60% [16].

Таким образом, целью нашего исследования является оценка распространенности нарушений когнитивных функций и факторов СС риска, ассоциированных с когнитивной дисфункцией среди пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе клиники Кировского государственного медицинского университета. В нашей работе приняли участие 64 человека, из них 18 (28%) женщин и 46 (72%) мужчин, в возрасте от 50 до 77 лет (средний возраст 66 (5,8) лет).

Всем участникам проведено измерение ЧСС и антропометрических данных, а именно: рост, вес и окружность талии, рассчитан индекс массы тела. Для оценки факторов риска ССЗ нами разработана анкета, содержащая вопросы о текущем статусе курения, употреблении алкоголя, семейном анамнезе ССЗ, возрасте наступления менопаузы (для женщин), а также наличии субъективных когнитивных нарушений до операции. Физическая активность оценивалась как активная – не менее 30 минут активной ходьбы в день ежедневно, малоактивная – 30-40 минут ходьбы 2 раза в неделю, неактивная – 15 минут 1-2 раза в неделю.

Для оценки когнитивного статуса использованы тесты Mini-Kog [17], тест «рисования часов» и MMSE (Mini Mental State Examination) [18].

Критерий оценки Mini-Kog: 1 балл за каждое правильно названное слово. Результат менее 3 баллов – валидированный скрининговый критерий деменции, менее 4 баллов свидетельствует о необходимости более глубокого обследования когнитивных функций, 5 баллов – выраженных признаков деменции нет. Применение данного теста дает возможность быстро обнаружить наличие бесспорных когнитивных нарушений, но является недостаточно точным для недементных когнитивных расстройств.

При оценке «теста рисования часов» используются следующие критерии (1 балл за каждый пункт): форма циферблата должна быть понятной, например, круглой, квадратной или прямоугольной, контур не должен быть слишком маленьким, линии должны быть чёткими и непрерывными и не пересекаться при отрыве руки, на циферблате должны быть все числа от 1 до 12, они должны быть арабскими цифрами примерно одинакового размера и формата и должны располагаться в правильном порядке, испытуемый не должен поворачивать лист бумаги во время записи чисел, числа должны находиться в правильных местах на циферблате, все цифры должны быть внутри контура, на циферблате должен быть центр, где пересекаются стрелки, на часах должны быть две стрелки, и часовая и минутная стрелки находятся в соответствующем положении, минутная стрелка длиннее, чем часовая, на рисунке нет лишних отметок, стрелки имеют общую точку или разделены расстоянием не более 1см. Если результат менее или равен 14 баллов, то в обязательном порядке проводится тест MMSE [19].

Тест MMSE состоит из 9 заданий, включая устные ответы на вопросы, рисование геометрических фигур, выполнение самостоятельных команд, таких как запоминание и воспроизведение слов, чтение и самостоятельное составление предложений, счет в уме. 1, 2, 4 задания оценивались в 5 баллов максимум; 3, 5, 6, 7 задания – 3 балла максимум; остальные задания по 1 баллу. Критерии оценки: 28-30 баллов – нет нарушений когнитивных функций; 25-27 баллов – преддементные когнитивные нарушения; 20-24 балла – деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов – деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов – тяжелая деменция. Данный метод недостаточно точен при выявлении когнитивных нарушений у лиц с низким или очень высоким уровнем образования, а также додементых состояниях.

Для оценки нормальности распределения количественных признаков использован метод Шапиро-Уилка, нормально распределённые признаки описаны средним значением и стандартным отклонением M (SD).

Результаты исследования и их обсуждение

Из 64 участников нашего исследования 43 (67,2%) проведено шунтирование коронарных артерий, 15 (23,4%) – стентирование, 2 (3,1%) – и шунтирование и стентирование коронарных артерий, 4 (6,3 %) – замена сердечного клапана, а 1 (1,6%) – установлен кардиости мулятор (рис. 1).

Рис. 1. Анализ видов оперативных вмешательств среди участников исследования

Наличие абдоминального ожирения установлено у 56 (87,5%) человек, семейный анамнез ССЗ имеют 46 (73,0%) человек, раннее развитие ССЗ в семье отметили 57,0% (n=26) участников, курит 21 (33,0%) человек, а злоупотребляет алкоголем – 38 (64,0%), физически малоактивны или не активны 27 (42,0%) человек, раннее развитие менопаузы отметили 2 (11,0%) женщины, ЧСС более 80 ударов в минуту выявлена у 13(20,0%) человек.

Подавляющее большинство, а именно 73,0%, респондентов не замечали перед операцией снижения памяти, внимания и мышления, а 26,0% отметили субъективные когнитивные нарушения до операции.

По итогам теста «Mini-Kog» максимальное количество баллов (видимых признаков деменции нет) набрали лишь 5 человек (7,8%); 4 балла (требуется более глубокое обследование) – 19 (29,6%), 3 балла и менее (есть основание предположить деменцию) – 40 (62,5%) респондентов (рис. 2.).

Рис. 2. Результаты теста Mini-Kog

По итогам «теста рисования часов» 3 человека (4,7%) набрали 15 баллов; 12 (19,0%) – 14 баллов; 49 участников (76,5%) набрали менее 14 баллов.

Далее нами был проведен тест MMSE, критерии которого позволяют оценить степень нарушения когнитивных функций. Результаты получись следующие: 28-30 баллов (нет нарушения когнитивных функций) набрали 12 человек; 25-27 баллов (преддементные когнитивные нарушения) – 22 человека, 20-24 балла (лёгкая деменция) – 26 человек. Менее 19 баллов (деменция средней степени) набрали 3 человека. 1 человек из всех опрошенных не завершил тест MMSE, сославшись на усталость (рис. 3).

Рис. 3. Распределение степени нарушений когнитивных функций по результатам MMSE

В группе, набравшей в тесте Mini-Kog 4 балла (n=19), в «тесте рисования часов» получены следующие результаты: 15 баллов – 2 (10,5%) человека; 14 баллов – 4 (21,0%) человека; менее 14 баллов – 13 (68,5%) человек. В тесте ММSE у 5 (26,3%) из этих 19 пациентов нарушения когнитивной функции не установлены, у 8 участников (42,1%) выявлены пред-дементные когнитивные нарушения, у 4 (21,0%) – лёгкая деменция, а у 2 (10,5%) – деменция средней степени.

Из 40 человек, набравших в тесте Mini-Kog 3 балла и менее, в «тесте рисования часов» 15 баллов не набрал ни один человек; 14 – 7 (17,5%); менее 14 баллов – 33 (82,5%). Учитывая низкий балл в тесте Mini-Kog, всем этим 40 участникам требовалось проведение теста MMSE, при этом, у 3 (7,5%) из них нарушения когнитивной функции по данным теста MMSE не установлены, у 14 (35%) – установлены преддементные когнитивные нарушения, у 21 (52,5%) – лёгкая деменция, а у 2 (5%) – деменция средней степени.

По результатам двух тестов и Mini-Kog и MMSE у 25 (39,7%) участников выявлены нарушения когнитивных функций, с тестом рисования часов из них справился лишь 1 пациент.

Подводя итог всем тестам, можно сказать, что всего лишь 2 человека из 63 прошедших все три теста набрали количество баллов, подтверждающих отсутствие когнитивных нарушений.

Полученные данные свидетельствуют о значительной распространённости нарушений когнитивных функций среди пациентов, перенесших кардиохирургические операции. Из общего числа обследованных, лишь небольшая доля (7,8%) показала отсутствие признаков деменции согласно результатам теста «Mini-Kog», в то время как у 62,5% набрали менее 3 баллов, что позволяет предположить наличие у них деменции. Распространенность ПОКД у кардиохирургических пациентов по данным Тарасовой И.В. и соавторов составила 69% [20].

Похожие результаты были нами получены и при оценке теста «рисования часов». Только небольшой процент респондентов продемонстрировал высокие баллы (4,7%), большинство же набрали 14 баллов и менее, что согласуется с результатами Переверзевой Е.В. и коллег. По представленным авторами данным, из 30 обследованных лиц ни один не смог выполнить тест рисования часов без ошибок и набрать максимальное количество баллов [21]. Кроме того, исследователями показана высокая распространенность (93,3%) нарушения когнитивных функций различной степени выраженности.

В исследовании Клыпы Т.В. и соавторов у половины пациентов результаты теста MMSE ухудшились после оперативного вмешательства, а ухудшение результатов двух и более тестов отмечалось у 68% пациентов [22].

Таким образом, систематическая оценка когнитивного статуса и своевременная коррекция выявленных нарушений являются важными компонентами комплексного подхода к поддержанию здоровья. Это не только способствует улучшению качества жизни пациентов, но и позволяет предотвратить развитие более серьезных осложнений, связанных с когнитивными расстройствами.

Выводы

Таким образом, в проведенной нами работе распространённость абдоминального ожирения составила 88%, таких ФР, как семейный анамнез развития ССЗ (в том числе ранний) – 73%, курения – 33%, употребления алкоголя

64%, физически малоактивны или не активны 42% участников.

Частота преддементных нарушений в тесте Mini-Kog составила 29,6%, а 62,5% респондентов набрали 3 и менее балла. По итогам теста рисования часов только 4,7% исследуемых смогли набрать максимальный балл. Анализ теста MMSE показал, что 19,1% человек не имеют нарушений когнитивных функций, частота преддементных когнитивных нарушений составила 34,9%, результаты, соответствующие легкой деменции, показали 41,3% участников, а средней – 4,8%.

По результатам двух тестов и Mini-Kog и MMSE у 25 (39,7%) участников выявлены нарушения когнитивных функций, с тестом «рисования часов» из них справился лишь 1 пациент.

Подводя итог всем тестам, можно сказать, что всего лишь 2 человек из 63 опрошенных набрали количество баллов, подтверждающих отсутствие когнитивных нарушений.

Дизайн проведенного нами исследования не позволяет оценить распространенность нарушений когнитивных функций до оперативного лечения, что требует осторожности в интерпретации полученных результатов. Кроме того, нами не проводился анализ динамики изменений когнитивных функций, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Тем не менее, полученные данные показывают необходимость своевременной диагностики ПОКД, а также нейропротекции среди пациентов, подвергшихся кар- диохирургическим вмешательствам.