Анализ ультрасонографической картины мочевыделительной системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Актуальность проблемы реабилитации спинальных больных обусловлена высокой распространенностью позвоночно-спинномозговой травмы, отсутствием общепринятых подходов к лечению и реабилитации данной категории больных. Комплексная реабилитация пациентов травматической болезнью спинного мозга является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем мирового здравоохранения [4].

Тяжелым осложнением при ПСМТ является нарушение функции мочевыделительной системы. Вследствие нарушения регуляции и развития глубоких трофических расстройств в мочевыделительной системе возникают и прогрессируют инфекционно-воспалительные осложнения, такие как пиелонефрит, цистит, уретрит, свищи и стриктуры мочеиспускательного канала, простатит, а также мочекаменная болезнь, острая и хроническая почечная недостаточность.

Несмотря на важность данной проблемы, научных публикаций, посвященных оценке нарушения состояния мочевыделительной системы у больных с травматической болезнью спинного мозга при помощи ультразвукового метода, относительно мало [1, 6]. Подобные исследования крайне необходимы для проведения динамического наблюдения состояния мочевыделительной системы, предупреждения и своевременного лечения грозных осложнений [4, 7].

Цель работы – методом УЗИ оценить состояние мочевыделительной системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в остром, промежуточном и позднем периодах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Ультразвуковое исследование было выполнено 55 больным с позвоночно-спинномозговой травмой. Возраст пациентов составил от 17 до 62 лет (в среднем 35,3±1,76 года). Среди обследованных пациентов женщин было 6 (11 %), мужчин – 49 (89 %). В зависимости от давности перенесенной ПСМТ пациенты были разделены на 3 группы, согласно классификации О.А. Амелиной (1998): до четырех месяцев (острый период) – 15 (27 %) больных, от четырех месяцев до двух лет (промежуточный период) – 10 (18 %) пациентов, более двух лет (поздний период) – 30 (55 %) человек (Макаров А.Ю., Амелина О.А., 1998). В зависимости от уровня повреждения спинного мозга больные были распределены на 4 группы: с повреждением шейного отдела позвоночника (С4– С7 позвонки) – 29 (53 %) больных, грудного отдела (Th3–Th8 позвонки) – 5 (9 %) пациентов, грудопоясничного отдела (Th12–L1 позвонки) – 17 (31 %) чело- век, поясничного отдела (L2-L4) – 4 (7 %) больных. Среди двигательных нарушений чаще встречалась нижняя параплегия – у 35 (63 %) больных, реже – нижний парапарез – у 8 (16 %) человек, спастический тетрапарез у 4 (7 %) пациентов, верхний парапарез – у 4 (7 %) больных, не имели двигательных нарушений 4 (7 %) человека. Нарушение чувствительности в виде анестезии с уровня повреждения наблюдалось у 25 (45 %) больных, гипестезии – у 21 (38 %) пациента, нарушения чувствительности отсутствовали у 9 (16 %) человек. Нарушения функции тазовых органов проявлялись в виде задержки мочи у 15 (27 %) больных, недержания мочи – у 19 (35 %) пациентов, спинального автоматизма – у 12 (22 %) человек, затрудненного мочеиспускания – у 3 (5 %) пациентов, нарушения функции тазовых органов не было выявлено у 6 (11 %) больных.

Обследование проводили на ультразвуковом аппарате Logic S6 (GE HC, США) конвексным датчиком с базовой частотой 3-5 Мгц в режиме тканевой гармоники. Выполняли комплексное ультрасонографическое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы.

Ультразвуковое исследование проводили в различные сроки после хирургического лечения: от 6 дней до 12 лет.

Статистическую обработку данных производили с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2007. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и дополнительно непараметрический критерий Манна-Уитни. Принятый уровень значимости – 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов ультразвукового исследования мочевыделительной системы показал, что размеры почек и их расположение у больных с позвоночно-спинномозговой травмой не отличались от нормативных значений (по данным Бурых М.П. и соавт., 1989; Игнашина Н.С., 1989) (табл. 1).

Клинический пример 1. Больной А., 56 лет, находился на лечении в отделении нейрохирургии с диагнозом: травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ), острый период, перелом дуги С5, верхнего суставного отростка С6, остистого отростка C7 позвонка, легкий верхний дистальный парапарез. При оценке неврологического статуса наблюдалось снижение сухожильных рефлексов с верхних конечностей, гипестезия по С6-С7 дерматомам с двух сторон. Нарушение функции тазовых органов по типу спинального автоматизма. На рисунке 1 представлена ультразвуковая картина почек в режиме тканевой гармоники. Визуализируются нормальных размеров правая и левая почки (правая почка – 10,2×6,0 см; левая – 10,6×6,5 см).

При более детальной оценке у большинства пациентов в почках и нижних мочевых путях были выявлены различные патологические изменения. Наиболее частым отклонением от нормы явилось наличие конкрементов различной величины в мочевыводящих путях. Частота встречаемости данной патологии и размеры камней в зависимости от уровня повреждения позвоночного столба представлены в таблице 2.

Таблица 1

Рис. 1. УЗИ почек больного А., 56 лет, В-режим

Размерные характеристики почек (M±m) у больных с различным уровнем повреждения спинного мозга

Уровень повреждения спинного мозга	Длина (см)	Ширина (см)	Суммарная толщина паренхимы (см)
Нормативные значения	10,41±1,301	5,45±1,301	1,60±0,202
Шейный отдел (n=29)	10,36±0,16	4,98±0,11	1,67±0,05
Грудной отдел (n=5)	10,28±0,25	4,84±0,09	1,80±0,10
Грудопоясничный отдел (n=17)	10,33±0,19	5,14±0,14	1,69±0,07
Поясничный отдел (n=4)	10,0±0,78	4,52±0,49	1,65±0,09

Примечание: 1 – по данным М.П. Бурых с соавт. [2]; 2 – по данным Н.С. Игнашина [3].

Таблица 2

Распределение больных по количеству и размерам конкрементов в мочевых путях

Уровень повреждения спинного мозга	Кол-во	Размер 2-6 мм		Размер ≥ 7 мм
		I	II	I	II
Шейный отдел (n=29)	16 (55 %)	3	10	2	1
Грудной отдел (n=5)	3 (60 %)	1	1	1	-
Грудопоясничный отдел (n=17)	14 (82 %)	4	9	1	-
Поясничный отдел (n=4)	4 (100 %)	1	1	2	-
Всего	37 (67 %)	9	21	6	1

Примечание: I – наличие конкрементов с одной стороны; II – наличие конкрементов с двух сторон.

Таким образом, по данным УЗИ конкременты были диагностированы у 37 пациентов, что составляет 67 % от всех обследованных в четырех группах больных. Камнеобразованию наиболее подвержены лица с повреждением шейного и грудопоясничного отделов позвоночника. Следует отметить, что у больных данных групп чаще выявляли двусторонний микроуролитиаз (размеры камней не превышали 6 мм).

При проведении ультрасонографии в различные периоды течения позвоночно-спинномозговой травмы было установлено, что камнеобразованию чаще подвержены больные с продолжительностью заболевания более 2 лет (поздний период ПСМТ), что может быть связано с длительным угнетением двигательной активности и нарушением функции тазовых органов. У таких пациентов поражение почек было преимущественно односторонним, за исключением больных с повреждением шейного отдела позвоночника (табл. 3).

Клинический пример 2. Больной Р., 32 л., находился на лечении в отделении нейрохирургии с диагнозом: ТБСМ, поздний период, последствия переломов С7 и D1 позвонков с ушибом и сдавлением спинного мозга, состояние после оперативного лечения, верхний грубый парапарез, нижняя смешанная параплегия, нарушение функции тазовых органов. При оценке неврологического статуса наблюдалась гипестезия с уровня С6 дерматома и мозаичная гипестезия с уровня D2. Нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи и стула.

На рисунке 2 представлена ультразвуковая картина правой почки в режиме тканевой гармоники. В нижней группе чашечек определяется гиперэхогенное включение (конкремент) размерами 2,3 мм.

Одним из наиболее часто встречающихся изменений в полостной системе почек у больных с позвоночно-спинномозговой травмой является расширение и деформация чашечно-лоханочной си- стемы. Подобные изменения наблюдались у 55 % больных чаще в позднем периоде ПСМТ и, как правило, имели двусторонний характер. Частота визуализации данной патологии в зависимости от периода течения позвоночно-спинномозговой травмы представлена в таблице 4.

Рис. 2. УЗИ правой почки больного Р., 32 лет, В-режим. Визуализируется конкремент в чашечно-лоханочной системе почки (обозначено стрелкой)

Нарушение оттока мочи у больных с ПСМТ сопровождается расширением и деформацией чашечно-лоханочной системы. Расширенные ан- или гипоэхогенные чашечки, чередующиеся с более эхогенной паренхимой, при ультразвуковом сканировании определяют неоднородность паренхимы почек. Указанный признак встречался у 63 % больных преимущественно в позднем периоде ПСМТ и носил двусторонний характер. Частота встречаемости данного признака в зависимости от периода течения травмы представлена в таблице 5.

Таблица 3

Распределение больных по количеству и размерам конкрементов в мочевых путях в зависимости от уровня повреждения спинного мозга и периода течения ПСМТ (n=55)

Уровень повреждения спинного мозга

Острый период

Промежуточный период

Поздний период

I

II

I

II

I

II

2-6 мм

≥ 7 мм

2-6 мм

≥ 7 мм

2-6 мм

≥ 7 мм

2-6 мм

≥ 7 мм

2-6 мм

≥ 7 мм

2-6 мм

≥ 7 мм

Шейный отдел (n=29)

–

1

2

–

1

–

2

–

2

1

6

1

Грудной отдел (n=5)

–

–

1

–

–

–

–

–

1

1

–

–

Грудопоясничный отдел (n=17)

–

–

4

–

1

–

1

–

4

1

3

–

Поясничный отдел (n=4)

1

1

–

–

–

–

–

1

1

–

–

–

Примечание: I – наличие конкрементов с одной стороны; II – наличие конкрементов с двух сторон.

Таблица 4

Состояние чашечно-лоханочной системы в зависимости от уровня повреждения спинного мозга и периода течения ПСМТ (n=55)

Уровень повреждения спинного мозга	Острый период		Промежуточный период		Поздний период
	I	II	I	II	I	II
Шейный отдел (n=29)	–	3	1	2	1	9
Грудной отдел (n=5)	–	–	–	–	1	1
Грудопоясничный отдел (n=17)	–	3	–	1	3	1
Поясничный отдел (n=4)	1	1	–	1	–	1

Примечание: I – расширение и деформация ЧЛС с одной стороны; II – расширение и деформация ЧЛС с двух сторон.

Таблица 4

Изменение эхоструктуры паренхимы почек у больных с различным уровнем повреждения спинного мозга в зависимости от периода течения ПСМТ (n=55)

Уровень повреждения спинного мозга	Острый период		Промежуточный период		Поздний период
	I	II	I	II	I	II
Шейный отдел (n=29)	1	2	–	2	–	11
Грудной отдел (n=5)	–	2	–	–	1	2
Грудопоясничный отдел (n=17)	–	3	1	1	–	5
Поясничный отдел (n=4)	1	1	–	1	–	1

Примечание: I – изменение структуры паренхимы почек с одной стороны; II – изменение структуры паренхимы почек с двух сторон.

Клинический пример 3. Больная Ж., 52 лет, находилась на лечении в отделении нейрохирургии с диагнозом: ТБСМ, поздний период, последствие компрессионного перелома Th11 со сдавлением спинного мозга, нижняя вялая параплегия, нару-ше-ние функций тазовых органов, состояние после оперативного лечения. При оценке неврологического статуса наблюдалась нижняя вялая параплегия, анестезия с уровня L1, нарушение мочеиспускания по типу спинального автоматизма.

На рисунке 3 представлена ультразвуковая картина почек в режиме тканевой гармоники. Визуализируется неоднородная по структуре паренхима, расширенная и деформированная чашечно-лоханочная система левой почки.

Ультрасонографическая оценка нейрогенного мочевого пузыря выявила утолщение стенки на 1425 % (р>0,05), которое свидетельствовало о гипертрофии детрузора и воспалительных изменениях в стенке пузыря. Также было выявлено повышение эхогенности (у 67 % больных) и неоднородность структуры стенки мочевого пузыря (в 76 % случаев). Содержимое мочевого пузыря в 58 % случаев также выглядело неоднородным, и визуализировалась взвесь солей (табл. 6, 7).

Рис. 3. УЗИ почек больной Ж., 52 лет. Визуализируется расширение и деформация чашечно-лоханочной системы левой почки (обозначена стрелкой)

Таблица 6

Патологические изменения мочевого пузыря у больных с ПСМТ в зависимости от уровня повреждения спинного мозга (n=55)

Уровень повреждения спинного мозга	Толщина стенки пузыря (мм)	Степень эхогенности стенки пузыря
		повышена	понижена
Шейный отдел (n=29)*	7,09±0,33	22 (76 %)	5 (17 %)
Грудной отдел (n=5)	7,5±0,5	3 (60 %)	1 (20 %)
Грудопоясничный отдел (n=17)*	7,32±0,68	10 (59 %)	6 (35 %)
Поясничный отдел (n=4)	6,83±0,93	2 (50 %)	2 (50 %)

Примечание: * – достоверность отличия от нормативных значений – 5,1±0,2 мм, р>0,05 (по данным Н.С. Игнашина [3]).

Таблица 7

Оценка структуры стенки мочевого пузыря и его содержимого в зависимости от уровня повреждения спинного мозга (n=55)

Уровень повреждения спинного мозга	Структура стенки		Содержимое мочевого пузыря
	однородная	неоднородная	однородное	неоднородное
Шейный отдел (n=29)	6 (21 %)	23 (79 %)	11 (38 %)	18 (62 %)
Грудной отдел (n=5)	1 (20 %)	4 (80 %)	1 (20 %)	4 (80 %)
Грудопоясничный отдел (n=17)	7 (41 %)	10 (59 %)	4 (24 %)	13 (76 %)
Поясничный отдел (n=4)	2 (50 %)	2 (50 %)	1 (25 %)	3 (75 %)

Клинический пример 4. Больной Х., 26 лет, находился на лечении в отделении нейрохирургии с диагнозом: ТБСМ, поздний период, последствия переломов С6, С7 позвонков, состояние после оперативного лечения, верхний парапарез до плегии в кистях, нижняя спастическая параплегия, нарушение функции тазовых органов. При оценке неврологического статуса наблюдалась нижняя спастическая параплегия, угнетение сухожильных рефлексов, анестезия с уровня Th4 дерматома, нарушение функции тазовых органов по типу спинального автоматизма.

На рисунке 4 представлена ультразвуковая картина мочевого пузыря в поперечном (а) и продольном (б) сечении в режиме тканевой гармоники. Мочевой пузырь неправильной формы, стенка пузыря повышенной эхогенности, утолщена до 7,3 мм, содержимое пузыря неоднородное, в полости взвесь.

Ультразвуковое исследование размеров и структуры предстательной железы показало, что размер- ные характеристики в некоторых случаях имели тенденцию к увеличению, а объем несколько превышал нормативные значения (табл. 8).

Структура предстательной железы чаще выглядела неоднородной, с наличием эхоположительных включений в ткани железы. В 36 % случаев наблюдалось расширение семенных пузырьков с явлениями везикулита (табл. 9).

Клинический пример 5. Больной К., 35 лет, находился на лечении в отделении нейрохирургии с диагнозом: ТБСМ, поздний период, остеохондроз поясничного отдела позвоночника L3-S1, корешковый синдром L5 справа. При оценке неврологического статуса наблюдалось снижение сухожильных рефлексов, гипестезия в дерматомах L5, S1 справа. Нарушения функций тазовых органов не выявлено.

На рисунке 5 представлена ультразвуковая картина предстательной железы в поперечном (а) и продольном (б) сечении в режиме тканевой гармоники.

Рис. 4. УЗИ мочевого пузыря больного Х., 26 лет, В-режим. Визуализируется утолщенная, неоднородная стенка мочевого пузыря (обозначено стрелкой)

Таблица 8

Оценка структуры стенки мочевого пузыря и его содержимого в зависимости от уровня повреждения спинного мозга (n=55)

Уровень повреждения спинного мозга	Размеры (см)			Объем (см куб)
	Верхне-нижний	Поперечный	Передне-задний
Нормативные значения	1,6-2,32	2,7-4,32	2,4-4,12	≤ 2,03
Шейный отдел (n=29)	3,0±0,21	3,70±0,29	4,15±0,17	2,64±0,35
Грудной отдел (n=5)	2,30±0,83	4,90±0,83	4,40±0,83	2,10±0,83
Грудопоясничный отдел (n=17)	3,21±0,29	4,39±0,27	4,22±0,26	2,89±0,41
Поясничный отдел (n=4)	2,50±0,83	4,60±0,83	4,20±0,83	2,10±0,83

Примечание: 2 – по данным Н.С. Игнашина [3]; 3 – по данным W. Сооner [8].

Таблица 9

Оценка состояния структуры предстательной железы и семенных пузырьков у больных с ПСМТ в зависимости от уровня повреждения спинного мозга (n=55)

Уровень повреждения спинного мозга	Структура железы		Семенные пузырьки
	однородная	неоднородная	расширены	норма
Шейный отдел (n=29)	12 (41 %)	17 (59 %)	16 (55 %)	13 (45 %)
Грудной отдел (n=5)	3 (60 %)	2 (40 %)	3 (60 %)	2 (40 %)
Грудопоясничный отдел (n=17)	5 (29 %)	12 (71 %)	9 (53 %)	8 (47 %)
Поясничный отдел (n=4)	2 (50 %)	2 (50 %)	2 (50 %)	2 (50 %)

а                               б

Рис. 5. УЗИ предстательной железы больного К., 35 лет. Визуализируется нормальных размеров, неоднородной структуры предстательная железа (обозначена стрелками)

ВЫВОДЫ

• 1.    По данным ультрасонографии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой выявлена неоднородность структуры почки, расширение чашечно-лоханочного сегмента и наличие конкрементов. Нейрогенный мочевой пузырь имеет характерное утолщение стенки, неоднородную структуру, повышенную эхогенность, неоднородность содержимого. Размеры предстательной железы у больных данной категории имеют тенденцию к увеличению.

• 2.    Выраженные структурные изменения мочевыводящей системы у больных с позвоночноспинномозговой травмой по данным УЗИ определяются преимущественно в позднем периоде

• 3.    Полученные результаты УЗИ подтверждают значимость динамического наблюдения состояния мочевыделительной системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Своевременное выявление, а также профилактика урологических проблем позволит сократить частоту осложнений у данной категории больных и сократить срок их реабилитации.

течения ПСМТ в результате снижения двигательной активности и нарушения функции тазовых органов. Случаи выявления мочекаменной болезни у больных в остром и промежуточном периодах ПСМТ указывают на отягощенный урологический анамнез, часто подтверждаемый самим больным.