Анализ современных способов местной профилактики и лечения ограниченных ожогов в Самарском регионе

Ожоги имеют многовековую историю, однако методы, средства и тактика лечения пострадавших от ожогов до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной медицины.

Лечение ран, в том числе и ожоговых, является одной из важнейших проблем хирургии [1, 6, 7]. Это связано с увеличением количества пациентов с раневыми дефектами вследствие роста числа пожаров, случаев дорожного травматизма, трофических нарушений [2]. За последние 5 лет не появилось радикально новых методов восстановления дефектов кожного покрова, сохраняются проблемы, связанные с дефицитом донорских тканей [3].

В современной комбустиологии наибольшее распространение получило местное применение лекарственных средств на раневую поверхность. В России разработаны и используются различные перевязочные материалы, которые по своей эффективности соответствуют зарубежным аналогам, а по некоторым параметрам их превосходят [3, 4].

Современным подходом в местном лечении ожоговых ран является применение раневых покрытий на основе биологически активных гидрогелей с антисептиками, ферментами и местными

анестетиками, рассасывающимися пленочными покрытиями на основе полилактидов [5].

Несмотря на совершенствование методов лечения, высокий процент инфекционных осложнений, развитие резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования способов местной терапии ожогов. Нерешенной проблемой остается выбор лекарственных препаратов или их эффективных комбинаций для местного лечения ожоговых ран и раневой инфекции, при этом частота гнойных осложнений остается высокой (20-60%).

Цель исследования. Анализ состояния местной профилактики и лечения локальных ожоговых ран при применении современных способов терапии в Самарском регионе.

Материалы и методы исследования. Приступая к анализу способов местного лечения ожоговых ран, прежде всего представлялось целесообразным в качестве ориентира получить представление о состоянии дел, касающихся применения современных методов местной терапии при ожоговой травме, каковыми являются раневые покрытия, используемые в Межрегиональном центре термических поражений г. Самары. Составить такого рода представления в разрезе перспективы собственных исследований, включая отбор отдельных заключений для сопоставительного анализа, оказалось возможным путем обработки архивного материала за полный календарный 2012-2013 гг. Всего анализу подверглись истории болезней 220 пострадавших с ожогами II-IIIA, Б-IV степени без признаков ожогового шока. Инфекция ожоговых ран развилась у 100 больных, а это составило 45,45%. Такой высокий процент инфекционных ослож- нений, разумеется, не может в полной мере отражать состояние принятой в базовом лечебном учреждении профилактики, поскольку сроки поступления пострадавших в стационар после ожоговой травмы, и, следовательно, сроки начала применения профилактических мероприятий были не всегда ранними, а от этого во многом зависит, как это видно из таблицы 1, частота нагноений. Если учесть, что все 128 пострадавших второй группы, обозначенной в таблице 1, с поздним обращением в стационар (позже 24 часов), у которых в 52,34% случаев уже имелись отчетливо выраженные признаки нагноения, против 36,22% инфекционных осложнений в группе больных с ранним обращением за медицинской помощью, то польза своевременно начатой профилактики совершенно очевидна. Правда, тот факт, что проводимая в базовом лечебном учреждении профилактика хотя и позволяет приблизительно в 1,44 раза снизить частоту инфекционных осложнений, тем не менее, в 36,22% случаев все же не обеспечивает подавления нагноения, поэтому дать высокую оценку ее эффективности не представляется возможным.

Поскольку оценка состояния современной системы профилактики с применением раневых покрытий имеет прямое отношение к разработке нашей исследовательской темы, преследующей цель усовершенствовать ее, постольку возникшая неудовлетворенность ее состоянием требует более детального анализа.

Как уже отмечалось, профилактика в сочетании с первичным туалетом ожоговой раны заключалась в основном в применении раневых повязок Активтекс ХФЛ, ПараПран (хлоргексидин), Силкофикс Поли, Аквасель, ВоскоПран (левомиколь), Сюспур-дерм. В связи с этим представлялось чрезвычайно интересным определить в сравнительном аспекте частоту инфекционных осложнений у всех 139 пострадавших в зависимости от применения с профилактической целью разных раневых покрытий (табл. 2).

Анализ представленных в таблице 2 данных позволяет сделать ряд заключений, имеющих настолько важное, с нашей точки зрения, практическое значение, что на них следует остановиться подробно.

Во-первых, широко практикуемое, вероятно по экономическим соображениям, а также с учетом доступности, применение повязки ПараПран (хлоргексидин), с профилактической целью у больных с ожогами I-II степени, поступивших в стационар в ранние сроки (до 24 часов), может быть и не лишено смысла, хотя и не смогло предотвратить нагноение ран у 62,5% пациентов. Однако, в отличие, например, от применения традиционных средств (хлоргексидин, бетадин, левомиколь), удалось сократить срок лечения на 2 дня. Применение повязки Силкофикс Поли с профилактической целью у больных с ожогами I-II степени (до 24 часов) позволило избежать развития нагноения у всех 8-ми пациентов и сократить срок пребывания в стационаре в 2,2 раза по сравнению с традиционным лечением и на 4 дня по сравнению с применением повязки ПараПран.

Профилактика местных инфекционных осложнений у больных II-IIIA степени, поступивших в стационар в ранние сроки (до 24 часов), проводилась повязками ПараПран (хлоргексидин), Активтекс ХФЛ и Силкофикс Поли. Частота гнойных осложнений при применении покрытия ПараПран (хлоргексидин) составила 75,0%, а средний койко-день 21,0±2,75, при Активтекс ХФЛ – 42,85%, а продолжительность лечения – 15,4±1,25, соответственно при применении покрытия Силкофикс Поли инфекция ожоговых ран выявлена у 25,0% больных и средний койко-день

Таблица 1. Зависимость частоты гнойных осложнений от срока поступления пострадавших в стационар (%)

Сроки поступления больных в стационар	Всего поступивших в данный период	В т.ч. гнойных осложнений	%	Р
В течение первых 24 часов	92	33	36,22	< 0, 05
Позже 24 часов	128	67	52,34	< 0, 05

Таблица 2. Частота гнойных осложнений при профилактическом применении разных раневых покрытий (%)

Средства профилактики	Количество назначений	В т.ч. гнойных осложнений	%
Активтекс ХФЛ	14	6	42,85
ПараПран (хлоргексидин)	19	14	73,68
Силкофикс Поли	32	6	18,75
Аквасель	28	7	25
ВоскоПран (левомиколь)	22	17	77,27
Сюспур-дерм	24	13	54,16

составил 11,48±1,16 (Р<0,05). Нами также отмечено, что при промокании раневого покрытия у тех больных, у которых применялось УФО ран, не выявлено местной ожоговой инфекции.

Таким образом, профилактика у больных II-IIIA степени в ранние сроки с применением покрытия Силкофикс Поли оказалась в 3 раза эффективнее покрытия ПараПран (хлоргексидин) и в 1,7 раза лучше, чем покрытие Активтекс ХФЛ, при этом срок лечения сократился на 10 и 4 дня соответственно. В связи с этим покрытие Сил-кофикс Поли внесено нами в алгоритм местного лечения пострадавших от ожогов с поверхностными неинфицированными ранами.

Профилактика гнойных осложнений у пациентов с инфицированными ожогами II-IIIA степени, поступивших в стационар в поздние сроки (позже 24 часов), проводилась также повязками Аквасель, ВоскоПран (левомиколь), Сюспур-дерм. При этом частота нагноений при применении раневой повязки Аквасель составила 25,0%, а средний койко-день 10,8±1,22. При профилактике повязкой ВоскоПран (левомиколь) местные инфекционные осложнения выявлены у 77,27%, а средний койко-день составил 19,52±3,36, соответственно с повязкой Сюспур-дерм – 54,16% и койко-день 15,4±2,43 (Р<0,05). Нами отмечено, что применение магнитотерапии у больных с инфицированными поверхностными ожогами также приводит к снижению частоты нагноений.

Таким образом, профилактика у больных II-IIIA степени, поступивших в поздние сроки (позже 24 часов), с применением покрытия Ак-васель, оказалась в 3 раза эффективнее покрытия ВоскоПран (левомиколь), при этом срок лечения больных сократился на 9 дней и в 2,1 раза лучше, чем с использованием покрытия Сюспур-дерм, а срок пребывания в стационаре сократился на 5 суток. Вот почему раневое покрытие Аквасель внесено нами в алгоритм местного лечения поверхностных инфицированных ожогов.

В порядке основополагающего заключения отметим, что анализ данных, представленных в таблице 2, ориентирует на настоятельную необходимость дальнейшей научной разработки более эффективной системы организации профилактики местных инфекционных осложнений при ожоговой травме. С учетом отмеченной весьма высокой частоты гнойных осложнений, эта проблема в наших условиях продолжает сохранять свою актуальность. Если, положив в основу такой критерий как срок очищения раны от гнойнонекротических тканей, оценить уже лечебную эффективность различных раневых покрытий, которые были представлены в основном покрытиями Гидросорб, Сорбалгон и Мепилекс, то результат будет выглядеть следующим образом.

Всего получили лечение 80 пострадавших, поступивших в стационар с ожогами II-IIIA, Б-IV степени без признаков ожогового шока.

Раневые покрытия применялись после удаления струпа (некрэктомия). Раневое покрытие Гидросорб применили у 28 больных с локальными глубокими ожогами. При этом средний срок очищения раны от гнойно-некротических тканей составил 10,12±0,75 дня, а у 12 пациентов с ожогами IIIБ степени до 1% п.т. лечение закончилось без оперативного вмешательства. Общее количество койко-дней составило – 36,27±3,68 дней. Лечение раневым покрытием Сорбалгон проводилось у 31 пострадавшего от ожогов. Срок очищения раны от гнойно-некротических тканей составил 6,32±0,94 дня, а у 18 больных с ожогами IIIБ степени до 1% п.т. наступила самостоятельная эпителизация ран. Средний срок лечения составил – 29,25±4,63 дня. Раневое покрытие Мепилекс применили у 21 пациента с ограниченными глубокими ожогами. При этом средний срок очищения раны от гнойно-некротических тканей составил 13,42±1,55 дней, а у 6 пациентов с ожогами IIIБ степени до 1% п.т. лечение закончилось без операции. Общее количество койко-дней составило – 43,21±3,38 дней (Р>0,05). Также нами было отмечено, что местное применение лазера сокращает сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей.

Таким образом, лечение больных II-IIIA, Б-IV степени, с применением покрытия Сорбалгон оказалось в 2,12 раза эффективнее, чем с покрытием Мепилекс (при этом срок лечения больных сократился на 14 дней) и в 1,6 раза лучше, чем покрытие Гидросорб (срок пребывания в стационаре сократился на 7 суток). В связи с этим раневое покрытие Сорбалгон включено нами в алгоритм местного лечения глубоких локальных ожогов.

Подводя итоги, есть основание полагать, что представленный анализ архивного материала Самарского межрегионального центра термических поражений за полный 2012-2013 гг, позволяет хирургам получить информацию о состоянии проявления гнойной инфекции у ожоговых больных в Самарском регионе при применении современных способов лечения. На основании ретроспективного анализа архивного материала предлагаем алгоритм местной профилактики и лечения больных с локальной ожоговой травмой, который выглядит следующим образом:

• 1.    Лечение больных с ограниченными поверхностными неинфицированными ожогами II-IIIА степени необходимо проводить раневым покрытием Силкофикс Поли до полной эпители-зации ран. При промокании покрытия применять на раны УФО (по 10 минут).

• 2.    Профилактику и лечение больных с ограниченными поверхностными инфицированными ожогами II-IIIА степени необходимо проводить раневым покрытием Аквасель с заменой повязки при ее промокании. При этом рекомендовано местное применение магнитотерапии через день, до полного снятия отека тканей.

• 3.    Для очищения ран после операции некрэк-томии, с целью подготовки к аутодермопластике при локальных ожогах II-IIIА, Б-IV степени не-    1 ^.

обходимо использовать покрытие Сорбалгон со сменой повязки через день и применением 2. лазеротерапии.

ВЫВОДЫ

• 1.    Проблема усовершенствования профилактики гнойных осложнений при ожоговых травмах в условиях Самарского региона, включая отбор ^4. более эффективных средств, продолжает сохранять всю свою актуальность, поскольку частота инфекционных осложнений на современном этапе даже при своевременном проведении про-   5_.

• 2.    Частота проявления гнойных осложнений при ожоговой травме, как показал анализ, зависит от разных условий, а именно, от срока начала ₆ профилактики, причинного фактора ожога и его ^. степени, от возраста пострадавших, в опреде-    _7.

филактических мероприятий весьма высока и находится на уровне 36,22%.

ленной степени от сезонного фактора, а также от локализации ожога.