Анализ выявления изменений в кардиореспираторной системе у реконвалесцентов COVID-19

Введение. В 2020 году весь мир столкнулся с распространением COVID-19. Последствия новой короновирусной инфекции на организм изучаются в настоящее время. Влияние COVID-19 рассматривается как системное заболевание, затрагивающее не только дыхательную, но и сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, кроветворную и иммунную системы [11].

В связи с этим важно у лиц, перенесших диффузно-альвеолярное повреждение, ассоциируемое с COVID-19, в процессе его разрешения следить за динамикой состояния, в том числе – одышки. При сохранении или усугублении одышки следует проводить поиск её причин [10]. У реконвалесцентов часто отмечается необъяснимая одышка или утомляемость при физической нагрузке.

Патофизиологические нарушения в сердечно-легочной системе при хронических процессах приводят к характерным отклонениям, наблюдаемым во время динамических упражнений, в виде снижения аэробной мощности, снижения максимального потребления кислорода (VO2 peak), повышения уровня вентиляционного эквивалента углекислого газа (VE/VCO2 slope) [1]. Нагрузочные пробы не имеют специфичности в диагностике пост-ковидного синдрома, но должны применяться для выявления и оценки выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оценки эффективности проводимой терапии, а также прогноза заболевания. Выявлена слабая взаимосвязь (корреляция) между снижением физической работоспособности и нарушением легочной функции, которая наблюдается у ряда пациентов, перенёсших COVID-19 [10].

Кардиореспираторный нагрузочный тест (КРНТ, эргоспирометрия) – это проба с физической нагрузкой и одновременным анализом выдыхаемого воздуха, что позволяет максимально полно и объективно оценить реакции ряда систем организма на нагрузку, а при наличии патологии выявить патофизиологическую причину ограничения физической работоспособности [5]. Кардиореспираторное нагрузочное тестирование предлагает уникальную, но все еще недостаточно используемую в клинической практике возможность одновременного изучения сердечно-легочных и метаболических изменений [2, 4].

У реконвалесцентов часто отмечается необъяснимая одышка или утомляемость при физической нагрузке, которые могут быть вызваны рядом различных факторов. Происходящие расстройства организма демонстрируют лишь слабую корреляцию с функциональными или визуализирующими тестами в покое, вследствие чего необходимо прибегать к тестам при нагрузке, данным видом диагностики является кардиореспираторный нагрузочный тест [9].

КРНТ может различать нормальную и ненормальную реакцию на физическую нагрузку и обычно определяет, какое из множества патофизиологических состояний по отдельности или в сочетании является ведущей причиной непереносимости физической нагрузки [13]. Следовательно, он повышает точность диагностики состояний пациентов, направляя более целенаправленно на их выявление и облегчая принятие решений о лечении, вследствие чего помогает выявить постковидные изменения. КРНТ должен быть одним из первых тестов, используемых для оценки непереносимости физической нагрузки у пациентов с различной патологией, перенесших COVID-19 [7, 12, 14].

Цель: провести анализ наиболее значимых изменений в кардио-респираторной системе у реконвалесцентов COVID-19.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе Челябинского областного консультативно-диагностического отделения для пульмонологических больных ОКБ № 3, перенесших COVID-19. В данное клиническое исследование было включено 34 исследуемых с диагнозом U07.1 и U07.2, согласно МКБ-10 и временным методическим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации [3]. Исследуемым было произведено КРНТ на базе программного обеспечения OMNIA 2016 года, производство Италия.

При анализе показателей, полученных в результате комплексного функционального исследования системы дыхания, были использованы должные значения для общей популя-

Результаты. Пациенты были разделены на 3 группы. Оценено наличие перенесенного COVID-19: без повреждения легочной ткани, с диффузно-альвеолярным поражением, ассоциируемым с COVID-19, со степенью повреждения по КТ. У пациентов, включенных в исследование, средний возраст их составлял 43,75 года (18–60 лет). После перенесенного заболевания у всех пациентов прошло больше 6 месяцев (табл. 1). Перед проведением диагностических тестов измерялись рост и масса тела (без обуви и верхней одежды).

Таблица 1

Table 1

Характеристика пациентов

Patient characteristics

Показатель Parameter Общая группа General group 1-я группа Group 1 2-я группа Group 2 3-я группа Group 3 n = 34 n = 11 n = 12 n = 11 Возраст, годы Age, years 43,75 (20–64) Пол / Sex, n мужской / male 17 5 8 4 женский / female 17 8 6 3 Рост, см / Height, cm 169 (163–178) 173 (163–178) 170 (163–178) 168 (163–178) ИМТ, кг/м2 / BMI 30 (27–34) 30 (24–34) 31 (27–33) 31 (27–35) ции, которые рассчитывались с помощью калькулятора по формулам Global Lung Function Initiative (GLI) с учетом антропометрических характеристик (пол, возраст и рост). Результаты выражались в процентах от должного значения (полученное значение / должное значение × 100 %)

Критерии включения в исследования:

– информированное согласие пациентов на участие в исследовании;

– подтвержденные лабораторные исследования COVID-19, проведенные c применением иммунохроматографических методов;

– возраст пациентов (мужчины и женщины от 18 до 60 лет).

Критерии исключения из исследования:

– несогласие пациентов на участие в исследовании;

– неконтролируемая артериальная гипертензия;

– деформирующий остеоартроз 2–3-й степени;

– оперативное лечение в анамнезе за последние 6 месяцев;

– хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Как видно из представленных данных, в исследование было включено равное количество мужчин и женщин, в каждой группе было 17 человек. В группах пациенты были повышенного питания, что составило 65 % (ИМТ 27–28 кг/м2), ожирение 1-й степени (ИМТ 30–31 кг/м2) отмечалось у 29 %, в 6 % отмечалась нормальная масса тела (ИМТ 20–25 кг/м2).

КТ ОГК выполнялась по стандартной методике при постановке диагноза всем пациентам при поступлении в стационар (табл. 2).

Таблица 2

Table 2 Распределение по КТ повреждению Distribution by CT damage

Показатель Parameter	Общая группа General group
	n = 34
КТ0 (0–25 %) / CT0 (0–25 %)	11
КТ1 (0–25 %) / CT1 (0–25 %)	12
КТ2 (26–50 %) / CT2 (26–50 %)	11

Пациенты после перенесенного COVID-19 без пневмонии и с КТ 2-й степени составляли по 32,5 %, повреждения КТ 1-й степени были у 35 %.

Всем обследуемым пациентам была проведена функция внешнего дыхания. Анализировались следующие параметры: форсированная спирометрия: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ОФВ1 / ФЖЕЛ (табл. 3).

В целом по группе показатели легочной вентиляции были в пределах нормы. С временным интервалом между выпиской из стационара и проведением функциональных исследований системы дыхания статистически значимых взаимосвязей не выявлено.

У всех исследуемых сохранялись жалобы на одышку при физической нагрузке, для выявления причин которых необходимо проведение КРНТ. При проведении кардиореспира-торного нагрузочного тестирования основным показателем является аэробная выносливость, которая оцениваемая по двум главным показателям (табл. 4):

– максимальное потребление кислорода (VO 2 max) референсным показателем: для мужчин – более 45 мл/кг/мин, для женщин – более 38 мл/кг/мин;

– анаэробный порог (AП) – уровень выделения СО 2 превышает потребление О 2 (см. табл. 4).

По полученным результатам теста максимальное потребление кислорода было снижено во всех группах. Анаэробный порог был достигнут в группе без пневмонии после перенесенного COVID-19, а одышка пациентов связана со снижением адаптационного потенциала к физической нагрузке.

Таким образом, у пациентов после перенесенного COVID-19, несмотря на имеющуюся одышку при физической нагрузке, через полгода отмечались нормальные показатели при проведении спирометрии.

Пациентов во время реабилитации необходимо разделять по выявленным нарушениям после проведения КРНТ:

• 1-я группа – снижение вентиляционных способностей;

• 2-я группа – наличие нарушений в работе сердечно-сосудистой системы;

• 3-я группа – пациенты со сниженной адаптацией к физической нагрузке.

Наиболее информативным, но еще мало применяющимся в практике является КРНТ. У всех исследуемых пациентов одышка была вызвана детренированностью.

Обсуждение. Кардиореспираторный нагрузочный тест позволяет оценить работу сердца и легких в условиях стресса, который может быть вызван при помощи различных

Таблица 3

Table 3

Показатели проведения спирометрии

Spirometry performance

Показатель / Parameter	Общая группа General group	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2	3-я группа Group 3
n	n = 34	n = 11	n = 12	n = 11
ФЖЕЛ, % / FVС, %	87,9	90,9	86,1	86,7
ОФВ1, % / FEV1, %	91	89	93	92
ОФВ1/ФЖЕЛ, % / FEV1 / FVС, %	97	101	83	94

Таблица 4

Table 4

Показатели при проведении КРНТ

Indicators during CPET

Показатель / Parameter	1-я группа / Group 1	2-я группа / Group 2	3-я группа / Group 3
	n = 11	n = 12	n = 11
МПК* / MOC*	Снижено / Reduced	Снижено / Reduced	Снижено / Reduced
АП** / ATH**	Достигнут / Achieved	Не достигнут / Not achieved	Не достигнут / Not achieved

Примечание. * – максимальное потребление кислорода. Референсным показателем: для мужчин более 45 мл/кг/мин, для женщин более – 38 мл/кг/мин; ** – аэробный порог (AП) – уровень выделения СО 2 превышает потребление О 2 (табл. 4).

Note. * – maximum oxygen consumption (МПК; VO 2 max). Reference values: more than 45 ml/kg/min (males); more than 38 ml/kg/min (females); ** – anaerobic threshold – CO 2 production exceeds O 2 consumption (Table 4).

нагрузочных протоколов, посредством измерения потребления кислорода и скорости выработки углекислого газа.

Для велоэргометрии предпочтительно использовать нагрузки возрастающей мощности, всем пациентам во время исследования был поставлен проток нагрузки 15 Вт. При этом в первые две минуты теста исследуемый вращает педали без какой-либо нагрузки, затем происходит ступенчатое увеличение нагрузки каждые 2 мин. Мощность повышается до тех пор, пока испытуемый в состоянии продолжать педалирование или по установленной программе. Вращение педалей происходит с постоянной скоростью – около 40–50 об./мин [8].

Работ по применению КРНТ после COVID-19 в доступной литературе недостаточно, но данную методику использовали авторы в своих исследованиях при различных состояниях. А.В. Черняк с соавт. в своей работе обсуждали вопросы методологии и интерпретации результатов КРНТ, а также обоснованность и необходимость проведения данного исследования не только в научных целях в специализированных лабораториях, но и в повседневной клинической практике. Авторы пришли к выводу, что КРНТ с возрастающей нагрузкой позволяет определить МПК и имеет большое значение для диагностики нарушений толерантности к физической нагрузке и механизмов, относящихся к этим нарушениям [10].

А.C. Красичков с соавт. в своем исследовании сообщили, что кардиопульмональный нагрузочный тест предоставляет значимую диагностическую и прогностическую информацию о состоянии больных с сердечнососудистыми и легочными заболеваниями. Существует серьезная проблема, состоящая в том, что выполнение нагрузочного тестирования испытуемым в его завершающей фазе является физически тяжелым упражнением для человека [6].

В своем исследовании Y. Razvi, D.E. Ladie сообщают, что часто упускаемый из виду и недостаточно используемый метод – КРНТ – дает богатую информацию о функциональном статусе пациента. В качестве динамического теста КРНТ может выявить заболевания сердца или легких у пациентов с незначительными отклонениями в диагностике (электрокардио- граммы (ЭКГ), эхокардиография, спирометрия и т. д.) [15].

В статье Thomas Glaab, Christian Taube, говорится, что необъяснимая одышка или усталость при напряжении могут возникнуть из-за ряда основных расстройств и показывают лишь слабую корреляцию с функциональными или визуальными тестами в покоях. КРНТ предлагает уникальную, но все еще недостаточно используемую и непризнанную возможность одновременно изучать сердечнолегочные и метаболические изменения. КРНТ может различать нормальную и аномальную реакцию на физические упражнения и обычно определяет, какое из нескольких патофизиологических состояний в одиночку или в комбинации является основной причиной непереносимости физических упражнений. Таким образом, он повышает точность диагностики и медицинское обслуживание пациентов, направляя более целенаправленную диагностику и облегчая принятие решений о лечении. Следовательно, КРНТ должен быть одним из ранних тестов, используемых для оценки непереносимости физических упражнений. Тем не менее этот тест требует конкретных знаний, и все еще существует серьезный информационный пробел для тех врачей, которые, в первую очередь, заинтересованы в том, чтобы научиться систематически анализировать и интерпретировать результаты КРНТ [13].

Одышка, которая выявлена в ходе исследования, не требовала дополнительного лечения. Необходимо рассмотреть изменения при проведении КРНТ в динамике после реализации реабилитационного лечения.

Выводы:

• 1.    У пациентов после перенесенного COVID-19 одышка при физической нагрузке не всегда была ассоциирована с вентиляционными нарушениями.

• 2.    После COVID-19 одышка в большей степени вызвана детренированностью.

• 3.    Кардиореспираторное нагрузочное тестирование является методом, который способен выявить изменения в кардиореспиратор-ной системе.

• 4.    Необходимо проводить кардиореспира-торное нагрузочное тестирование через 6 месяцев после COVID-19, далее после проведения постковидной реабилитации.