Анализ результатов лечения симптомного неокклюзирующего тромбоза общей и проксимального отдела внутренней сонных артерий у пациентов с коронавирусной инфекцией

В декабре 2019 г. вирус SARS-CoV-2 и вызываемая им новая коронавирусная инфекция (COVID-19) были впервые выявлены в Ухане, Китай. В марте 2020 г. ВОЗ была объявлена пандемия. Наиболее известными симптомами этого заболевания являются лихорадка, кашель, одышка и диарея. Но не редким является развитие артериальных тромбозов различных сосудистых бассейнов [1]. Причиной этих тромбозов является поражение SARS-CoV-2 клеток сосудистого эндотелия, в которые он проникает через ACE-2 рецепторы [2].

Опосредованно SARS-CoV-2 влияет на механизмы коагуляционного каскада, что может привести к гиперкоагуляции и развитию артериальных или венозных тромбозов [3; 4].

По экспертным оценкам ВОЗ в мире от цереброваскулярных заболеваний ежегодно умирает около 5 млн. человек. По данным статистики на территории РФ ежегодно возникает около 400–450 тыс. инсультов, при этом лишь 8–10% являются малыми, которые заканчиваются восстановлением функций спустя 3 недели от развития симптомов [5].

Одной из причин развития ОНМК является окклюзия общей и/или внутренней сонной артерии (ВСА) или ее пристеночный (неполный) тромбоз. Протяженность тромба может быть различной, тромб может распространяться от различных отделов ОСА или устья ВСА интракраниально и захватывать одну или несколько ветвей ВСА. Неокклюзионный тромбоз прецеребрально-го отдела ВСА или общей сонной артерии — редкая патология, которая встречается у 0,5–0,9% пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и поражением брахиоцефальных артерий [6–9]. Этиология острых окклюзирующих и неокклюзирующих тромбозов общей сонной артерии (ОСА) и/или ВСА схожа. Основными причиной являются атеросклероз, повреждение сосудистой стенки, нарушения свертывающей системы крови [10–14]. Среди заболеваний, способствующих тромбо-образованию, ранее выделяли различные васкулопатии, антифосфолипидный синдром, системные заболевания соединительной ткани, болезни крови [9], а теперь и новую коронавирусную инфекцию [4]. Несмотря на редкую встречаемость, пристеночный тромбоз, особенно в случае наличия флотирующего фрагмента тромба, является опасным состоянием, так как в большинстве случаев может привести к тромбоэмболии в интракраниальные отделы и, как следствие, развитию ОНМК [6–9]. Лечение острого тромбоза ОСА и/или ВСА возможно с помощью внутривенного (внутриартериального) тромболизиса, эндоваскулярной или открытой тромбэкстракции [15; 16]. Внутривенный тромболизис при полной острой окклюзии ВСА имеет низкую эффективность (менее 5%) [17]. Эндоваскулярные методы тромбэкстракции, несмотря на высокую стоимость расходного материала, получили широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом. Хирургическое удаление тромба из ВСА (тромбинтимэк-томию) проводят редко, т.к. показания к операции разнятся в зависимости от конкретных тактических традиций различных клиник [9].

Таким образом, одним из осложнений новой коронавирусной инфекции может быть развитие симптомного неок-клюзирующего тромбоза прецеребраль-ных отделов сонных артерий. Результаты хирургического лечения 3 пациентов с данной патологией, приведшей к развитию ишемического подтипа ОНМК, представлены в нашей работе.

Цель исследования

Провести анализ результатов хирургического лечения 3 пациентов с симптомным неокклюзирующим тромбозом прецеребрального отдела сонных артерий у пациентов с новой коронавирусной инфекцией в острейшем периоде ишемического инсульта.

Материалы и методы

В ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» (ГБУЗ «КОКБ») в 2021 г. было доставлено в экстренном порядке 3 пациента с клинической картиной ОНМК по ишемическому типу. Уровень неврологического дефицита, возраст пациентов представлены в таблице 1.

Табл. 1. Возрастные показатели, уровень неврологического дефицита и сторона тромбоза сонной артерии у пациентов с симптомным неокклюзирующим тромбозом прецеребрального отдела сонных артерий

Пациент	Возраст (лет)	Уровень неврологического дефицита по mRS	Сторона тромбоза сонной артерии
Пациент Ш.	57	2 (снижение силы в левых конечностях до 4 баллов )	Правая
Пациентка Н.	42	2 (кратковременная потеря сознания на амбулаторном этапе и снижение силы в левой руке до 4 баллов)	Правая
Пациент М.	49	4 (плегия правой руки и парез до 2 баллов правой нижней конечности)	Левая

У всех больных была диагностирована текущая впервые выявленная новая коронавирусная инфекция, КТ-1 (до 20% поражения легких у двух пациентов), у третьего пациента — КТ — 3 (65% поражения обеих легких). В течение 30 мин. всем больным была сделана КТ головного мозга. На момент осмотра ни у одного пациента не было выявлено данных за текущий или перенесенный ОНМК. Также было выполнено УЗДС брахиоцефальных артерий (в сроки не более 3 ч) — у всех выявлен неокклюзирующий тромбоз дистального отдела общей сонной артерии и проксимальной трети внутренней сонной артерии (более подробно эти данные будут описаны в разделе «результаты»). После диагностированного тромбоза пациенты были осмотрены дежурным врачом — сердечно-сосудистым хирургом и назначена МСКТ ангиография брахиоцефальных артерий. У всех больных диагноз неокклюзиру-ющий тромбоз был подтвержден. При этом интракраниальные артерии были без признаков тромбоза, гемодинамически значимых стенозов. Всем пациентам после необходимого дообследования в первые сутки была выполнена тромбэктомия из общих и проксимальных отделов внутренних сонных артерий, двум — дополнена эндартерэктомией в связи с наличием гемодинамически незначимого стенозирования (стеноз менее 40% после тромбэктомии). Операции были проведены под общей анестезией и выполнены одним специалистом (автором). Время операций не превышало 50 минут. Во время операции проводился контроль церебральной оксиметрии (церебральный оксиметр INVOS 5100C). Ни в одном случае не было значимого снижения rSO2 во время этапа пережатия сонных артерий. Все пациенты были экстубированы непосредственно после операции. В раннем послеоперационном периоде все больные в течение суток наблюдались в условиях реанимационного отделения,

Шатравка А.В.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМНОГО НЕОККЛЮЗИРУЮЩЕГО ТРОМБОЗА ОБЩЕЙ И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВНУТРЕННЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ далее — врачами неврологом, инфекционистом, сердечно-сосудистым хирургом. Всем пациентам выполнено повторное КТ головного мозга через 24 часа после операции. Срок наблюдения составил 3 месяца. Оценка отдаленных результатов производилась на амбулаторном приеме, включающим, помимо стандартного осмотра, выполнение ультразвукового ангиосканирования прецербральных артерий.

Результаты

В течение первой недели после операции у двух пациентов с исходным уровнем неврологического дефицита равным 2 балл по mRS произошел полный регресс неврологической симптоматики. У одного — через 24 часа по данным КТ головного мозга справа определялась зона геморрагического пропитывания в ишемизированной правой теменной доле с максимальным фронтальным размером до 25мм, клинически асимптомная. Оба пациента были выписаны на амбулаторное лечение в течение месяца. Повторный осмотр через 3 месяца не выявил неврологической симптоматики. По данным ультразвукового ангиосканирования прецеребральных артерий данных за рестеноз, повторный тромбоз выявлено не было. У третьего пациента нарастания неврологической симптоматики выявлено не было, однако, несмотря на терапию, больной скончался от осложнений новой коронавирусной инфекции на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности на 5 сутки.

Далее приведем описание клинических наблюдений пациентов.

Пациент Ш., 02.02.1964, госпитализирован в ГБУЗ «КО КОКБ» 12.10.2021 в экстренном порядке с диагнозом: «Закупорка и стеноз сонной артерии: Атеросклероз БЦА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА от 12.10.21. Неокклюзирующий тромбоз правой общей, ВСА справа». Пациент предъявлял жалобы на слабость в левых конечностях (снижение мышечной силы до 4 баллов) в течение 6 часов. При осмотре неврологом уровень неврологического дефицита по mRS — 2 балл, по NIHSS — 6 баллов. Проведено стандартное дообследование.

По данным УЗДС брахиоцефальных артерий — неокклюзирующий тромбоз дистального отдела ОСА и прокисмаль-ной трети ВСА со стенозом до 40% по NASCET (Рис. 1). Значимое обеднение кровотока в бассейне кровоснабжаемой артерии — снижение линейной систолической скорости кровотока (ЛСК) в правой средней мозговой артерии (СМА) при ТКДГ до 50 см/с при 110 см/с в левой СМА.

По данным КТ головного мозга: КТ- признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (ASPECTS — 8).

По данным КТ ангиографии был выявлен неокклюзирующий тромбоз дистального отдела правой ОСА и ВСА в сегменте С7 (по классификации Крылова В.В.) (Рис. 2).

Интракраниальные артерии — без признаков тромбоза или стенозирования.

КТ грудной полости от 12.10.21. Заключение: при нативном исследовании получены МСКТ- признаки 2-сторонней полисегментарной COVID-19 пневмонии, объём поражения КТ 1 минимальный — до 20%.

Выполнен экспресс тест — иммуногистохимическая реакции (ИХА) — на COVID-19 — положительный. Взят мазок слизистой носоглотки и ротоглотки для подтверждения новой коронавирусной инфекции (определение РНК коронавируса ТОРС (SARS-cov) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР) — также положительный ответ.

В клиническом анализе крови — небольшой лимфоцитоз — 40,2%. Значимое повышение D-димера — 725,3 мкг/л.

Пациенту в экстренном порядке была выполнена тромбэктомия из правой ВСА, которая была дополнена эндартерэктомией (Рис. 3).

Время операции составило 49 мин. Пациент был экстубирован непосредственно после операции на операционном столе.

Рис. 2. Неокклюзирующий тромбоз в фронтальной (а) и сагиттальной (б) проекциях при анализе КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий.

Рис. 1. Неокклюзирующий тромбоз правой общей и ВСА.

Первые сутки пациент проходил лечение в реанимационном отделении — далее в отделении для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

На следующий день — 13.10.2021 выполнена КТ головного мозга. Заключение: зона геморрагического пропитывания в ишемизированной правой теменной доле с максимальным фронтальным размером до 25 мм, зона ишемии в островке, смежных отделах височной, теменной долей без динамики в размерах, оказываемом масс-эффекте.

Учитывая отсутствие нарастания неврологической симптоматики, несмотря на наличие геморрагического пропитывания пациенту решено назначить ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 р. в сутки постоянно, а также антикоагулянтная терапия нефракци-онированным гепарином (20 тыс./сут.) в связи с новой коронавирусной инфекцией.

Шатравка А.В.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМНОГО НЕОККЛЮЗИРУЮЩЕГО ТРОМБОЗА ОБЩЕЙ И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВНУТРЕННЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Рис. 3. Тромбоз правой общей и ВСА (интраоперационные снимки) у пациента Ш.

В течение недели отмечен полный регресс неврологической симптоматики. Рана зажила первичным натяжением.

Контрольное дуплексное сканирование брахиоцеребральных артерий выполнялось через 24 часа, 10 суток и при выписке. Зона реконструкции — без признаков рестеноза, повторного тромбоза. Уже через 24 часа после операции при ТКДГ ЛСК в правой СМА составила 96 см/сек.

Пациент 08.11.2021 в удовлетворительном состоянии был отпущен на амбулаторное лечение.

Пациенту рекомендована ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 р. в сутки, ривароксабан 2,5 мг 2 р. в сутки, аторвастатин 20 мг 1 р. в сутки длительно.

Контрольный осмотр через 3 месяца — 04.02.2022 — пациент жалоб активно не предъявляет, без неврологического дефицита, вернулся к работе. Имеется локальное отсутствие чувствительности в зоне рубца и уха на стороне операции, не беспокоящее больного. По данным УЗДС брахиоцефальных артерий — зона реконструкции — без признаков рестеноза, повторного тромбоза.

Пациентка Н., 14.05.1979., госпитализирована в ГБУЗ «КО КОКБ» 28.05.2021 в экстренном порядке с диагнозом: «Закупорка и стеноз сонной артерии: Атеросклероз БЦА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА от 28.05.21. Неокклюзирующий тромбоз правой общей, ВСА справа». Больная отбывала заключение в исправительной колонии Калининградской области. Предъявляла жалобы на общую слабость, периодическое кратковременное снижение зрения на правый глаз в течение 10 суток. В течение суток — снижение движений, мы- шечной силы в левых конечностях, синко-пальное состояние. Была вызвана машина СМП и пациентка была доставлена в приемный покой. При осмотре неврологом уровень неврологического дефицита по mRS — 2 балла, по NIHSS — 7 баллов. Проведено стандартное дообследование.

По данным УЗДС брахиоцефальных артерий — неокклюзирующий тромбоз в области бифуркации правой ОСА без значимого атеросклеротического поражения (Рис. 4). ЛСК в правой средней мозговой артерии (СМА) при ТКДГ до 78 см/с при 145 см/с в левой СМА.

По данным КТ головного мозга: КТ- признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (ASPECTS — 9).

По данным КТ ангиографии был выявлен неокклюзирующий тромбоз в области бифуркации правой ОСА (Рис. 5).

Интракраниальные артерии — без признаков тромбоза или стенозирования.

КТ грудной полости от 28.05.21. Заключение: при нативном исследовании получены МСКТ-признаки 2-сторонней полисегментарной COVID-19 пневмонии, объём поражения КТ 1 минимальный — до 10%.

Выполнен экспресс тест — иммуногистохимическая реакции (ИХА) — на COVID-19 — положительный. Взят мазок слизистой носоглотки и ротоглотки для подтверждения новой коронавирусной инфекции (определение РНК коронавируса ТОРС (SARS-cov) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР) — также положительный ответ.

В клиническом анализе крови — анемия — гемоглобин 80 г/л, тромбоци-

Рис. 4. Неокклюзирующий тромбоз бифуркации правой ОСА по данным УЗДС.

Рис. 5 Неокклюзирующий тромбоз в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях при анализе КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий.

Рис. 6. Интраоперационный снимок тромбоза бифуркации правой ОСА.

тоз — 538*10/9 л. Повышение D-димера — 295,6 мкг/л.

Пациентке в экстренном порядке была выполнена тромбэктомия из правой ВСА без интимэктомии (Рис. 6).

Шатравка А.В.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМНОГО НЕОККЛЮЗИРУЮЩЕГО ТРОМБОЗА ОБЩЕЙ И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВНУТРЕННЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Рис. 7. Флотирующий неокклюзирующий тромб в бифуркации левой ОСА по данным УЗДС.

Время операции составило 38 мин. Пациентка был экстубирована непосредственно после операции на операционном столе.

Первые сутки больная проходила лечение в реанимационном отделении — далее в отделении для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

На следующие сутки — 29.05.2021 выполнена КТ головного мозга. Заключение: КТ- признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА, без динамики по сравнению с 28.05.2021.

Учитывая отсутствие нарастания неврологической симптоматики и геморрагического пропитывания, пациентке решено назначить ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 р. в сутки постоянно, а также антикоагулянтная терапия нефракциони-рованным гепарином (20 тыс/сут) в связи с новой коронавирусной инфекцией.

В течение недели отмечен полный регресс неврологической симптоматики. Рана зажила первичным натяжением.

Контрольное дуплексное сканирование брахиоцеребральных артерий выполнялось через 24 часа и при выписке. Зона реконструкции — без признаков рестеноза, повторного тромбоза.

В течение 6 суток у пациентки произошел полный регресс неврологической симптоматики. Синкопальные состояния не отмечались, преходящего амавроза не было, мышечная сила в конечностях D = S.

04.06.2021 получен отрицательный ПЦР тест и пациентка выписана из стационара.

Пациентке рекомендована ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 р. в сутки, ривароксабан 2,5 мг 2 р. в сутки, аторвастатин 20 мг 1 р. в сутки длительно.

Контрольный осмотр через 3 месяца — 10.09.2021 — пациентка жалоб актив-

Рис. 8. Неокклюзионный флотирующий тромб в области бифуркации левой ОСА в различных проекциях (а, б, в) по данным МСКТ ангиографии брахиоцефальных артерий.

но не предъявляет, без неврологического дефицита. По данным УЗДС брахиоцефальных артерий — зона реконструкции — без признаков рестеноза, повторного тромбоза.

Пациент М., 13.12.1971, госпитализирован в ГБУЗ «КО КОКБ» 21.07.2021 в экстренном порядке с диагнозом: «Закупорка и стеноз сонной артерии: Атеросклероз БЦА. ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА с правосторонним глубоким гемипарезом, афатическими нарушениями от 21.07.21. Не-окклюзирующий тромбоз левой ОСА, ВСА».

Из сопутствующих заболеваний: «B20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней».

Пациент активно жалоб не предъявлял, контакт был затруднен в связи с афазией, отмечалась плегия в правых конечностях. Со слов родственников больной лег спать в ясном сознании, утром проснулся с вышеописанными симптомами. Сразу же была вызвана машина СМП. При осмотре неврологом уровень неврологического дефицита по mRS — 4 балл, по NIHSS — 15 баллов. Проведено стандартное дообследование.

По данным УЗДС брахиоцефальных артерий — неокклюзирующий тромбоз бифуркации левой ОСА (Рис. 7). Значимое обеднение кровотока в бассейне кровоснабжаемой артерии — снижение линейной систолической скорости кровотока (ЛСК) в левой СМА при ТКДГ до 40 см/с при 125 см/с в правой СМА.

По данным КТ головного мозга: КТ- признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА (ASPECTS — 6).

По данным КТ ангиографии был выявлен неокклюзирующий тромбоз в области бифуркации левой ОСА (Рис. 8).

Интракраниальные артерии — без признаков тромбоза или стенозирования.

Рис. 9. Каротидная тромбэндартерэктомия из левой общей и ВСА (интраоперационное фото).

КТ грудной полости от 21.07.21. Заключение: при нативном исследовании получены МСКТ- признаки 2-сторонней полисегментарной COVID-19 пневмонии, объём поражения КТ 3 — 65%.

Выполнен экспресс тест — иммуногистохимическая реакции (ИХА) — на COVID-19 — положительный. Взят мазок слизистой носоглотки и ротоглотки для подтверждения новой коронавирусной инфекции (определение РНК коронавируса ТОРС (SARS-cov) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР) — также положительный ответ.

В клиническом анализе крови — анемия — гемоглобин 92 г/л, повышение D-димера — 1024,6 мкг/л, С-реактивный белок — 96 мг/л, ЛДГ — 270 кЕд/л.

Пациенту в экстренном порядке была выполнена тромбэндартерэктомия из левой общей и ВСА (Рис. 9).

Время операции составило 42 мин. Пациент был экстубирован непосредственно после операции на операционном столе.

После операции пациент находился на лечении в реанимационном отделении. Неврологическая симптоматика не про-

Шатравка А.В.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМНОГО НЕОККЛЮЗИРУЮЩЕГО ТРОМБОЗА ОБЩЕЙ И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВНУТРЕННЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ грессировала, однако, не имела тенденции к регрессу.

На следующие сутки — 13.10.2021 выполнена КТ головного мозга. Заключение: КТ- признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА, без динамики по сравнению с 21.07.2021.

Учитывая отсутствие нарастания неврологической симптоматики и геморрагического пропитывания больному решено назначить ацетилсалициловую кислоту 100 мг 1 р. в сутки, клопидогрель 75 мг/сут постоянно, а также антикоагулянтную терапия нефракционирован-ным гепарином (20 тыс/сут) в связи с новой коронавирусной инфекцией.

Несмотря на проводимую терапию, у пациента прогрессивно нарастала дыхательная недостаточность. Пациент был интубирован 24.07.2021 и 25.07.2021 на фоне нарастающей полиорганной недостаточности наступила биологическая смерть.

Контрольное дуплексное сканирование брахиоцеребральных артерий выполнялось через 24 часа и 24.07.2021 после интубации больного. Зона реконструкции — без признаков рестеноза, повторного тромбоза.

При аутопсии не было отмечено геморрагического пропитывания в зоне ишемизированной ткани головного мозга. Артериального тромбоза на экстра- и интракраниальном уровне не выявлено.

Обсуждение

Все оперированные нами пациенты с симптомным неокклюзирующим тромбозом общей и проксимального отдела ВСА и COVID-19 хорошо перенесли оперативное вмешательство, несмотря на текущую коронавирусную инфекцию. 2 пациента с исходным неврологическим дефицитом mRS — 2 балла были выписаны на амбулаторное лечение без неврологического дефицита. Один пациент через 4 дня после операции скончался на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности. Нарастания неврологической симптоматики или увеличения зоны ишемии, геморрагической трансформации у данного больного не отмечалось.

Применение дуплексного сканирования позволяет диагностировать неполный тромбоз ВСА в 62,5–100% наблюдений [9], что позволяет сразу же направить пациента на МСКТ ангиографию брахиоцефальных артерий или субтрационную ангиографию и подтвердить диагноз [12–14]. В случае интракраниального тромбоза в сочетании с флотирующим тромбом прецеребрального отдела сон- ных артерий на наш взгляд предпочтительны эндоваскулярные или гибридные методы реваскуляризации с восстановлением кровотока на всех уровнях. Удаление только флотирующего участка тромба прецеребрального отдела сонных артерий на наш взгляд бессмысленно. В то же время, в случае интактного интракраниального сосудистого бассейна, открытые методики более эффективны, так как установка дистальных систем защиты от эмболии при рентгенэндоваскулярных вмешательствах может привести к распространению тромбоза в дистальное русло [18]. К тому же, учитывая высокую вероятность стентирования сонной артерии после тромбаспирации и необходимость использования двойной дезагрегантной терапии в сочетании с антикоагулянтной терапией, вероятность фатальной геморрагической трансформации или субарахноидального кровоизлияния в периоперационном периоде может быть высока [19]. Выбор метода анестезии является дискутабельным. С одной стороны, использование общей анестезии у пациентов с имеющимся неврологическим дефицитом в острейшем периоде ОНМК на наш взгляд более оправдано, чем местная анестезия, к тому же она более комфортна и для оперирующего хирурга. В то же время при новой коронавирусной инфекции с распространенным поражением легочной ткани КТ-3 или КТ-4 использование общей анестезии может привести к утяжелению состояния пациента [19; 20] и в этих случаях при достаточной комплаентности пациента и стабильной неврологической симптоматики выбор регионарной анестезии представляется более предпочтительным. Использование временного шунта рутинно не показано. В нашей клинике при выполнении каротидной эндартерэктомии мы используем церебральную оксиметрию. При снижении показателя регионарного насыщения гемоглобина кислородом rSO2 более чем на 20% мы устанавливаем временный шунт. Ни у одного из наших пациентов во время этапа операции — пережатия сонных артерий — не было значимого снижения rSO2. Время пережатия сонных артерий у всех пациентов было небольшим — не более 13 минут (10, 6 и 13 минут).

До сих пор нет единой точки зрения о тактике лечения пристеночного тромбоза ОСА и ВСА, также как и нет рандомизированных исследований и клинических рекомендаций [9; 19]. Существуют мнения о необходимости консервативного ведения таких пациентов

[6; 8]. Так, Inatomi Y. с соавт. получили хорошие результаты консервативного лечения 14 пациентов с ишемическим инсультом и пристеночным тромбозом ВСА [8]. Чечёткин А.О. и соавт. проанализировали исходы лечения 6 пациентов, 4 из которых получали антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, 2 — хирургическое лечение. Повторный тромбоз был отмечен у одного больного (50%) после выполнения ТИЭ. В группе неоперированных больных у 3 пациентов (75%) достигнут положительный эффект и регресс тромба в течение одного месяца лечения [6].

Наш опыт показывает, что выполнение открытой тромбэктомии как в сочетании с эндартерэктомией, так и без нее при интактных интракраниальных артериях у пациентов с новой коронавирусной инфекцией является эффективным и безопасным методом профилактики неврологических осложнений даже у пациентов со значимым неврологическим дефицитом mRS 4.

Заключение

• 1.    Открытая тромбэктомия как в сочетании с эндартерэктомией, так и без нее является эффективным и безопасным методом профилактики неврологических осложнений у пациентов с симптомным неокклю-зирующим тромбозом прецеребраль-ного отдела сонных артерий и новой коронавирусной инфекцией.

• 2.    Открытая тромбэктомия как в сочетании с эндартерэктомией, так и без нее при отсутствии тромбоза интракраниального артериального русла может быть выполнена у пациентов со значимым неврологическим дефицитом.

• 3.    В случае распространенного поражения легочной ткани КТ-2 и более целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении операции под регионарной анестезией.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМНОГО НЕОККЛЮЗИРУЮЩЕГО ТРОМБОЗА ОБЩЕЙ И ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ВНУТРЕННЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Nerosci. 2020; 11(7): 995-8. doi: 10.1021/ acschemneuro.0c00122

[Majstrenko DN, Stanzhevskij AA, Kossovich LYu, et al. The effect of hemodynamic factor on the level of tangential stress of the artery wall in the zone of carotid bifurcation. Bulle-ten of Pirogov National Medical and Surgical Centre. 2020; 15(3 Pt 2): 36-41. (In Russ).] doi: 10.25881/ BPNMSC.2020.22.28.008.