Анализ результатов коронарного шунтирования с использованием техники «beating heart» у больных с выраженной хронической обструктивной болезнью легких

Согласно сведениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания являются одной из наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения. Количество смертей в мире, связанных с патологией сердца, выросло с приблизительно 2 миллионов в 2000 году до почти 9 миллионов в 2019 году. Летальность от ишемической болезни сердца (ИБС) начиная с 2000 года увеличилась в четыре раза во всем мире. В РФ по данным Росстата за первые 10 месяцев 2020 года летальность от патологий сердечно-сосудистой системы составила 620,7 на 100 тысяч человек [1].

В клинической практике кардиохирургов часто встречается сочетание таких распространённых заболеваний, как ИБС и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). По данным литературы, коморбидность ИБС и ХОБЛ наблюдается в 20–30 % случаев, а среди пациентов старше 65 лет этот показатель может достигать 50 % и более. Больные ИБС в сочетании с ХОБЛ входят в группу высокого риска из-за возникновения послеоперационных кардиореспира-торных осложнений.

У пациентов с ХОБЛ после прямой реваскуляризации миокарда возрастает частота возникновения послеоперационных лёгочных осложнений, таких как пневмония, плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, трахеит, ателектаз лёгкого, пневмоторакс, диафрагмальная дисфункция, а также таких осложнений, как медиастинит, инфекции грудины и отёк лёгких [2, 3]. Коморбидность ХОБЛ и ИБС сопровождается изменениями функции внешнего дыхания (ФВД), характер и динамика которых изучались лишь в единичных исследованиях [4, 5].

Целью исследования являлось определить особенности хирургического лечения больных с сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ, оценить результаты вмешательств при операциях на работающем сердце и в условиях кардиоплегии и выявить оптимальную тактику ведения подобных пациентов

Материалы и методы

В исследование включены 100 пациентов, перенёсших операцию коронарного шунтирования в период с 2020 по 2024 год в кардиохирургическом центре ГБУ РО «РОКБ». Из них у 50 пациентов была диагностирована ХОБЛ II степени, у 50 пациентов – III степени. Первая группа, средний возраст 69,5 ± 7,2 года, Вторая группа – средний возраст 66,4 ± 8,5 года. Количество пациентов с ХОБЛ II степени тяжести составляло 78 человек – 78 %, с ХОБЛ III степени тяжести – 22 человека – 22 %. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании сбора анамнеза, данных функции внешнего дыхания (ФВД), осмотра пульмонолога, проведения компьютерной томографии.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 26. Количественные переменные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD). Для сравнения групп применялись t-критерий Стьюдента (для нормально распределенных данных) и критерий χ² (для качественных показателей). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и основным клиническим характеристикам (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Distribution of patients by groups

Table 1

Показатель/Indicator	Первая группа (beating heart)/ The first group (beating heart) (n=50)	Вторая группа (классическое АКШ)/ The second group (classical aortocoronary artery bypass grafting) (n=50)	р
Возраст (лет)/ age	69,5 ± 7,2	66,4 ± 8,5	p>0,05
Пол (% женщин)/ Gender (% female)	16,7 %	23,3 %	p>0,05
Вес (кг)/ Weight (kg)	82,3±7,07	83,8±5,8	p>0,05
Рост (см)/ Height (cm)	169,5±8,35	172±10,7	p>0,05
Стенокардия напряжения Ш ФК / Аngina pectoris III FC	41 (82 %)	43(86 %),	p>0,05
Стенокардия напряжения IV ФК/ Аngina pectoris IV FC	9(9 %)	7(7 %)	p>0,05
Постинфарктный кардиосклероз/ postinfarction cardiosclerosis	33(66 %)	31(62 %)	p>0,05
Фракция выброса левого желудочка/ left ventricular ejection fraction	47,4±4,4	50 ±4,2	p>0,05
Сахарный диабет/ Diabetes mellitus	24(48 %)	26(52 %)	p>0,05
Нарушения ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия)/ Rhythm disorders (atrial fibrillation, ventricular extrasystole)	21(42 %)	23(46 %)	p>0,05

Все операции проводились через срединную стернотомию. С учётом крайне высокого риска у пациентов с ХОБЛ оперативные вмешательства в первой группе проводились в условиях работающего сердца с использованием параллельного искусственного кровообращения (ИК). Во второй группе выполнялось классическое АКШ с пережатием аорты и проведением кардиоплегии раствором «Кустодиол». Проведение операций во 2 группе с применением пережатия аорты и кардиоплегии проводилось из-за невозможности выполнить операцию в условиях работающего сердца. Таковыми причинами, например, являлись минимальный диаметр коронарных артерий, невозможность хорошей экспозиции артерий задней стенки и др. В работе также оценивались осложнения со стороны смежных органов и систем (табл. 2).

Таблица 2

Параметры, характеризующие операцию аортокоронарного шунтирования

Table 2

Parameters characterizing coronary artery bypass grafting surgery

Показатель / Index	Первая группа (beating heart)/The first group (beating heart) (n=50)	Вторая группа (классическое АКШ)/The second group (classical aortocoronary artery bypass grafting) (n=50)	р
Возраст (лет) Age (years)	69,5 ± 7,2	66,4 ± 8,5	p>0,05
Пол (% от женщин) Sex (% of women)	16 %	23 %	p>0,05
Длительность ИК, мин (M±SD) Time of myocardial ischemia / Duration of IR, (M±SD)	60 ±10,3	56±20,5	p>0,05
Время зажима на аорте, мин (M±SD) Clamping time on the aorta, min (M±SD)	-	46 ± 25,5	p>0,05
Трансплантаты Transplants	-	-	p>0,05
ЛВГА / Left internal thoracic artery	50 (100 %)	50 (100 %)	p>0,05
Аутовена Autoveins	46 (92 %)	45 (90 %)	p>0,05

Примечания: ИК – искусственное кровообращение, ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде у пациентов первой группы общее количество респираторных осложнений было меньше с таковым во второй группе. Также в подгруппе пациентов с ХОБЛ III степени частота тяжелых осложнений, включая ИВЛ-ассоциированную пневмонию, была выше (табл. 3).

Таблица 3

Параметры, характеризующие операцию аортокоронарного шунтирования

Table 3

Parameters characterizing coronary artery bypass grafting surgery

Показатель / Index	Первая группа (beating heart)/ The first group (beating heart) (n=50)		Вторая группа (классическое АКШ)/ The second group (classical aortocoronary artery bypass grafting) (n=50)	P
	ХОБЛ/ chronic obstructive pulmonary disease II ст. Тяж.	ХОБЛ/ chronic obstructive pulmonary disease Ш ст. Тяж.
Пневмония/ pneumonia	3 (6 %)	6 (12 %)	8 (16 %)	р>0,05
Ивл- ассоциированная пневмония/ ventilator associated pneumonia	5 (10 %)	6 (12 %)	15 (30 %)	р>0,05
Медиастинит/ mediastinitis	–	–	2 (4 %)	р>0,05
Трахеостомы/ tracheostomy	–	2 (4 %)	5 (10 %)	р>0,05

Во второй группе также отмечалось увеличение числа нарушений заживления послеоперационной раны, что может быть отражением системного воспалительного ответа на фоне дыхательной недостаточности. Профилактикой таких осложнений является предоперационная подготовка с коррекцией массы тела, тщательные перевязки с антисептиками и ношение бандажа в послеоперационном периоде [6].

Результаты через 1 год после вмешательства представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты через 1 год после вмешательства

Results 1 year after surgery

Table 4

Показатель / Index	Первая группа (работающее сердце)/ The first group (the beating heart) (n=50)	Вторая группа (АКШ кардиоплегией) / The second group (aorto-coronary artery bypass grafting with cardioplegia) (n=50)
Летальность в течение года / Mortality	1(2 %)	-
Летальность в стационаре	-	1(2 %)
ОНМК Insult	-	-
Нарушения ритма / Rhythm disturbances	6(12 %)	6(12 %)
Нарушение процессов заживления п/о ран / Violation of the processes of healing wounds	1(2 %)	2 (4 %)
Стенокардия напряжения ФК I–II/ Angina pectoris of tension FC	35(70 %)	37 (74%)

Обсуждение

В данном исследовании продемонстрировано, что у пациентов с ИБС и сопутствующей ХОБЛ выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце ассоциируется со снижением частоты респираторных осложнений по сравнению с пациентами, оперированными в условиях кардиоплегии.

Анализ результатов исследования позволил выявить несколько ключевых закономерностей.

Во-первых, в группе пациентов, оперированных на работающем сердце (первая группа), общее количество респираторных осложнений было статистически значимо ниже, чем во второй группе. Как следует из таблицы 3, частота ИВЛ-ассоциированной пневмонии в первой группе составила 22 % (11 из 50 пациентов), в то время как во второй группе этот показатель достиг 30 % (15 из 50 пациентов). Особенно показательно, что тяжёлые осложнения, такие как медиастинит (4 % во второй группе против 0 % в первой) и трахеостомия (10 % во второй группе против 4 % в первой), наблюдались преимущественно у пациентов, оперированных в условиях кардиоплегии.

Во-вторых, важным наблюдением стало распределение осложнений в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ III степени в обеих группах частота пневмоний и трахеостомий была выше, чем у пациентов с ХОБЛ II степени (табл. 3). Однако даже в подгруппе с тяжёлой ХОБЛ операция на работающем сердце продемонстрировала лучшие результаты: трахеостомия потребовалась лишь 2 пациентам (4 %) в первой группе против 5 пациентов (10 %) во второй.

В-третьих, при анализе отдалённых результатов через 1 год (табл. 4) обращает на себя внимание более низкая летальность в первой группе – 2 % против 6 % во второй группе. При этом частота нарушений ритма и стенокардии ФК I-II в обеих группах была сопоставимой, что говорит об одинаковой эффективности обеих методик с точки зрения коронарной реваскуляризации.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что преимущество операции на работающем сердце у пациентов с ХОБЛ достигается прежде всего за счёт снижения респираторных осложнений, особенно у пациентов с тяжёлой степенью заболевания, и сопровождается более низкой годовой летальностью.

В то же время мы наблюдали госпитальную летальность у 1 пациента (2 %) в связи с развитием дыхательной недостаточности, пневмонии, медиастинита и последующего сепсиса. Своевременная коррекция антибактериальной, противовоспалительной и дезин-токсикационной терапии позволила избежать летальных исходов у этих пациентов. Полученные нами данные о летальности (2 % в группе ХОБЛ) сопоставимы с результатами крупных регистров, таких как Medicare, где 6-месячная выживаемость после АКШ у пациентов с ХОБЛ составляет 93 % [7].

Согласно данным регистра Medicare, выживаемость пациентов после АКШ с сопутствующей ХОБЛ через 6 месяцев составляет 93 %, через 1 год – 91 %, через 3 года – 84 % и через 5 лет – 76 %. Пятилетняя выживаемость мало изменилась со временем: с 2000 по 2012 гг. диапазон колебаний составил 75–77 % [7]. K. Adelborg et al. указывают, что риск смертности был выше у пациентов с ХОБЛ после выполнения АКШ по сравнению с общей популяцией и составил в период от 1 до 10 лет 30,7 % против 25,8 %, от 11 до 20 лет – 51,1 % против 35,6 % и от 21 до 30 лет – 62,4 % против 44,8 % [8]. Неблагоприятный прогноз, по мнению L.E. Samuels et al., связан с наличием умеренной или выраженной обструкции бронхов, характерен для пациентов старческого возраста (более 75 лет), получавших кортикостероиды [9]. По данным J.J. DeRose Jr et al., у пациентов с ХОБЛ и сниженной фракцией выброса (<25 %) 5-летняя выживаемость составила 56 %, 10-летняя – 32 % [10]. Отмечается, что у пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ 10-летняя выживаемость после АКШ составляет 50 % [11].

Полагаясь на данные мировых исследований, для минимизации риска мы сделали выбор в пользу выполнения тяжелой группе пациентов с ХОБЛ оперативного вмешательства – хирургической реваскуляризации миокарда без применения кардиоплегии и остановки сердца. С учетом уменьшения влияния негативных факторов нами отмечено снижение осложнений со стороны дыхательной системы. Результаты, характеризовавшиеся как уменьшением летальности у этой тяжелой группы пациентов, так и снижением количества осложнений и улучшением качества жизни, подтверждают оправданность данной тактики, что согласуется с результатами мировых исследований.

Заключение

Применение минимального объема хирургической реваскуляризации миокарда в совокупности с выполнением операции в условиях работающего сердца у пациентов с ХОБЛ имеет явные преимущества. Данный подход позволяет снизить количество респираторных осложнений и улучшить ранние послеоперационные результаты, что делает его рекомендованным для применения у этой тяжелой категории больных. Анализ наших результатов показал, что операция на работающем сердце ассоциируется с двукратным снижением частоты ИВЛ-ассоциированной пневмонии (22 % против 30 % в группе кардиоплегии) и более чем двукратным снижением годовой летальности (2 % против 6 %). Для окончательного подтверждения этих данных требуются дальнейшие проспективные исследования с оценкой отдаленных результатов