Анатомические факторы риска осложненного течения послеоперационного периода в хирургии внемозговых опухолей задней черепной ямки

Материалы и методы исследования. В одноцентровое контролируемое сравнительное проспективное не рандомизированное исследование включены 115 пациентов с внемозговыми опухолями основания ЗЧЯ, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Красноярской краевой клинической больницы (г. Красноярск). 62 пациента были прооперированы по поводу вестибулярной шванномы, 53 - по поводу менингиом задней поверхности пирамиды височной кости. Все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 15 пациентов у которых после операции развились сосудистые осложнения или отек мозжечка, потребовавшие проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, а в ряде случаев повторного хирургического вмешательства. В группу сравнения вошли 100 пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода. Критерием включения в основную группу было наличие после вмешательства ишемии или кровоизлияния в области мозжечка и(или) стволовых структур или отека головного мозга при отсутствии значимой интраоперационной травмы полушария мозжечка, ствола и магистральных сосудов вертебро-базиллярного бассейна. Медиана возраста пациентов основной группы составила 53,0 [Q1-35,5; Q3-59,5] года, а в группе сравнения 54,0 [Q1-46,5; Q3-60,0]. Всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) на томографах с индукцией магнитного поля 1,5 Тл. Протокол сканирования включал Т1, Т2-взвешенные, Т2-Flair изображения и Т1-взвешенные изображения с парамагнетиком.

Краниометрические измерения проводились в программе RadiAnt DICOM Viewer 4.2.1 по методам Алексееева и Дебеца (1964) [10]. Определяли продольный, поперечный и высотный диаметры головы, а также длину, ширину и высоту ЗЧЯ, сагиттальный диаметр большого затылочного отверстия, длину ската, длину заднего отдела основания черепа, базилярный угол, угол Бугарда, задний угол основания черепа, угол мозжечкового намета, угол наклона ската, угол наклона чешуи затылочной кости и угол схождения пирамид височных костей. Указанные параметры определяли в соответствии с рекомендациями, приведенными в монографии Сперанского (1988), в сагиттальной проекции на срединном срезе МРТ-томограммы и в аксиальной проекции, на срезе, проходящем на уровне внутренних слуховых проходов [11]. Дополнительно вычислялись поперечно-продольный, высотно-продольный и высотнопоперечный головные указатели, с последующим определением форм головы. По величине поперечнопродольного указателя выделяли долихоцефалию (74,9% и ниже), мезоцефалию (75–79,9%) и брахицефалию

(80% и более); по величине высотнопродольного указателя – хамецефалию (менее 70%), ортоцефалию (70-74,9%) и гипсицефалию (75% и более); по величине высотно-поперечного – тапейноцефалию (менее 92%), метриоцефалию (92–97,9%) и акроцефалию (98% и более). После измерения длины, ширины и глубины ЗЧЯ вычисляли поперечно-продольный, глубинно-продольный и глубиннопоперечный указатели.

На основании анализа величины указателей ЗЧЯ выделено 9 ее форм. По поперечно-продольному указателю ЗЧЯ: узкая (указатель 135,9% и менее), среднеширокая (136–154,9%), широкая (155% и более). По глубинно-продольному указателю: мелкая-длинная ЗЧЯ (указатель 34,9% и менее), ЗЧЯ средней глубины и длины (35–45%), глубокая-короткая ЗЧЯ (45,1% и более). По глубиннопоперечному указателю: мелкая-широкая ЗЧЯ (указатель 23,9% и менее), ЗЧЯ средней глубины и ширины (24–34%), глубокая-узкая (34,1% и более). Для проверки гипотезы о нормальности распределения переменных использовался критерий Шапиро-Уилка. С учетом того факта, что большая часть данных имела отличную от нормальной форму распределения, то для их описания использовались медиана, 25(Q1) и 75(Q3) процентили. Оценку статистической значимости различий при сравнении трех и более независимых групп проводили с использованием критерия Крускала-Уоллиса, двух независимых групп -критерия Манна-Уитни, двух зависимых групп - критерия Вилкоксона. Оценку связи между признаками осуществляли с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена с оценкой статистической значимости отличий коэффициента корреляции от 0. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Основные краниометрические параметры и головные индексы пациентов с осложненным и обычным течением послеоперационного периода приведены в таблице 1. Продольный, поперечный и высотный диаметры, как и основные головные указатели в обеих группах не имели статистически значимых отличий. Преобладающей формой головы по поперечно-продольному указателю в обеих группах была брахицефалическая форма

(53,3 и 54%). Наши данные отличаются от результатов исследования Верещако и соавт. (2002) определивших у большинства пациентов (64,8%) с внемозговыми околостволовыми опухолями мезоцефалическую форму головы [12]. Следует отметить отсутствие среди наших пациентов с осложненным течением послеоперационного периода долихоцефалов. Не было выявлено статистически значимых различий и при определении краниотипов по высотнопродольному указателю. В обеих группах чаще встречались ортоцефальные (46,7 и 48%) и гипсицефальные формы (40 и 42%).

Большие вариации значений отмечены при определении высотнопоперечного указателя. Среди пациентов с осложнениями не встречались акроцефалы (высокие и узкие формы головы), в то время как в контрольной группе этот тип зарегистрирован в 12% случаев. Наиболее часто регистрируемой формой головы в обеих группах была тапейноцефальная (60 и 52%). Метриоцефалия отмечалась в 40 и 36% наблюдений. Сравнение основных линейных параметров ЗЧЯ (табл. 2) выявило, что ее длина у пациентов с осложнениями была больше, ширина и глубина меньше, а скат короче. Однако необходимо отметить, что выявленные изменения имели характер тенденции и не являлись статистически значимыми.

В литературе много работ посвящено морфометрии большого затылочного отверстия [13-14]. Одно из последних современных исследований анатомии ската и большого затылочного отверстия проведено Шкарубо с соавт. (2017) [15]. Авторы провели краниометрическое исследование 125 человеческих черепов и опубликовали интересные результаты. Линейные размеры ската оказались идентичны размерам большого затылочного отверстия. Так, длина ската варьировала от 29 до 42 мм, составляя в среднем 35,6 мм, а длина большого затылочного отверстия колебалась от 28,7 до 42 мм, со средним значением 35,4 мм, что соотносится с полученными нами данными. В своем исследовании мы не выявили каких-либо различий в размерах и форме отверстия у пациентов с осложненным и не осложненным течением послеоперационного периода хирургического вмешательства при внемозговых опухолях ЗЧЯ.

Таблица 1

Основные краниометрические параметры и головные указатели пациентов с новообразованиями задней черепной ямки (Me [Q1; Q3])

Параметр	Основная группа	Группа сравнения
Продольный диаметр, мм	174,0 [172,5; 175,4]	174,0 [170,0; 176,7]
Поперечный диаметр, мм	141,7 [138,1; 147,6]	141,5 [136,9; 145,9]
Высотный диаметр, мм	129,2 [127,6; 134,3]	128,7 [124,4; 132,7]
Поперечно-продольный головной указатель, %	81,2 [79,1; 85,2]	81,4 [78,6; 84,7]
Высотно-продольный головной указатель, %	74,0 [72,6; 76,2]	74,1 [71,7; 76,6]
Высотно-поперечный головной указатель, %	91,0 [81,6; 91,3]	91,5 [86,8; 94,6]

Таблица 2

Основные линейные параметры задней черепной ямки пациентов с новообразованиями задней черепной ямки ( Me [Q1; Q3])

Параметры	Основная группа	Группа сравнения
Длина, мм	78,3 [72,7; 80,4]	75,6 [72,6; 79,2]
Ширина, мм	107,0 [100,3; 116,5]	109,3 [105,1; 114,5]
Глубина, мм	29,0 [27,9; 33,4]	29,6 [27,0; 33,1]
Длина ската, мм	37,8 [30,6; 45,2]	39,0 [36,0; 43,7]
Диаметр большого затылочного отверстия, мм	35,2 [34,3; 37,1]	34,0 [31,0; 38,6]
Длина заднего основания черепа, мм	50,6 [44,9; 53,2]	48,9 [45,5; 53,2]
Поперечно-продольный указатель ЗЧЯ, %	140,2 [135,5; 147,7]	144,3 [136,6; 152,4]
Глубинно-продольный указатель ЗЧЯ, %	37,6 [36,4; 42,8]	38,7 [35,4; 43,8]
Глубинно-поперечный указатель ЗЧЯ, %	28,2 [24,3; 30,7]	26,8 [24,1; 30,3]

Алешкина (2011) отмечает большую роль базилярного угла, как характеристики основания черепа [16]. Автор подчеркивает значительную анатомическую изменчивость этого параметра и выделяет 3 краниотипа в зависимости от его величины: флексибазилярный (величина угла 122,6135,6°) с частотой встречаемости 26%, медиобазилярный (135,9-143,7°), частота встречаемости которого составляет 52% и платибазилярный (145,1-165,7°) с частотой встречаемости 22%. В нашей когорте пациентов, напротив, самым частым краниотипом был флексибазилярный (77,4%). При изучении углов ЗЧЯ (таблица 3) выявлено, что величина базилярного угла среди пациентов с осложнениями была статистически значимо больше, чем в группе сравнения. Также следует отметить статистически значимо меньшую величину угла наклона чешуи затылочной кости и тенденцию в уменьшении угла наклона ската. Показатели угла схождения пирамид височных костей были практически идентичными.

На основании исследования томограмм спиральной компьютерной томографии Ишков (2012) выделил 5 форм строения костного основания ЗЧЯ: длинная узкая глубокая, длинная широкая мелкая, длинная узкая мелкая, длинная широкая глубокая, короткая узкая мелкая, дал их линейную и угловую морфометрическую характеристику [17]. Чаще других вариантов по данным автора встречалась длинная узкая глубокая ямка. Букреева (2011) по соотношению поперечно-продольного указателя и указателя глубины выделила 9 форм ЗЧЯ: 1) средне-широкая и средне-глубокая, 2) средне-широкая и глубокая, 3) среднеширокая и мелкая, 4) средне-глубокая и широкая, 5) средне-глубокая и узкая, 6) широкая и глубокая, 7) узкая и глубокая, 8) широкая и мелкая, 9) узкая и мелкая [18]. По сведениям автора наиболее часто встречались первые три варианта, а крайне редко — средне-глубокая и узкая, широкая и мелкая. По результатам наших исследований статистически значимых отличий в вариабельности строения ЗЧЯ (таблица 4) не выявлено. Наиболее часто встречающимися формами в обеих группах были средние варианты — средне-широкая, средней глубины и длины и средней глубины и ширины

Корреляционный анализ выявил обратные корреляции средней степени связи между уровнем качества жизни при поступлении и наибольшим диаметром опухоли (r= -543), глубиной ЗЧЯ (r= -590) и величиной глубинно-продольного указателя ЗЧЯ (r= –621). Средней степени связи прямая корреляция установлена между уровнем качества жизни при поступлении и при выписке (r=509), и между уровнем качества жизни при выписке и величиной угла наклона ската (r=567).

ямки.

Таблица 3

Углы задней черепной ямки пациентов с новообразованиями задней черепной ямки ( Me [Q1; Q3])

Параметр	Основная группа	Группа сравнения
Угол пирамид	109,0 [103,3; 113,0]	110,0 [105,8; 114,2]
Базилярный угол	135,0 [129,5; 138,7] *	130,0 [126,0; 135,0] *
Угол наклона ската	55,0 [48,7; 59,2]	57,8 [54,0; 61,1]
Угол намета	87,0 [81,0; 92,0]	88,0 [84,8; 93,0]
Угол наклона чешуи затылочной кости	44,0 [40,0; 46,5] *	48,3 [45,0; 51,0] *
Задний угол основания черепа	139,5 [132,6; 143,0]	140,0 [134,6; 145,0]
Угол Бугарда	125,0 [121,0; 127,5]	125,0 [120,0; 129,0]

Примечание: *- Q1;Q3(1) vs Q1;Q3(2), p<0,05

Таблица 4

Формы задней черепной ямки пациентов с новообразованиями задней черепной ямки в абсолютных числах и процентах

Форма задней черепной ямки	Основная группа	Группа сравнения
Узкая	5 (33,3%)	23 (23,0%)
Средне-широкая	8 (53,3%)	61 (61,0%)
Широкая	2 (13,3%)	16 (16%)
Мелкая-длинная	2 (13,3%)	22 (22%)
Средней глубины и длины	11 (73,3%)	57 (57%)
Глубокая-короткая	2 (13,3%)	21 (21%)
Мелкая-широкая	4 (26,7%)	20 (20%)
Средней глубины и ширины	9 (60,0%)	68 (68%)
Глубокая узкая	2 (13,3%)	12 (12%)

Примечание: все различия не достоверны.

В целом, выявленные нами данные свидетельствуют о том, что у пациентов с анатомически более плоским и длинным строением ЗЧЯ выше вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде.

Заключение. На основании анализа параметров строения задней черепной ямки выявлены определенные анатомические предпосылки к осложненному течению послеоперационного периода. В группу риска входят пациенты с большими величинами базилярного угла и угла наклона чешуи затылочной кости, имеющие более узкую и удлиненную форму задней черепной ямки. Выделение дополнительных анатомических факторов риска позволяет более избирательно подходить к тактике лечения этих пациентов.