Анализ распространенности острого коронарного синдрома/острого инфаркта миокарда и потенциал факторов риска у больных в одном из районов г.Ташкента (по данным когортного проспективного исследования)

с оценкой индивидуального вклада каждого из ФР и их сочетаний, а также, определить наиболее уязвимые моменты в применяемых схемах лечения, объеме и качестве медицинской помощи на различных этапах лечения и их соответствие международным стандартам с тем, чтобы разработать рекомендации по оптимизации лечения и улучшению прогноза. Доказано, что наличие только одного ФР (АГ, гиперхолестеринемия или курение) увеличивает вероятность смертельного исхода в течение ближайших 10 лет у мужчин в возрасте 50-59 лет на 51%, сочетание АГ с курением

^ 27 I

или гиперхолестеринемией повышает такой риск на 166%. Смертность от ИБС и острого нарушения мозгового кровообращения при сочетании всех трёх указанных факторов увеличивается более, чем в 5 раз [ж-1,2,3], [к-1].

Одним из наиболее серьезных, прогностически неоднозначных заболеваний и сегодня, как и несколько десятилетий назад, остается острый коронарный синдром (ОКС) и/или острый инфаркт миокарда (ОИМ). Это подтверждают высокая заболеваемость населения с отсутствием динамики к снижению, высокая летальность (35-40%). Таким образом, столь высокая медико-социальная значимость ИМ определяет необходимость дальнейшего совершенствования мер его вторичной профилактики. Эта стратегия способствует улучшению качества и продолжительности жизни лиц трудоспособного возраста [ж-4].

В связи с этим на первый план выходит проблема оценки и снижения потенциала основных факторов риска, что требует, в первую очередь, изучение частоты этих показателей, в том числе, и в половозрастном аспекте.

Цель: изучение распространенности ОКС/ОИМ и потенциала факторов риска у больных с ОКС/ ОИМ среди неорганизованного населения одного из районов г. Ташкента за 1 календарный год.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Базой для настоящего исследования послужили данные когортного проспективного исследования «Регистр острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома в одном из районов г. Ташкента». ОКС и ОИМ изучались среди постоянного населения одного из районов г. Ташкента.

Использовались популяционно-профилактические, статистические, математические методы исследования. Верификация причин смерти осушествлялась по врачебным свидетельствам согласно правилам кодировки МКБ-10. Статистические расчеты проводились с подсчетом среднеарифметического значения, стандартной ошибки, моды, медианы, коэффициента вариации, среднеквадратического отклонения, минимальных и максимальных значений показателей, коэффициентов корреляции. Использовались критерии у2 и Мак-Нимара для определения достоверных различий качественных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С момента начала исследования зарегистрировано 310 больных с ОИМ/ОКС, втом числе муж- чин - 197 (63, 5%), женщин -113 (36,4%). Женщин фертильного возраста из них - 8 (7,1% от общего числа женщин). Средний возраст всей группы 58,5 ± 8,8 года, мужчин - 56,8 ± 9,6 года, женщин - 61,6 ± 5,8 года.

Результаты исследования показали наибольшую распространенность ОИМ/ОКС в возрастной группе 65 - 69 лет, причем частота ОИМ/ ОКС у мужчин была в 2 раза выше, чем у женщин (63,9% и 36,1 %, соответствие).

Характерно, что ОКС/ОИМ в подгруппе женщин регистрируется лишь с возраста 40 - 44 года, причем, в этой возрастной категории в 6,7 раз реже, чем среди мужчин, однако, 3-х кратное увеличение ОКС/ОИМ у женщин уже в следующем пятилетии резко уменьшает соотношение регистрации данной патологии среди мужчин и женщин (выше у мужчин в 2,8 раза). В следующей возрастной пятилетке (50 - 54 года) наблюдается практически паритетный характер регистрации, а в последующих пятилетиях у женщин резко возрастает и превалирует над таковой у мужчин, достигая 1,6-кратного увеличения в подгруппе 65 - 69 лет.

Полученные нами данные имеют достаточно широкую доказательную базу в литературе. Известно, что у женщин с наступлением менопаузы значительно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это связывают с утратой кардиопротективного влияния эстрогенов и формированием, так называемого, менопаузального метаболического синдрома, включающего изменения обмена липидов и липопротеинов, инсулина и углеводов, а также, гемостаза и фибринолиза [к-2]. Нами оценен потенциал факторов риска в обследованной когорте больных (рис. 1).

□ мужчины ■ женщины

Рис. 1. Потенциал факторов риска у больных ОКС/ОИМ по данным когортного исследования

Анализ по каждому из выделенных ФР показал, что артериальной гипертонией (АГ) стра- дали 78,37 % пациентов (73,3 % мужчин и 87,5 % женщин), при этом, анализ по степеням АГ показал, что у 12,9 % отмечалась II степень АГ, у 4,6 % - Ill ст.

Оптимальные показатели САД (менее 120 мм рт. ст.) регистрировались исходно лишь у 25,2% мужчин и 18,7% женщин; аналогично для ДАД (менее 80 мм рт. ст.) - 30,3% у мужчин и 23,2% у женщин. Нормальное (120-129 мм рт. ст.) и высоконормальное АД (130-139 мм рт. ст.) по показателю САД, соответственно, у 16,7% и 16,2% мужчин и по 12,5% женщин. Для ДАД нормальные значения АД (80-84 мм рт. ст.) отмечены среди мужчин у 26,8%, и ни в одном случае не регистрировались высоконормальные показатели (85-89 мм рт. ст.), в женской подгруппе, соответственно, эти значения составляли 26,8% и 1,8%.

Анализ по степеням АГ показал, что САД среди мужчин АГ I степени (140-159 мм рт. ст.) регистрировалось у 25,7%, АГ II степени (160-179 мм рт. ст.) - у 11,1%, АГ III степени (> 180 мм рт. ст.) - у 6% больных. Для подгруппы женщин, соответственно, эти показатели составили 32,1 %, 18,7% и 5,3%. По ДАД среди мужчин АГ I степени (90-99 мм рт. ст.) регистрировалось у 27,8%, АГ II степени (100-109 мм рт. ст.) - у 10,1%, АГ III степени (> 109 мм рт.ст.) - у 5% больных. Для женщин эти значения составили, соответственно, 30,3,16,9 и 0,9%.

В литературе показано, что оптимальное АД встречается в популяции только в 18,2% случаев (JNC-VI). Следовательно, у 82% людей врач должен выявить уровни повышенного АД, оценить их прогностический вклад в развитие сердечнососудистых событий и подвергнуть коррекции в соответствии с JNC-VII. Подсчитано, за 40 лет жизни от юности до старости число страдающих АГ возрастает в 22,6 раза у женщин и 7,4 раза - у мужчин. Важно отметить, что до возрастного периода 55 лет число мужчин с АГ больше, чем число женщин, в среднем в 1,3—1,5 раза. С 55-летнего рубежа (по-видимому, из-за высокой сердечно-сосудистой смертности мужчин в молодом возрасте) ситуация меняется: число женщин с АГ начинает превалировать над мужчинами в 1,1—1,3 раза [к -3,4].

Данные литературы (MRFIT) показывают, что уровни АД, даже незначительно превышающие уровень оптимального АД, приводят к резкому возрастанию числа сердечно-сосудистых событий, независимо от пола. Рост АД от оптимального до 4 стадии приводит к росту смертности в 19,2 раза. Такой же рост АД приводит к росту коронарной смерти в 6,9 раза, общей смертности - в 3,8 раза.

Анализ базы данных MRFIT позволил прийти к следующему заключению: снижение систолического АД на 2 мм рт. ст. приводит к снижению коронарной смерти на 4% в популяции [к-5].

Дислипидемия. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований отчетливо показали, что между уровнем холестерина и вероятностью развития ИБС, особенно ИМ, есть прямая зависимость. Оказалось, что опасность возникновения ИБС постепенно увеличивается при уровне общего холестерина в плазме крови 4-5 ммоль/л. Риск резко возрастает, если концентрация поднимается до 5,7-6,2 ммоль/л, и увеличивается в 4 раза при концентрации 6,7 ммоль/л и выше.

Доказано, что снижение уровня холестерина в крови значительно уменьшает вероятность развития новых случаев заболевания. Подсчитано, что уменьшение концентрации холестерина в крови в популяции на 1 % ведёт к снижению риска развития ИБС на 2,5%. Например, в США с 1970-х гг. смертность, обусловленная ИБС, снизилась на 30%, что объясняют снижением среднего уровня холестерина у населения страны на 0,6-0,8 ммоль/л [к-6].

По нашим данным гиперхолестеринемия (> 200 мг/дл) выявлена у 32,2% больных, в том числе, у 31,3% мужчин и 33,9% женщин. Анализ распространенности гиперхолестеринемии в зависимости от возраста показал, что наибольшие величины данного показателя наблюдались среди 60-64 летних мужчин (25,2%) и 65-69 летних женщин (38,7%).

Курение остаётся одним из ведущих факторов риска хронических неинфекционный болезней, в том числе ССЗ. Около половины всех смертей, связанных с курением, обусловлены сердечнососудистыми причинами.

По данным INTERHEART, крупнейшего на сегодняшний день исследования факторов риска ИМ, у продолжающих курить риск нефатального инфаркта достоверно выше, чем у никогда не куривших (отношение шансов составило 2,95), независимо от возраста, пола и страны проживания [к-7].

По данным Американской службы общественного здравоохранения, во всех возрастных группах острые коронарные события значительно чаще развиваются среди курильщиков. У них в 2 раза выше риск нефатального ИМ и в 2-4 раза - риск внезапной смерти. Максимальные различия наблюдаются в трудоспособном возрасте. Так, у курильщиков зрелого возраста риск ИМ в 3,6 раза, а внезапной коронарной смерти - в 10 раз выше, чем у некурящих. У женщин с курением связана почти половина всех случаев внезапной коронарной смерти [к-8,9].

В нашем исследовании 28,2 % больных относились к группе курящих, причем, в 5,5 раза курильщики встречались среди мужчин.

Анализ показал, что удельный вес курильщиков увеличивается пропорционально возрасту у мужчин с 25 до 59 лет, в старших возрастных группах число курящих пациентов имеет тенденцию к уменьшению. Для женщин характерна та же тенденция, однако, курильщицы чаще регистрируются в 50-54,55-59 и 60-64 года.

Наши данные совпадают с результатами ранее проведенных исследований. Так, в частности, в 20-летнем проспективном исследовании, проведённом в Москве и Санкт-Петербурге, включившем мужчин в возрасте 40- 49 лет, показано, что среди куривших ежедневно 20 сигарет и больше, к 20-му году наблюдения в живых не осталось никого, в то время как среди некурящих мужчин смертность составила 50%. По-видимому, снижение удельного веса курильщиков среди зарегистрированных больных старших возрастных групп в нашем исследовании также связано с высокой летальностью среди курильщиков в предыдущих десятилетиях [ж-5].

Сахарный диабет (СД). Самой частой причиной смерти у взрослых с СД в Европе становится ИБС. В нескольких исследованиях было показано, что у таких пациентов риск в 2-3 раза выше, чем улиц без СД. Распространенность ИБС значительно различается у пациентов с СД 1 и 2 типа, а также, в разных популяциях. Обсервационное исследование с участием 10 центров, проводившееся после многонационального исследования ВОЗ по болезням сосудов при СД и включавшее около 4700 пациентов с СД 1 и 2 типа, обнаружило, что ИБС была самой частой причиной смерти, обусловившей 44% всех случаев смерти у пациентов с СД 1 типа и у 52% - у пациентов с СД 2 типа. В исследовании EURODIAB IDDM по осложнениям СД, включавшем 3250 пациентов с СД 1 -го типа из 16 европейских стран, распространенность ИБС (анамнез и изменения на ЭКГ) составляла 9% для мужчин и 10% для женщин. Этот показатель увеличивался с возрастом от 6% в возрастной группе 15 - 29 лет до 25% в возрастной группе 45—59 лет и в зависимости от давности СД. При этом, очевидно, важный вклад в развитие ИБС, помимо гипергликемии, вносят и другие факторы риска ИБС, такие как АГ, курение и дислипидемия [к-10, 11,12].

В нашей когорте СД страдали 27,8 % пациентов, женщины в 2 раза чаще (39,7% против 21,0%).

Немаловажным фактором является семейная предрасположенность пациентов к данной па- тологии. Результаты показали, что отягощенный семейный анамнез по ИБС наблюдался у 48,7% мужчин и женщин. Этот показатель существенно не отличался между мужчинами и женщинами (50% и 48%, соответственно). В целом по группе в прошлом перенесли ОИМ 40,2% пациентов, в том числе 42,0% мужчин и 37,2% женщин, стабильной стенокардией напряжения страдали одинаково часто мужчины и женщины (66,6% и 73,0 %, соответственно).

В то же время наличие семейного анамнеза по СД отметили 53,5% пациентов (51% мужчин и 58% женщин). ГБ в анамнезе регистрировалась у 21,9% пациентов (19,7 и 24,1%, соответственно, для мужчин и женщин).

Избыточная масса тела. Есть основания считать избыточную массу тела независимым фактором риска ИБС. Установлено, что ожирение сопряжено с риском развития не только ССЗ, но и деформирующего артроза, эмфиземы лёгких, лёгочного сердца, хронического холецистита и т.д. Ожирение уменьшает продолжительность жизни человека в среднем на 8 - 11 лет. В последние годы распространённость этого состояния существенно увеличилась как в развитых, так и в развивающихся странах.

В течение последнего десятилетия ряд крупных клинических исследований убедительно доказали, что отказ от физической активности повышает риск возникновения АГ, ИБС, ССЗ и общей смертности. В то же время, включение в повседневный план физической нагрузки достоверно понижает вероятность возникновения ожирения, СД и снижает общую смертность.

Абдоминальное ожирение чаще приводит к метаболическим нарушениям, что объясняется инсулинорезистентностью тканей и, возможно, генетическим дефектом [3-клеток поджелудочной железы. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в нижних частях туловища (бедро, голень), часто сочетается с ослаблением мышц и дегенеративными изменениями опорнодвигательного аппарата [к-13,14], [ж- 6].

В нашем исследовании у 75,8 % пациентов отмечалась избыточная масса тела (ИМТ) и/или ожирение, причем, с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Характерно, что в возрастной группе 45-49 лет у мужчин (82%) и 55-59 лет у женщин (93 %) встречаемость данного ФР (ожирение 1-3 степени) была наивысшей.

Литературный анализ свидетельствует о том, что в Европе ССЗ являются причиной смерти у лиц до 75 лет у 38% мужчин и у 44% женщин. В ближайшие 30 лет ожидается увеличение смертности, обусловленной ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом, на 20-30%. В этих условиях осуществление концепции первичной профилактики приобретает большое значение. До настоящего времени основной контингент пациентов, которым предполагалось проводить мероприятия по первичной профилактике атеросклероза и его осложнений, состоял преимущественно из мужчин. Наши исследования показывают необходимость более углубленного изучения этих вопросов и у женщин, в том числе фертильного возраста, особенно имеющих ИБС, а также, наличие в анамнезе (в том числе и семейного) основных факторов риска.

Необходимость первичной профилактики ССЗ обусловлена двумя причинами. Во-первых, по данным Фрамингемского исследования, у 62% мужчин и 46% женщин инфаркт миокарда и внезапная смерть являются первым проявлением ССЗ. Во-вторых, в последние годы экономические затраты для лечения ИБС заметно увеличиваются. По данным L. Goldman, систематическая коррекция основных ФР: артериальной АГ, ГХС и борьба с табакокурением на популяционном уровне позволяют снизить число летальных исходов от ССЗ на 3 млн в год [к-15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исследование продемонстрировало наибольшую распространенность ОИМ/ ОКС в возрастной группе 65 - 69 лет. При этом потенциал основанных ФР среди мужчин и женщин с ОИМ/ОКС имел свои особенности: ИМТ наиболее часто встречался в возрастных группах 45 - 49 лет и 55 - 59 лет, соответственно, у мужчин и женщин. Гиперхолестеринемия и АГ чаще наблюдались среди женщин, в то же время, курение было более характерно для мужчин.