Анатомическая вариативность медиального пяточного нерва: кадаверное исследование

Понимание анатомии медиальной пяточной области стопы имеет фундаментальное значение для диагностики и лечения различных заболеваний, проявляющихся болевым синдромом в стопе. Из наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся болью в пяточной области, выделяют подошвенный фасциит. Болевой синдром в пяточной области у пациентов с подошвенным фасциитом часто рассматривают как проявление энтезопатии, но причина боли может быть связана и с невропатическими факторами [1]. Патологические изменения при данном заболевании протекают в первую очередь в месте прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости [2]. Болевой синдром сохраняется в течение периода профессиональной активности, что оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов. Аспект хронического повреждения подошвенной фасции продолжает оставаться предметом научных дискуссий в современной травматологии и ортопедии [3]. Исследователи ассоциируют развитие подошвенного фасциита с рядом предрасполагающих факторов, включая биомеханические нарушения, избыточные механические нагрузки, выраженную пронацию стопы, ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе, а также травматические воздействия [4, 5].

Одной из недооцененных причин болей в пяточной области является невропатия медиального пяточного нерва, которая может как имитировать, так и сопровождать подошвенный фасциит. Некоторые исследователи отмечают, что невропатия медиальной пяточной ветви большеберцового нерва является причиной болевого синдрома, локализующегося в пяточной области [6, 7], что также подтверждено электрофизиологическими исследованиями [8]. В настоящее время данную невропатию характеризуют как самостоятельную нозологическую единицу или как сопутствующее состояние при подошвенном фасциите [9], так как передача афферентных болевых импульсов происходит по медиальному пяточному нерву стопы [10].

Цель работы — определить анатомическую вариативность медиального пяточного нерва, включая уровень его отхождения, поперечный диаметр и топографическое расположение относительно основных анатомических ориентиров медиальной пяточной области, для применения полученных данных в хирургии стопы, регионарной анестезии и дифференциальной диагностике болевого синдрома, локализующегося в пяточной зоне.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Препарирование медиальной пяточной области проведено у 16 трупов (9 женщин и 7 мужчин) на 32 стопах. Средний возраст женщин составил (47 ± 11) лет, рост — (164 ± 6) см; средний возраст мужчин — (53 ± 12) года, рост — (175 ± 7) см. Критериями исключения для использования трупных образцов были видимые признаки предыдущей травмы или операции в области лодыжки или стопы, патологические деформации, различные повреждения или внешние дефекты.

Исследование проведено на кадаверном материале, полученном в рамках учебно-научной деятельности, с соблюдением действующего законодательства Российской Федерации, регулирующего обращение с биологическими объектами. Все процедуры соответствовали общепринятым этическим принципам и не противоречили Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (редакция 2013 г.). Исследование проведено в условиях СПб ГБУЗ «Городское патологоанатомическое бюро» Калининского района (Санкт-Петербург).

Статистическую обработку выполняли с использованием программ Microsoft Excel и SPSS Statistics v.22. Для количественных переменных рассчитывали средние значения, стандартные отклонения (M ± SD), медиану (Me). Нормальность распределения оценивали с использованием критерия Шапиро – Уилка. При сравнении двух групп применяли t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна – Уитни в зависимости от типа распределения. Статистически значимыми считались различия при уровне p < 0,05.

Каждая нижняя конечность была перемещена в анатомическое положение, а стопа была перпендикулярна оси большеберцовой кости, чтобы свести к минимуму ошибки измерений. Препарирование кожи и подкожно-жировой клетчатки производили путем формирования Y-образного разреза, лоскуты были отведены для лучшей визуализации. Сухожильно-мышечный комплекс медиальной части стопы и подошвенный апоневроз были частично удалены, чтобы обнажить нервные волокна. Большеберцовый нерв и его ветви были препарированы от дистальной трети голени к подошве. В данном исследовании для каждого образца измеряли толщину большеберцового нерва и медиального пяточного нерва, определяли расстояние (в см) от верхушки медиальной лодыжки до точки отхождения медиального пяточного нерва от большеберцового нерва, а также до точки деления большеберцового нерва на медиальный и латеральный подошвенные нервы. Дополнительно фиксировали количество стволов медиального пяточного нерва (число отдельных ветвей, отходящих от большеберцового нерва к пяточной области) и анатомическую зону окончания медиального пяточного нерва (в подкожно-жировой клетчатке пяточной области либо у медиальной бугристости пяточной кости).

РЕЗУЛЬТАТЫ

При препарировании медиальный пяточный нерв был обнаружен на всех 32 стопах. Диаметр (толщина) большеберцового нерва в области тарзального канала составил (5,6 ± 0,5 мм (4,3–5,9 мм). Толщина

Рис. 1. Топографическая картина медиальной пяточной области: А — большеберцовый нерв; Б — медиальный пяточный нерв; В — латеральный подошвенный нерв; Г — первая ветвь латерального подошвенного нерва; Д — продолжение латерального подошвенного нерва; Е — медиальный подошвенный нерв

(наружный диаметр) медиального пяточного нерва варьировала от 0,5 до 5,4 мм, в среднем составляя (1,9 ± 1,2) мм (рис 1).

У большинства образцов (68,8 %, 22 случая) толщина медиального пяточного нерва составляла 0,5–2,0 мм, в пяти случаях (15,6 %) — 2,1–3,0 мм, в двух случаях (6,3 %) — 3,1–4,9 мм, и в трех случаях (9,4 %) превышала или была равна 5,0 мм (максимальное зафиксированное значение — 5,4 мм) (рис. 2).

Толщина медиального пяточного нерва (см)

Рис. 2. Гистограмма распределения толщины медиального пяточного нерва

Отхождение медиального пяточного нерва от большеберцового нерва происходило на различных уровнях относительно верхушки медиальной лодыжки: минимальное расстояние составляло 1,0 см (проксимальнее верхушки), максимальное — 4,5 см (дистальнее, в направлении стопы). Средний уровень отхождения медиального пяточного нерва составил (2,7 ± 0,7) см дистальнее верхушки медиальной лодыжки (рис. 3).

В абсолютном большинстве наблюдений (84,4 %) медиальный пяточный нерв отходил от большеберцового нерва единственным стволом. В пяти случаях (15,6 %) выявлено два отдельных ствола медиального пяточного нерва, отходящих от большеберцового нерва и направляющихся к медиальной бугристости пяточной кости и в подкожно-жировой слой (рис. 4).

Рис. 3. Топографическая картина медиальной пяточной области: А — большеберцовый нерв; Б — зона отхождения медиального пяточного нерва от большеберцового нерва; В — медиальный пяточный нерв; Г — уровень верхушки медиальной лодыжки

Рис. 4. Топографическая картина медиальной пяточной области: А — зона отхождения дополнительного нервного ствола медиального пяточного нерва; Б — медиальный пяточный нерв; В — латеральный подошвенный нерв; Г — дополнительный нервный ствол медиального пяточного нерва

Сравнение правых и левых стоп не выявило существенных различий в морфометрических показателях медиального пяточного нерва. Различий толщины или уровня отхождения медиального пяточного нерва в зависимости от пола также не отмечено ( p = 0,541) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение толщины медиального пяточного нерва в исследуемой группе

Пол	n	Средняя толщина медиального пяточного нерва, мм	Стандартное отклонение	Минимальное значение	Максимальное значение
Мужчины	18	1,9	1,4	0,5	5,4
Женщины	14	2,1	1,2	0,7	5

В типичных случаях (более 80 %) медиальный пяточный нерв отходил от большеберцового нерва проксимальнее точки бифуркации на медиальный и латеральный подошвенные нервы. Однако в пяти наблюдениях (15,6 %) обнаружена нетипичная картина: медиальный пяточный нерв отходил дистальнее бифуркации, т.е. отходил не непосредственно от ствола большеберцового нерва, а от латерального подошвенного нерва. Таким образом, медиальный пяточный нерв являлся ветвью латерального подошвенного нерва, что указывает на вариант развития, значимый для понимания вариабельности иннервации пяточной области. Зона окончания медиального пяточного нерва оказалась относительно постоянной: 23 нерва (72 %) заканчивались в подкожно-жировой клетчатке пяточной области, образуя там разветвлённую сеть тонких веточек, обеспечивающих чувствительную иннервацию кожи пяточной области стопы. В остальных девяти случаях (28 %) ветвь медиального пяточного нерва доходила до области медиальной бугристости пяточной кости, где ее терминальные ветви уходили вглубь периоста и связочных структур.

ОБСУЖДЕНИЕ

Медиальный пяточный нерв — небольшая, но клинически значимая чувствительная ветвь, иннервирующая медиальную и задне-медиальную поверхность пяточной области стопы, включая область над пяточным бугром, удерживатель сгибателей и подкожно-жировой слой пяточной области [11]. Клиническая картина при невропатии медиального пяточного нерва включает жгучую боль, парестезии, онемение и гиперестезию в пяточной области. Боль усиливается при нагрузке на стопу, а в некоторых случаях возникает в ночное время. Нередко, пациенты описывают ощущения как «удары током» или «жжение» [12]. Связь между подошвенным фасциитом и невропатией медиального пяточного нерва подтверждена рядом клинических исследований. По данным различных авторов, до 18 % пациентов с хроническим подошвенным фасциитом имеют признаки невропатии. Верификация диагноза особенно важна, так как методы лечения этих состояний могут отличаться [13].

Визуализационные методы, такие как ультрасонография высокого разрешения и МРТ, позволяют обнаруживать различные морфологические изменения тканей, включая фиброз, утолщение фасции и компрессию нервов [14]. Совмещение данных визуализации с электрофизиологическим исследованием помогает дифференцировать невропатическую боль от энтезопатии и уточнить причину хронической боли в пятке. Хронический болевой синдром в пяточной области способен вызывать нарушение походки, компенсаторную перегрузку смежных суставов и, как следствие, формирование вторичных патологий в других отделах опорно-двигательной системы [15]. Ранняя диагностика и мультидисциплинарный подход, основанный на знании анатомических особенностей, являются ключевыми составляющими эффективного лечения пациентов с болевым синдромом в пяточной области. Понимание анатомии, топографии и вариантов ветвления медиального пяточного нерва стопы крайне важно при диагностике болей в пятке, планировании хирургических вмешательств и проведении анестезии.

Согласно анатомическим исследованиям, седалищный нерв в дистальном направлении разделяется на свои основные стволы на уровне подколенной ямки: малоберцовый и большеберцовый нервы. Большеберцовый нерв, проходя позади медиальной лодыжки, входит в проксимальный отдел тарзального канала, где он разделяется на латеральный подошвенный нерв, медиальный подошвенный нерв и медиальный пяточный нерв. Разветвление основных нервных стволов имеет анатомическую вариативность, в том числе включая и медиального пяточного нерва [16].

В литературе встречаются данные о том, что в большинстве случаев медиальный пяточный нерв возникает из большеберцового нерва внутри или проксимальнее тарзального канала [17, 18]. Расположение медиального пяточного нерва имеет очень большое значение для диагностики и лечения болевого синдрома в пяточной области, синдрома тарзального канала, травм мягких тканей и суставов, а также боли, вызванной фиброзом периневрия [19]. По данным литературы, при ответвлении медиального пяточного нерва от основного ствола — большеберцового нерва, он чаще всего располагается поверхностно по отношению к мышце, отводящей большой палец стопы и проходит через удерживатель сгибателей или над ним. Медиальный пяточный нерв и его ветви не проникают в подошвенный свод или глубокие структуры стопы [20]. Полученные в ходе исследования результаты описывают отхождение медиального пяточного нерва от большеберцового нерва (в более чем 80 % случаев), что соответствует данным литературы.

Описано разделение медиального пяточного нерва на две основные ветви: переднюю, идущую к мышце, отводящей большой палец стопы, и заднюю, идущую к коже, медиальной поверхности ахиллова сухожилия, пяточной кости и подошвенной жировой прослойке [21]. В другом исследовании отмечено, что медиальный пяточный нерв может отходить от большеберцового нерва и/или латерального подошвенного нерва [22]. Полученные нами данные подтверждают это положение: медиальный пяточный нерв может отходить не напрямую от большеберцового нерва, а от латерального подошвенного нерва. Ранее подобные варианты упоминались, однако, по нашим данным, их частота составляет около 15 %. Это несколько ниже, чем сообщалось в единичных зарубежных работах (около 27 %), что может быть обусловлено размером выборки [23].

Исследователи выявили, что медиальный пяточный нерв также может отходить от медиального подошвенного нерва, пересекать кровеносные сосуды в пяточном канале и иннервировать пяточную область [24]. Количество медиальных пяточных нервов варьирует от одного до четырёх, но сообщалось и о пяти [25, 26]. В проведенном исследовании в пяти случаях (15,6 %) выявлено два отдельных ствола медиального пяточного нерва, отходящих от большеберцового нерва и направляющихся к медиальной бугристости пяточной кости и в подкожно-жировой слой. Более двух стволов обнаружены не были, что может быть обусловлено размером выборки или индивидуальными особенностями исследуемых биологических образцов.

Настоящее исследование дополняет существующие анатомические данные о медиальном пяточном нерве и подчёркивает необходимость индивидуализированного подхода при вмешательствах в пяточной области. Результаты могут служить морфологическим основанием для улучшения диагностики и профилактики нейропатической боли пятки.

Полученные результаты демонстрируют значительную анатомическую вариативность медиального пяточного нерва. В частности, уровень отхождения медиального пяточного нерва от большеберцового нерва колеблется в диапазоне от 1 см дистальнее до 4,5 см проксимальнее относительно ориентира (верхушки медиальной лодыжки). Это подтверждает данные отдельных исследований о вариабельности прохождения пяточных ветвей большеберцового нерва. В ходе исследования представлены данные о толщине (диаметре) медиального пяточного нерва на трупном материале, количественно описан данный показатель с вычислением средних и экстремальных значений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анатомия тарзального канала и пяточных нервов важна для ортопедов, травматологов и нейрохирургов, выполняющих операции в области стопы. Кроме того, вариативность толщины медиального пяточного нерва означает, что выраженность клинических проявлений при его невропатии может различаться, — более крупные стволы потенциально более уязвимы к сдавлению. Для неврологов знание вариантов окончания медиального пяточного нерва важно при диагностике поражений: при подкожной локализации окончаний медиального пяточного нерва возможно поверхностное расположение болевых точек, тогда как при окончании у пяточной кости симптомы могут имитировать подошвенный фасциит. Знание основных ориентиров и анатомической вариативности прохождения дополнительных стволов медиального пяточного нерва может облегчить проведение анестезии, выполнение хирургических вмешательств в том числе и гидродиссекции.