Анатомическая вариабельность переднелатерального бедренного лоскута

В 1984 году был предложен один из самых востребованных в настоящее время мягкотканных лоскутов – переднелатеральный бедренный лоскут (ПЛБЛ) [16]. Причинами популярности данного способа реконструкции самых разных дефектов являются его высокая пластичность, возможность включения мышечной порции [18], сенсорной и моторной реиннервации [9, 18, 19], легкость обращения с донорской раной, отсутствие нарушений функции нижней конечности в отдаленном периоде [11]. Первоначально ПЛБЛ был описан как кожно-фасциальный лоскут, базирующийся на кожном перфоранте, происходящем из нисходящей ветви боковой артерии, окружающей бедренную кость (БАОБК), и имеющим ход в фасциальной прослойке между прямой и боковой широкой мышцами бедра – т.н. септокуталь-ный перфорант. Однако, достаточно быстро, благодаря анатомическим и клиническим наблюдениям, было показано, что в большинстве случаев кожный питающий сосуд располагается в толще широкой мышцы бедра – т.н. внутримышечный перфорант [3, 13, 18]. ПЛБЛ стал популярным лишь в последние 10–15 лет благодаря усилиям азиатских хирургов [3, 9, 17]. Причинами, замедлившими его широкое клиническое применение в Западном полушарии, считались избыточное развитие подкожной жировой клетчатки (т.е. ожирение) у местного населения и высокая вариабельность сосудистой анатомии. Первое обстоятельство, скорее, является надуманным, особенно применительно к пациентам, страдающим плоскоклеточным раком головы и шеи. Это получило подтверждение в многочисленных работах европейских и американских хирургов, появившихся в последнее время [5, 14, 18, 20]. Анатомическая вариабельность сосудистой анатомии ПЛБЛ, действительно, является темой для детального анализа [9, 17, 20]. Кроме того, бедро является донорской зоной и для других лоскутов, например, лоскута мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра [8] или переднемедиального бедренного лоскута [1, 12, 16]. Сосудистые бассейны этих лоскутов являются смежными с бассейном ПЛБЛ, что может вносить некоторую неопределенность в обозначении формальной принадлежности того или иного комплекса тканей бедра к тому или иному лоскуту. Целью данной работы является анализ анатомической вариабельности ПЛБЛ, использованного для пластики мягкотканных дефектов в области головы и шеи.

Материал и методы

Материалом для данного анализа послужили протоколы операции и истории болезни пациентов,

оперированных в отделении опухолей головы и шеи Ленинградского областного онкологического диспансера. С мая 2011 года по сентябрь 2014 года ПЛБЛ был использован для реконструкции онкологических дефектов у 47 пациентов (36 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 36 до 78 лет (средний возраст – 56,4 года). В 45 случаях пластика носила первичный характер, лишь в 2 – отсроченный. Оба случая отсроченной реконструкции касались пластики глотки у пациентов после ларингофа-рингэктомии по поводу рака гортаноглотки. 31 больной был прооперирован по поводу рака ротовой полости (рак языка – 19, дна полости рта – 6, десны нижней челюсти – 2, десна верхней челюсти – 2, щеки – 1, ретромолярного пространства – 1). 12 пациентов оперированы по поводу рака ротоглотки, 1 – рака верхнечелюстной пазухи, 1 – местнораспространенного базальноклеточного рака кожи параорбитальной области. Во всех остальных случаях гистологическая характеристика опухоли соответствовала плоскоклеточному раку различной степени дифференцировки. Удаление первичной опухоли сопровождалось краевой резекцией нижней челюсти в 15 случаях, сегментарной – в 8. Частичная максиллэктомия выполнена дважды. Распространенность опухоли обусловила необходимость расширенной максиллэктомии с экзентерацией орбиты у пациента с раком верхней челюсти. Экзентерация орбиты также входила в объем оперативного вмешательства у пациента с базальноклеточным раком наряду с широким иссечением опухоли, резекцией скуловой и лобной кости, височной мышцы и паротидэктомией. 5 пациентов прооперирован по поводу продолженного роста опухоли после лучевой терапии в дозе 58–70 Гр, остальные пациенты оперированы первично. Из 40 первичных пациентов распространенность опухоли соответствовала II стадии у 1 больного, III – у 7 больных, IV – у 32. Шейная диссекция выполнялась всем пациентам за исключением пациента с раком кожи, случаев отсроченной пластики и 13 раз была выполнена с двух сторон. В большинстве случаев подъем лоскута осуществлялся одномоментно с онкологическим этапом операции по стандартной методике, детально описанной в литературе [3, 6, 17]. Мы не использовали допплерометрию для локализации места вхождения перфоранта в кожу. Стандартно при подъеме лоскута использовались бинокулярные лупы с увеличением 2,5 х .

Результаты

Стандартная анатомия ПЛБЛ, подразумевающая наличие кожного перфоранта, происходящего из нисходящей ветви БАОБК и имеющего ход в толще боковой широкой мышцы бедра или в фасциальной прослойке между последней и прямой мышцей бедра (рис. 1) был встречен в 40 случаях (85,1%). У 32 лоскутов с типичной анатомией кожная площадка питалась одним перфорантом, у 8 – двумя. Суммарно, из 48 прослеженных перфорантов в типичных случаях 40 (83,3%) имели внутримышечный

Рис. 1. Типичная анатомия ПЛБЛ. R – прямая мышца бедра, VL – латеральная широкая мышца бедра, 1 – септокутальный пефорант, 2 – внутримышечный перфорант, 3 – нисходящая ветвь БАОБК

Рис. 2. Вариант I атипичной анатомии ПЛБЛ. Внутримышечный перфорант начинается от нисходящей ветви БАОБК и имеет длинный вертикальный ход через прямую мышцу бедра (R)

ход, 8 (16,7%) – септокутальный. В 7 (14,9%) случаях отмечена атипичная анатомия ПЛБЛ, а именно: дважды питающий перфорант, исходящий из нисходящей ветви, проходил сквозь толщу прямой мышцы бедра (рис. 2, вариант I). В двух случаях перфорант располагался выше и имел ход в фасциальной прослойке между прямой мышцей бедра и мышцей напрягающей широкую фасцию бедра (рис. 3, вариант II). В обоих этих случаях перфорант являлся ветвью поперечной ветви БАОБК. Этот же сосуд являлся питающим еще в одном случае, в котором после вхождения в кожу в типичном месте проксимально перфорант принимал вертикальный ход сквозь толщу боковой широкой мышцы (вариант III). Наконец, дважды, после непреднамеренного повреждения перфоранта (1 случай) и его отсутствия при типичной латеральной диссекции (1), была предпринята успешная попытка подъема лоскута при медиальной диссекции, при этом

Рис. 3. Вариант II атипичной анатомии ПЛБЛ. R – прямая мышца бедра, VL – латеральная широкая мышца бедра, TFL – мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, 1 – септокутальный перфорант, 2 – поперечная ветвь БАОБК, 3 – нисходящая ветвь БАОБК

Рис. 4. Вариант IV атипичной анатомии. S – портняжная мышца, R – прямая мышца бедра

перфорант располагался в фасциальной прослойке между портняжной мышцей и прямой мышцей бедра (рис. 4, вариант IV). Питающими сосудами в данных случаях служили вся та же нисходящая ветвь БАОБК (1 случай) и глубокая артерия бедра (1). Во всех атипичных случаях кожная порция лоскута базировалась на одном перфоранте. Т.о., учитывая типичные и атипичные случаи, было прослежено 55 кожных перфорантов, 43 (78,2%) из которых располагались в толще мышц, 12 (22,2%) – в фасциальных пространствах, разделяющих последние. Питающим сосудом в подавляющем большинстве случаев, включая 3 из 7 атипичных варианта, служила нисходящая ветвь БАОБК – 43 раза (91,5%). Другими источниками кровоснабжения являлись поперечная ветвь той же артерии (3 случая) и глубокая бедренная артерия (1). Характер дефекта обусловил необходимость использования 24 кожно-фасциальных и 23 кожно-мышечных лоскута. Из последних 21 имел стандартное строение, при котором мышечная и кожная порции лоскута питаются одним сосудом, а 2 относились к химерным лоскутам, у которых эти порции кровоснабжаются отдельными сосудами. Площадь кожной площадки варьировала от 6 х 5 см (23,6 см²) до 20 х 12 см (188,5 см²) и в среднем составила 61,7 см². Лоскут с двумя кожными площадками был использован 4 раза. Лишь в одном случае не удалось найти подходящий перфорант, что заставило перейти к другой донорской зоне, т.о. частота данного события в данной серии пациентов составила 2,1% (1 из 48 попыток). Донорская рана была ушита первично 46 раз, несмотря на то, что в 12 случаях ширина лоскута превышала рекомендуемые 8 см. Лишь в одном случае для закрытия раны бедра пришлось использовать свободный кожный лоскут. В послеоперационном периоде потеряно 2 лоскута на 1 и 4 сутки, причиной чего являлся тромбоз артериального анастомоза.

Еще в 2 случаях наблюдался частичный некроз лоскута. В одном из них, по-видимому, причиной была ошибка при мобилизации лоскута, в результате которой на 1 сутки после операции была выявлена нежизнеспособность кожной порции лоскута. Сохранность мышечной порции лоскута обусловила успех реконструкции в этом случае. Еще однажды послеоперационная инфекция привела к потере 30% кожной порции лоскута, что также не сказалось на удовлетворительном конечном результате. Т.о., суммарный успех в данной серии пациентов составил 95,7% (45 из 47 случаев). Пример вторичной реконструкции фарингостомы лоскутом с вариантом I атипичной анатомией (вариант I) с двумя кожными площадками иллюстрирован на рис. 5.

Обсуждение

Сосудистая анатомия ПЛБЛ привлекала и продолжает привлекать реконструктивных хирургов, что находит отражение в большом количестве публикаций как клинического, так и экспериментального характера [3, 6, 9, 17]. Вопрос о точном месте вхождения кожного перфоранта и характере его хода (внутримышечный или межмышечный) в типичных случаях, с нашей точки зрения, не является очень важным с практической точки зрения, т.к. это легко выясняется интраоперационно. Значение дооперационной допплерометрии для планирования лоскута в связи с этим нам кажется слегка преувеличенным, тем более что данный метод не в состоянии предсказать точный ход питающего сосуда. Значительное преобладание внутримышечных перфорантов над септокуталь-ными, о котором сообщают все хирурги [3, 17, 18], нашло подтверждение и в данной серии пациентов (83,5% для типичных случаев). Напротив, вопрос об атипичной анатомии представляется исключительно

Рис. 5. А – фарингостома после ларингофарингэктомии. Б – этап диссекции перфоранта (вариант I атипичной анатомии), имеющего короткий ход сквозь прямую мышцу бедра (R). В – полностью мобилизованный лоскут, разделенный на две площадки между перфоран-тантами. Г – Внешний вид пациента 13 месяцев после операции. Д – рентгенография с барием 13 месяцев после операции

интересным как с прикладной, так и с теоретической точек зрения. Наиболее близким к типичной анатомии является вариант I. Единственной разницей является то, что перфорант проходит сквозь толщу прямой, а не боковой широкой мышцы бедра. Этот вариант редко описывается в хирургической литературе. Seth и соавт. [13] на основании изучения компьютерной томографии трупных конечностей упоминают этот вариант расположения перфоранта наряду с типичным внутримышечным перфорантом, не приводя, к сожалению, точную его частоту. По мнению авторов в этих случаях питающим сосудом является не нисходящая ветвь БАОБК, а другие сосуды бедра, в том числе и глубокая артерия бедра. Авторы предостерегают от использования лоскута, базирующегося на таком перфоранте из-за опасности повреждения магистральных сосудов нижней конечности с последующей ишемией ее дистального отдела. По данным других авторов нисходящая ветвь БАОБК в 30% случаев на уровне середины бедра делится на латеральную и медиальную ветви [7, 10]. Медиальная ветвь кровоснабжает прямую мышцу бедра, кожу над ней и вполне может служить питающим сосудом соответствующего лоскута. Наш опыт более согласуется с этим утверждением. Варианты II и III по нашим данным схожи тем, что питающим сосудом является поперечная ветвь БАОБК и отличаются друг от друга только ходом кожного перфоранта. Данная ветвь как питающий сосуд ПЛБЛ упоминается многими авторами. Yu [20] определяет частоту такого анатомического строения в 4%. Wei и соавт. [17] называет такие перфоранты вертикальными в отличие от типичных горизонтальных из-за направления их хода в толще боковой щирокой мышцы бедра. Аналогичную картину описывает и Shieh и соавт. [15]. Такому вертикальному перфоранту полностью соответствует тип III, встреченный нами. При типе II перфорант имел септокутальный ход между прямой мышцей и мышцей напрягающей широкую фасцию. Такая анатомия весьма напоминает лоскут мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, однако классическое описание этого лоскута подразумевает внутримышечный ход соответствующего перфоранта и включение в лоскут порции мышцы [8]. Подобный вариант ПЛБЛ встречался, например, Luo и соавт. [9] в 8,4% клинических случаев и в 1 из 20 случаев изучения сосудистой анатомии ПЛБЛ на трупах. Hong и соавт. [4], по всей видимости, имеют в виду именно такое анатомическое строение, когда говорят о верхнем ПЛБЛ. Наконец, наиболее неясной является ситуация с вариантом IV атипичных ПЛБЛ. В литературе данный вариант лоскута определяется как переднемедиальный бедренный лоскут [12, 16]. Этот тип лоскута бедра гораздо менее популярен. К 2003 году в мировой литературе имелось только 10 сообщений о применении переднемедиального бедренного лоскута от 6 групп хирургов [12]. Данные о сосудистом источнике этого лоскута крайне противоречивы, однако заметим, что во всех 5 случаях, описанных Schoeller и соавт. [12] питающим сосудом являлась все та же нисходящая ветвь БАОБК. Koshima и соавт. [7] предприняли детальное изучение системы БАОБК. Согласно этой работе выделяются медиальная и латеральная ветви нисходящей ветви БАОБК, при этом медиальная ветвь имеет септокутальный ход между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей – вариант, полностью совпадающий с одним из двух наших случаев медиальной диссекции (рис. 5). Возникает закономерный вопрос – почему лоскуты, базирующиеся на одном и том же питающем сосуде должны называться по-разному только из-за разного направления диссекции? Справедливости ради отметим, что в другом случае медиальной диссекции питающим сосудом являлась достаточно мощная безымянная ветвь глубокой артерии бедра – случай, формально не относящийся к ПЛБЛ. Данный анатомический тип описывается и другими авторами [1]. Наконец, в одном случае (2,1%) нам не удалось найти подходящий перфорант. Такая ситуация также описывается многими авторами с частотой от 1 [18] до 5,4% [6].

Заключение

Сосудистая анатомия ПЛБЛ характеризуется значительной вариабельностью. Значение этой вариабельности имеет двоякий характер. С практической точки зрения осведомленность о различных вариантах сосудистой анатомии ПЛБЛ, несомненно, позволяет хирургу успешно выкроить лоскут с максимальной вероятностью и не переходить на другую донорскую зону – событие, крайне нежелательное как со стороны оператора, так и пациента. С теоретической же точки зрения, как наши данные, так и анализ литературы свидетельствуют о не совсем совершенной современной номенклатуре перфораторных лоскутов бедра. Трудно не согласиться с мнением некоторых авторов [2, 14], что именно питающий сосуд должен лежать в основе классификации и названия перфораторных лоскутов.