Анализ результатов эндоскопической имплантации стентов при злокачественных сдавлениях пищевода и пищеводных анастомозов

Большинство пациентов с дисфагией вследствие злокачественного экстраорганного сдавления пищевода и пищеводных анастомозов неизлечимы и имеют продолжительность жизни менее 6 мес после появления первых симптомов. Злокачественная дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода и пищеводных анастомозов, является осложнением рака легкого, опухолей средостения, метастатическим поражением или локальным рецидивом рака после хирургических операций [1, 2].

Известно, что эндоскопическое стентирование эффективно купирует дисфагию при неоперабельном раке пищевода и кардио-эзофагеальной зоны, улучшая качество жизни больных, методика сопровождается низким уровнем осложнений. Редкость злокачественных экстраорганных сдавлений пищевода и пищеводных анастомозов, а также короткая медиана жизни больных не дают возможности приобретения достаточного клинического опыта для оценки целесообразности стентирования. Единичные исследования относительно безопасности и эффективности имплантации стентов при неоперабельных злокачественных сдавлениях пищевода и пищеводных анастомозов имеют противоречивые заключения [3–5]. Так, van N. Heel et al. сообщают о тяжелых осложнениях, возникших в 10 % в группе из 50 больных со злокачественной компрессией пищевода. Осложнения включали перфорацию во время предварительной дилатации (n=2) и массивное кровотечение (n=3) с двумя летальными исходами [5]. Легкие осложнения возникли в 18 % случаев. Рецидивирующая дисфагия наблюдалась у 8 (16 %) пациентов. Медиана выживаемости после установки стента составила 44 дня (от 5 дней до 2 лет). Между тем другие авторы [3] сообщили о средней продолжительности жизни в 2,1 мес у 17 больных с хорошими показателями разрешения злокачественной дисфагии.

K. Rhee et al. [6] провели ретроспективный сравнительный анализ стентирования больных со злокачественной дисфагией на фоне рака пищевода (n=85) и компрессией извне (n=20), по результатам которого не выявили существенных отличий по частоте клинического успеха, однако продолжительность жизни была ниже в группе со сдавлениями извне со средними показателями – 54 дня. В работе не выявлено серьезных осложнений, связанных с имплантацией стента, и не отмечалось значимой разницы успеха в купировании дисфагии при выборе модели стента. Э.А. Годжелло и соавт. [7] проанализировали результаты эндопротезирования у 10 больных со злокачественными сдавлениями извне. Продолжительность жизни составила от 20 до 59 дней. Осложнения встретились в одном случае.

Цель исследования – провести анализ продолжительности жизни и осложнений после стентирования у больных со злокачественными экстраорганными сдавлениями пищевода и пищеводных анастомозов.

Материал и методы

За период с 2011 по 2019 г. на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан стентирование было выполнено у 19 больных с экстраорганными сдавлениями пищевода и пищеводных анастомозов (табл. 1). В исследование включено 10 мужчин и 9 женщин в возрасте от 36 до 81 года.

Сдавление пищевода было выявлено у 6 больных раком легких (РЛ), из них у 4 пациентов оно было связано с метастатическим поражением легкого (n=1) и метастазами в лимфоузлы средостения (n=3) после пульмонэктомии по поводу РЛ II (n=2) и РЛ III стадии (n=1) в сроки от 9 до 11 мес до момента стентирования. В группе неоперированных больных (n=3) экстраорганное сдавление пищевода было обусловлено метастатическим поражением лимфоузлов средостения (n=2) и раком легкого

(n=1), из них у 1 была III, у 2 пациентов – IV клиническая стадия РЛ с метастазами в медиастинальные лимфоузлы и другие органы. Гистологически верифицированы плоскоклеточный рак (n=5) и мелкоклеточный нейроэндокринный рак (n=1). Паллиативную лучевую терапию получали 3, химиотерапию – 2 больных.

У 2 больных после мастэктомии по поводу низкодифференцированного плоскоклеточного рака молочной железы II стадии сдавление извне было обусловлено метастазами в лимфоузлы средостения. У одной больной выявлены метастазы в отдаленные органы на момент стентирования. Кроме того, следует отметить, что в этих случаях имелось не только сдавление пищевода, но и прорастание в дыхательные пути. В одном наблюдении выявлена инвазия в правый главный бронх, в другом – сдавление трахеи и левого главного бронха с явлениями стеноза и дыхательной недостаточностью II–III степени. Больные также проходили курсы комбинированной химиолучевой терапии.

В единичном наблюдении установка стента потребовалась у больного с меланомой кожи туловища. Злокачественная дисфагия была обусловлена рецидивом опухоли, который возник через 26 мес после иссечения образования с множественными метастазами в легкие и лимфоузлы средостения. Помимо компрессии пищевода наблюдалось сдавление карины и медиальных стенок обоих главных бронхов, при этом просвет дыхательных путей был сужен на ½ диаметра.

Кроме того, в наше исследование были включены 2 больных со злокачественными лимфомами, которые осложнились экстраэзофагеальной компрессией и пищеводно-трахеальными свищами. У этих больных были верифицированы Т-клеточная неспецифицированная лимфома и лимфома Ходжкина. Сдавление пищевода было обусловлено поражением средостенных лимфоузлов. Оба пациента получали специализированное химиотерапевтическое лечение.

В целом, в группе протяженность опухолевого процесса варьировала в пределах от 2 до 10 см, с сужением просвета пищевода от 3 до 12 мм. Локализация зоны сдавлений по отношению к пищеводу, дигестивным анастомозам и трансплантатам: верхнегрудной отдел пищевода c переходом на среднегрудной отдел – 1; среднегрудной отдел – 2; среднегрудной с переходом на нижнегрудной – 2; нижнегрудной – 6; эзофагоэнтероанасто-моз – 5; сдавление зоны желудочного трансплантата – 3. Все больные обратились в наше учреждение с дисфагией III–IV степени по Савицкому.

Имплантации пищеводных стентов проводились под видеоэндоскопическим контролем. Преимущественно использовали стенты Ella-CS модели FerX и SX (Чехия). В 4 случаях имплантировали стенты Boston Scientific Ultraflex, в 1 случае – стент Taewoong Medical Niti-S. Предварительные сеансы бужирования для дилатации просвета пищевода до диаметра, необходимого для проведения доставоч-ного устройства стента, выполнялись в 7 случаях. Стенты устанавливались в зоне сужения таким образом, чтобы проксимальный и дистальный края устройства охватывали непораженную зону на 2–3 см с обеих сторон. Стенты имели полное (n=17) или частичное покрытие (n=2). После имплантации во всех случаях выполнялось рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом для подтверждения адекватного позиционирования стента.

Полученный в ходе исследования цифровой материал был обработан с использованием лицензионных пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, США) и STAT-ICTICA 10.0 (StatSoftInc., США). Ограниченность случаев с экстраорганными злокачественными сдавлениями пищевода не позволяет применить сложные статистические методы, в связи с этим был применен наглядный статистический метод анализа категориальных переменных с целью определения общего характера распределения данных в выборке. По данному методу выполнена интервальная таблица частот, которая отображает частоту различных результатов в выборке. Небольшие выборки удобно представлять в виде таблицы из двух строк. В первой строке записывают элементы выборки (они называются вариантами), расположенные в порядке возрастания. Во второй строке записываются частоты вариант. Частотой варианты называется число, равное количеству повторений варианты в выборке. Если ni – частота варианты xi, всего в выборке k разных вариант, то n1 + n2 + ...+ nk = n, где n – объем выборки. Описанная таблица называется таблицей частот, или распределением частот.

Результаты

Мы не наблюдали осложнения непосредственно в момент имплантации стентов. Технический успех имплантации стента с разрешением дисфагии в ближайшем послеоперационном периоде был достигнут во всех случаях. Средний балл дисфагии уменьшился на 1,9 балла по шкале Савицкого.

В отдаленном периоде диагностированы следующие осложнения: профузное пищеводное кровотечение (n=1), возникновение полной дисфагии, потребовавшее гастростомы (n=1), формирование трахео-пищеводного свища (n=1), выраженный грануляционный рост в области непокрытой проксимальной воронки стента, вызвавший рецидив дисфагии (n=1).

Профузное пищеводное кровотечение возникло у больной с метастазами рака молочной железы в кости и лимфоузлы средостения с поражением правого главного бронха и сдавлением пищевода извне, протяженностью 4 см. Фатальное кровотечение наступило на 20-е сут после имплантации стента. Были предприняты безуспешные попытки эндоскопического гемостаза и установки зонда Сенгстакена–Блекмора.

В одном наблюдении у больной с рецидивом рака молочной железы на 75-е сут после имплантации стента FerX-Ella Boubella E по поводу злокачественного стеноза пищевода, вызванного сдавлением метастазами в лимфоузлы средостения, при бронхоскопии диагностирован трахеопищеводный свищ. Учитывая, что стент плотно герметизировал возникшую фистулу, дополнительные меры не требовались. Интересен тот факт, что у всех больных со злокачественными фистулами за счет экстраорганного сдавления (n=4) в анамнезе была химио- и лучевая терапия. Также у двух из них имелась инвазия опухоли в дыхательные пути (трахея и главные бронхи). Протяженность опухолевой компрессии, которая вызвала формирование злокачественных свищей, на момент осмотра составляла 3–4 см.

Значимый рост грануляционной ткани, который повлек за собой рецидив дисфагии, наблюдался у больной с лимфомой Ходжкина на 3-й мес после имплантации частично покрытого металлического стента Boston Scientific Ultraflex. Дисфагия III степени была вызвана бурным ростом грануляций в непокрытых краях стента, которые сузили просвет пищевода на 7–8 мм. Первоначально имелся злокачественный трахео-пищеводный свищ на фоне сдавления пищевода лимфоузлами средостения без наличия в просвете выраженного стеноза. Учитывая это, с целью разобщения свища с дыхательными путями и минимизации риска миграции был имплантирован частично покрытый стент с фиксацией лигатурами. В данной ситуации было решено выполнить бужирование с аргоноплазменной деструкцией для высвобождения краев стента, после чего он был фрагментирован и извлечен. Затем выполнена имплантация нового стента с герметизацией трахео-пищеводного свища. В дальнейшем в течение 3 мес выполнялись сеансы бужирования и аргонополазменной деструкции для реканализации пищевода, поскольку отмечался продолженный рост как грануляций в краях стента, так и опухолевой ткани. На последней эзофагоскопии отмечен грануляционный и опухолевый стеноз шейного отдела пищевода, его просвет был сужен до 3–4 мм, отмечались множественные изъязвления слизистой. Через непродолжительное время больная умерла от прогрессирования основного заболевания. В данном случае мы вынужденно прибегли первоначально к установке частично покрытого стента с целью разобщения фистулы дыхательных путей. Полностью покрытый стент имел высокий риск миграции, учитывая небольшой стеноз пищевода. Частично покрытые стенты имеют более низкие показатели миграции в связи с дальнейшим ростом грануляционной ткани в краях, что обеспечивает дополнительную фиксацию стента, но не гарантирует от возникновения грануляционных стенозов.

В одном наблюдении была выявлена полная дисфагия на 56-е сут после имплантации стента Boubella-E FerX Ella у больного раком легкого со сдавлением пищевода извне. При эзофагоскопии отмечалась полная обтурация просвета пищевода с разрушением конструкции стента и невозможностью эндоскопической коррекции. Пациенту была выполнена гастростомия лапаротомным доступом.

Продолжительность жизни больных составила от 2 до 165 дней с момента имлантации стентов. Средняя медиана – 30 дней. Средняя продолжительность жизни – 55,9 дня, что коррелирует с данными зарубежной литературы. Все больные, включенные в исследование, в дальнейшем умерли от прогрессирования основного заболевания, за исключением пациента, у которого возникло фатальное пищеводное кровотечение после имплантации стента.

Мы провели анализ продолжительности жизни в зависимости от первичной опухоли (табл. 2) и от локализации опухолевой компрессии по отношению к стенке пищевода, анастомоза или трансплантата (табл. 3). В целом существенных отличий по этим критериям не выявлено, учитывая небольшое количество больных. Из общего количества 53 % больных не пережили месячный рубеж. В сроки от 1 до 3 мес умер 21 % больных, прожили от 3 до 6 мес – 26 % пациентов.

Обсуждение

Данные литературы и результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у этой категории больных небольшая продолжительность жизни. При этом отмечаются существенные различия в частоте серьезных осложнений. Тем не менее стентирование позволяет снизить степень дисфагии в подавляющем большинстве случаев. В исследовании K. Rhee et al. [6] отмечено, что не наблюдалось рецидива дисфагии у больных с имплантированными саморасправляющимися металлическими стентами при экстраорганных сдавлениях, тогда как частота рецидива дисфагии при раке пищевода прямо коррелировала с временным интервалом с момента стентирования, составляя 90,5; 78,8 и 64,9 % соответственно в течение 4, 8 и 12 нед после манипуляции. В нашем исследовании рецидив дисфагии наблюдался в 2 случаях. Однако в одном из них он был связан с имплантацией частично покрытого стента, что, как правило, ведет к разрастанию доброкачественных грануляций на непокрытых концах устройства. Таким образом, короткая продолжительность жизни (6–8 нед) у больных со сдавлениями извне не дает возможности провести полноценный анализ частоты отсроченных осложнений стентирования, но снижает риск рецидива дисфагии.

В литературе достаточно часто описываются массивные кровотечения как осложнения имплантации стентов. По нашему мнению, одной из причин профузных кровотечений может быть инвазия опухоли в крупные сосуды средостения. В данном случае стентирование может усугубить ситуацию, так как сила раскрытия устройства оказывает давление на опухолевую ткань, которая, в свою очередь, оказывает компрессию на сосуды, вызывая ишемию и некроз. В нашем исследовании профузное пищеводное кровотечение произошло у больного со сдавлением пищевода извне с большой протяженностью – до 4 см. Для предупреждения подобных осложнений перед имплантацией должны выполняться уточняющие методы обследования (КТ, эндоскопическая ультрасонография), которые позволяют выявить контакт между опухолью и крупными сосудами. Необходимо отметить, что пациент получал перед стентированием химио-лучевую терапию. По мнению некоторых авторов, химиолучевая терапия в комбинации со стентированием несет риск возникновения массивных кровотечений [8].

Еще одним частым осложнением стентирования является болевой синдром [9]. Однако в большинстве случаев ретростернальные боли могут быть купированы назначением анальгетических препаратов и с течением времени проходят самостоятельно. В нашем исследовании болевой синдром был вызван вовлечением в опухолевый процесс нервных стволов пищевода, обусловленным крупным образованием (6 см).

Стентирование при сочетанном сдавлении пищевода и дыхательных путей, а также предшествующая химиолучевая терапия несут более высокие риски возникновения пищеводно-респираторных свищей [9, 10]. Исходя из этого, такие больные нуждаются в наблюдении после стентирования для своевременной диагностики этого осложнения. Кроме того, в таких ситуациях может возникнуть острая дыхательная недостаточность вследствие

Рецидив РГГ/ Recurrent LPC	57	М/M	165	3–6	Желудочный трансплантат/ Gastric transplant	Окончание табл. 1/End of Table 1
						Плоскоклеточный рак/ Squamous cell carcinoma	ХТ + ЛТ/ CT + RT
Лимфома/ Lymphoma	43	М/M	7	1	Верхне- и среднегрудной отделы пищевода/ Upper- and mid-thoracic esophagus	Т-клеточная неспеци-фированная лимфома/ T-cell unspecified lymphoma	ХТ/CT
Лимфома/ Lymphoma	44	Ж/F	110	3–6	Верхне- и среднегрудной отделы пищевода/ Upper- and mid-thoracic esophagus	Лимфома Ходжкина/ Hodgkin's lymphoma	ХТ/CT
Рецидив рака легкого/ Recurrent lung cancer	73	М/M	30	1	Верхне- и среднегрудной отделы пищевода/ Upper-thoracic and mid-thoracic esophagus	Плоскоклеточный рак/ Squamous cell carcinoma	ЛТ/RT

Примечание: ЛТ – лучевая терапия, ХТ – химиотерапия, НГО – нижнегрудной отдел, РМЖ – рак молочной железы, РГГ – рак гортаноглотки.

Note: RT – radiation therapy, CT – chemotherapy, LPC – laryngopharyngeal cancer.

Таблица 2/Table 2

Распределение больных по продолжительности жизни в зависимости от первичного злокачественного заболевания

Distribution of patients by survival time with respect to the primary cancer

Таблица 3/Table 3

Распределение больных по продолжительность жизни в зависимости от локализации опухолевого сдавления

Distribution of patients by survival time with respect to the localization of tumor compression

Продолжительность жизни/Survival time Локализация/

Localization/ До 1 мес/ Within 1 year 1–3 мес/ 1–3 months 3–6 мес/ 3–6 months Всего/ Total Эзофаго-энтероанастомоз/Esophago-enteroanastomosis 3 - 2 5 (26 %) Нижне-грудной отдел пищевода/Lower thoracic esophagus 3 2 1 6 (32 %) Верхне- и среднегрудной отделы пищевода/ Upper-thoracic and mid-thoracic esophagus 3 1 1 5 (26 %) Желудочный трансплантат/Gastric graft 1 1 1 3 (16 %) Итого/ Total 10 (53 %) 4 (21 %) 5 (26 %) 19 (100 %) компрессии дыхательных путей опухолевой тканью, связанной с дополнительным давлением пищеводного стента со стороны пищевода.

Недостатком как настоящего, так и других исследований является небольшая выборка больных в связи с редкостью в клинической практике. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят внедрить критерии выборки с учетом низкой вероятности серьезных осложнений для имплантации пищеводных стентов при экстра-органных сдавлениях пищевода и пищеводных анастомозов.