Анализ результатов применения эндоваскулярных технологий при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы

Нейро-ишемическую форму синдрома диабетической стопы можно рассматривать как критическую ишемию конечности на фоне диабетической нейропатии [1]. Реваскуляризация при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы обусловливает трудности выполнения реконструкции сосудов и тяжелое течение послеоперационного периода, что связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, многоуровневым и дистальным поражением артерий нижней конечности при сахарном диабете [2, 3, 4, 5].

В настоящее время большинство авторов высказываются о полной бесперспективности использования консервативных методик при критической ишемии как самостоятельного лечения [6, 7]. Консервативные методики позволяют стабилизировать ремиссию процесса при начальных проявлениях критической ишемии, а при язвенно-некротических поражениях должны использоваться как этап подготовки к операции в предоперационном периоде [8, 9].

Если эндоваскулярное вмешательство возможно, ему отдается предпочтение в связи с малой инвазивностью. Ограничение длительности эффекта ангиопластики компенсируется легкой повторяемостью и минимальной угрозой для жизни пациента [10, 11, 12]. Развитие эндоваскулярных технологий с применением антеградных и ретроградных доступов способствует уменьшению количества более длительных и тяжелых для больного шунтирующих операций [13, 14]. Вместе с тем имеется большое число больных, у которых ни открытые, ни эндоваскулярные операции изолированно не могут быть применены. Улучшить артериальный кровоток с целью купирования критической ишемии, угрожающей потерей конечности, можно, применяя гибридные технологии реваскуляризации и широкий спектр других методик [13]. Поэтому рентгенэндо-васкулярное лечение синдрома диабетической стопы быстро становится терапией выбора у таких пациентов, в то время как ишемия нижних конечностей, определяет их смертность и увеличивает сроки заживления язв.

Целью данного исследования является анализ результатов реваскуляризирующих вмешательств, при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы и определение возможности улучшения этих результатов.

Материалы методы

Проспективное исследование включает 93 больных, которых лечили в отделении гнойной хирургии КГБУЗ ККБ с октября 2017 г. по октябрь 2020 г.

Эти больные имели язвенно-некротические поражения стоп и голени, развившиеся на фоне критической ишемии при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы. У всех пациентов отмечались проявления нейропатии II–III степени при исследовании микрофиламентом по методике Zigber-Carvile. Возраст больных от 33 до 83 лет, медиана 65 лет (25-й процентиль равен 58 годам, 75-й процентиль – 72 годам).

Длительность сахарного диабета у больных составила от 1 месяца (диагностирован при обследовании по поводу язвенно-некротического поражения стоп) до 41 года, медиана – 12 лет (25-й процентиль равен 8 годам, 75-й процентиль – 20 годам).

Длительность поражения стоп в исследуемой группе больных составила от 1 месяца до 16 лет, медиана 3 месяца (25-й процентиль равен 1 месяца, 75-й процентиль – 1 году).

Поражение правой нижней конечности выявлено в 60,6 % наблюдений, что связано с большей нагрузкой на правую ногу и в связи с этим большей ее подверженностью травмирующим воздействиям, которые являются пусковым моментом развития язвенно-некротического поражения стопы.

Статистический анализ результатов исследования проводился при помощи пакетов Microsoft Excel 2007 и Biostat. C учетом отсутствия нормального распределения данных по большинству количественных показателей, результаты представлены в виде медианы (Ме) и минимального, максимального значения (min-max). Для оценки статистической значимости различий между группами использовался U-критерий Манна-Уитни для количественных показателей (с поправкой Бонферрони при множественном сравнении) и метод хи-квадрат для качественных.

Результаты и обсуждение

Первичным критерием отбора для определения объема оперативного вмешательства и показанием к оперативному восстановлению магистрального кровотока считали признаки критической ишемии конечности с курабельным поражением тканей стопы. Курабельным считали поражение тканей стопы без вовлечения голеностопного сустава и без потери кожи подошвенной поверхности проксимальнее плюсневых костей.

Для визуализации артерий нижних конечностей, определения характера окклюзионно-стенотического поражения и планирования тактики лечения 80 (85,9 %) пациентам выполнили контрастную ангиографию, 8 (9,2 %) – КТ-ангиографию и в 5 (4,9 %) наблюдениях применена сочетанная методика.

Сочетанная методика состоит в том, что ангиография и эндоваскулярные вмешательства планируются, исходя из результатов, полученных при КТ-ангиографии. Эта методика применена у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Она позволила избежать инвазивных диагностических манипуляций и отбирать пациентов для эндоваскулярного вмешательства, избегая пункции бедренной артерии в диагностических целях.

Состояние берцового сегмента оценивали с помощью балльной методики по R. Rutherford и соавт. [13]. Важность исследования состояния берцовых артерий связана с тем, что именно это определяет проявления критической ишемии. Для характеристики состояния берцовых артерий использовали баллы, исходя из характера (стеноз – окклюзия) и протяженности поражения (на всем протяжении – менее половины длины артерии). Балл 3 соответствует окклюзии артерии на всем протяжении, балл 2,5 – окклюзии менее половины длины артерии, балл 2 – критическому стенозу, балл 1 – некритическому стенозу. Чем выше балл по R. Rutherford и соавт. [13], тем хуже состояние берцовых артерий и условия поступления артериальной крови к тканям стопы.

При язвенно-некротическом поражении правой стопы окклюзия двух артерий голени выявлена у 45 %, всех артерий – у 37 % пациентов. При язвенно-некротическом поражении левой стопы окклюзия двух артерий голени обнаружена у 50 %, всех

3 артерий – у 44 % пациентов. Разница в состоянии берцовых артерий, при котором возникают язвенно-некротические поражения стоп справа и слева, связана с большей функциональной активностью правой ноги и частотой ее травматизации при сниженной чувствительности (в исследуемой выборке, как и в популяции в целом, преобладали правши).

Характер поражения стоп пациентов исследуемой группы представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер поражения стоп и голени больных

Table 1

The nature of the lesion of the feet and lower legs of patients

Поражение/ lesion	Число больных/ Number of patients
Трофические язвы пальцев/ Trophic ulcers of the fingers:
I	24
V	4
II—IV	24
Акральные некрозы/ Acral necrosis:
пяточной области/ the heel area	2
Пальцев/ fingers	6
Трофические язвы/ Trophic ulcers:
в месте предыдущей операции/ at the location of the previous operation	5
пяточной области/the heel area	2
среднего отдела стопы/ the middle part of the foot	2
голени/ lower legs	1
Гангрена пальцев/ Gangrene of the fingers:
I	15
V	8
Всего/Total	93

Средняя длительность операции составила 238 ± 27 минут у «Среди язвенно-некротических поражений стоп у пациентов с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы преобладали трофические язвы и гангрена пальцев (одного или нескольких).

Из 93 больных с язвенно-некротическим поражением стоп и критической ишемией при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы реваскуляризация выполнена у 60 (64,5 %). У остальных 33 (35,5 %) больных условий для реваскуляризации не выявлено, у них проводилось медикаментозное лечение, что уменьшало возможность сохранения конечности и предотвращения высокой ампутации.

Выполнено 60 реваскуляризирующих операций, в том числе 14 открытых сосудистых и 46 эндоваскулярных. Двум из 60 больных выполнены гибридные реваскуляризирующие операции, сочетающие транслюминальное эндоваскулярное вмешательство и традиционную открытую операцию (реконструкцию сосудов). Открытые операции, выполненные больным с поражением артерий класса В и С (TASC), представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды открытых операций

Types of open operations

Table 2

Операция/ Operation	Число больных/ Number of patients
Аортобедренное шунтирование/ Aorto-femoral bypass surgery	1
Пластика общей бедренной артерии/ Plastic surgery of the common femoral artery	3
Бедренно-подколенное шунтирование реверсированной веной ниже щели коленного сустава/ Femoral-popliteal bypass surgery with a reversed vein below the knee joint gap	2
Бедренно-подколенное шунтирование in situ ниже щели коленного сустава/ Femoral-popliteal bypass surgery in situ below the knee joint gap	5
Артериализация поверхностного венозного кровотока/ Arterialization of superficial venous blood flow	1
Бедренно-подколенное шунтирование реверсированной веной выше щели коленного сустава/ Femoral-popliteal bypass surgery with a reversed vein above the knee joint gap	2
Всего/ Total	14

В эту таблицу включено 2 бедренно-подколенных шунтирования in situ, выполненных в составе гибридных технологий реваскуляризации.

Эндоваскулярные операции, выполненные больным с поражением артерий класса А и В (TASC), представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды эндоваскулярных вмешательств

Types of endovascular interventions

Table 3

Операция/ Operation	Число больных/ Number of patients
Баллонная ангиопластика/ Balloon angioplasty	39
Стентирование/ Stenting	6
Баллонная ангиопластика одного сегмента, стентирование другого сегмента/ Balloon angioplasty of one segment, stenting of another segment	1
Всего/ Total	46

Анатомические зоны транслюминальных эндоваскулярных операций представлены в таблице 4.

Таблица 4

Анатомические зоны транслюминальных эндоваскулярных вмешательств

Table 4

Anatomical zones of transluminal endovascular interventions

Зона вмешательства/ The intervention area	Число больных/ Number of patients
Наружная подвздошная артерия/ External iliac artery	1
Поверхностная бедренная артерия/ Superficial femoral artery	10
Подколенная артерия/ Popliteal artery	1
Задняя большеберцовая артерия/ Posterior tibial artery	10
Передняя большеберцовая артерия/ Anterior tibial artery	11
Малоберцовая артерия/ Peroneal artery	1
Две артерии голени/ Two arteries of the lower leg	10
Две артерии разных сегментов/ Two arteries of different segments	1
Глубокая бедренная артерия/ Deep femoral artery	1
Всего/ Total	46

При наличии флегмоны стопы ее дренирование и резекционные операции выполняли до реваскуляризации. Из 60 больных у 21 (35 %) до реваскуляризации дренирована флегмона стопы. При ограничении гнойно-некротического процесса на стопе, отсутствии тенденции к распространению, наличии условий для реконструкции стопы с целью сохранения опорной функции производили реваскуляризирующую сосудистую или эндоваскулярную операцию. В случае сухого некротического процесса на стопе без риска развития флегмоны вначале выполняли реваскуляризацию, затем – резекционную операцию.

После проведения реваскуляризации пациенты находились под наблюдением в Центре диабетической стопы (ККБУЗ № 1). В послеоперационном периоде проводили антибактериальную (согласно бактериограмме), тканевую антиоксидантную (актовегин, реамберин), антиагрегантную (плавикс, кардиомагнил) терапию.

Необходимо отметить, что одно только проведение реваскуляризации не может гарантировать сохранение конечности. Ликвидация очагов некроза и закрытие раневых дефектов с целью сохранения опорной функции стопы является одной из основных задач лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями ишемического генеза. Основным моментом в определении срока резекционного вмешательства на стопе после реваскуляризации было окклюзионно-стенотическое поражение артерий голени. Чем выше был балл поражения берцовых артерий по шкале R. Rutherford и соавт., тем в более поздние сроки предпринималось резекционное вмешательство на стопе после реваскуляризации. Так, в случае успешной ангиопластики двух берцовых артерий, резекционные операции на стопе могут быть выполнены через 1 неделю после реваскуляризации. При отсутствии условий для ангиопластики берцовых артерий и ангиопластики только проксимального отдела артериального русла нижней конечности резекционные операции на стопе выполняются через 4–5 недели после реваскуляризации.

Виды резекционных операций на стопе после реваскуляризации представлены в таблице 5.

Таблица 5

Виды резекционных операций на стопе после реваскуляризации

Table 5

Types of resection operations on the foot after revascularization

Операция/ Operation	Число больных/ Number of patients
Ампутация пальца с головкой плюсневой кости/ Amputation of a finger with a metatarsal head	25
Ампутация стопы по Шарпу/ Sharpe amputation of the foot	8
Ампутация стопы по Шопару/ Amputation of the foot by Chopard	2
Некрэктомия/ Necrectomy	4
Всего/ Total	39

Если удавалось адекватно восстановить артериальный приток, купировать воспалительный процесс на стопе, то наблюдалось заживление раны вторичным натяжением и сохранение опорной функции конечности. При прогрессировании ишемии и отсутствии тенденции заживления раны выполнялась ампутация выше щели голеностопного сустава.

Результаты представленных реваскуляризирующих операций целесообразно рассматривать, разделив их на два периода:

• 1)    работа Центра диабетической стопы без ангиографического кабинета;

• 2)    работа Центра диабетической стопы с ангиографическим кабинетом.

Первый период характеризуется большим процентом неудач после реконструкции сосудов. Из 13 наблюдений в 8 (61,5 %) выполнена высокая ампутация конечности в сроки от 1 до 3 месяца в связи с отсутствием регресса критической ишемии после реваскуляризации. Это связано со сложностью оценки многоуровневого окклюзионно-сте-нотического поражения артерий ног без выполнения ангио- графии. Если эндоваскулярное вмешательство выполнялось в других лечебных учреждениях и больной менял клиники, то утрачивалась преемственность в лечении язвенно-некротических поражений, что препятствовало их заживлению и сохранению опорной функции стопы. Однако подходы и методы, сформулированные и отработанные на этом этапе, стали основой улучшения оказания помощи больным, долгое время считавшимся бесперспективными.

Второй этап работы с возможностью выполнения ангиографических исследований и эндоваскулярных вмешательств характеризуется значительным улучшением результатов реваскуляризирующих операций.

Из 46 больных после реваскуляризации, основанной на данных ангиографии, у 39 (84,8 %) удалось сохранить опорную функцию стопы и избежать высокой ампутации. Из 33 больных, у которых на основании ангиографии не выявлено условий для выполнения реваскуляризации, сохранить опорную функцию стопы удалось у 22 (66,6 %).

Chi-Square Tests выявил достоверность различий (р=0,037) между количеством сохраненных конечностей больных в группах с реваскуляризацией и без нее в условиях работы с возможностью выполнения ангиографических исследований и эндоваскулярных вмешательств.

Таким образом, реваскуляризация является эффективным способом купирования критической ишемии при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы. Успешная реваскуляризация позволяет добиться заживления язвенных дефектов стопы ишемического генеза и выполнить адекватную резекцию некротических поражений с сохранением опорной функции стопы.

Успешное лечение больных с язвенно-некротическим поражением стопы при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы возможно в центрах, где имеются условия для выполнения ангиографического исследования, эндоваскулярных вмешательств, сосудистых ангиореконструкций. Многопрофильный коллектив с широким спектром возможностей реваскуляризации конечности и лечения ран является основным фактором успешного лечения больных с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы.

Заключение

Разработка методов ранней диагностики (до язвенно-некротического поражения стоп) и своевременная реваскуляризация являются перспективными направлениями улучшения оказания помощи больным с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы.