Анатомические и функциональные результаты хирургического лечения сквозного макулярного разрыва большого диаметра: отдаленные результаты
Автор: Петрачков Д.В., Шабалина К.Н., Сидамонидзе А.Л., Ханова А.Н., Федорук Н.А.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 4S1 т.20, 2025 года.
Бесплатный доступ
Актуальность: Сквозной макулярный разрыв (СМР) – это патология витреоретинального интерфейса, которая характеризуется полнослойным дефектом нейроэпителия в фовеолярной зоне. При СМР большо диаметра стандартная хирургическая тактика позволяет добиться анатомического успеха лишь в 50–73,3% хирургического вмешательства. Задача разработки метода хирургического лечения СМР большого диаметра с возможностью оценки его закрытия интраоперационно является актуальной задачей и может представлять интерес для развития офтальмохирургии. Цель: оценить анатомические и функциональные результаты хирургии СМР большого диаметра по предложенной методике в отдаленном послеоперационном периоде. Материал и методы. Проведено рандомизированное исследование на двух сопоставимых группах. Пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя проверку остроты зрения, давления, офтальмоскопию, а также оптическую когерентную томографию сетчатки до операции, через 1, 6, 12 месяцев после операции. В обеих группах проводилось хирургическое лечение СМР, в первой группе этап закрытия СМР проводился по предложенной методике, во второй группе для закрытия СМР на поверхность разрыва апплицировалась аутологичная кондиционированная плазма с последующей экспозицией. Результаты и обсуждение. В контрольной группе в послеоперационном периоде было зафиксировано 4 случая рецидива СМР на сроке до 1 месяца после операции. U-образный характер закрытия чаще наблюдался в первой группе, в то время, как во второй группе чаще наблюдался V-образный характер закрытия. Острота зрения через 12 месяцев после операции в среднем была выше у пациентов в первой группе (p = 0,05). Выводы. Разработанная методика закрытия СМР продемонстрировала значительное снижение риска развития рецидива в послеоперационном периоде. Применение данного хирургического подхода обеспечивает достижение U – образного закрытия СМР, а также достижения положительной динамики функциональных исходов, выразившаяся в более высоких показателях МКОЗ. Данная методика является перспективной и требует дальнейшего исследования.
Витреоретинальня хирургия, сквозной макулярный разрыв, оптическая когерентная томография сетчатки, аутологичная кондиционированная плазма
Короткий адрес: https://sciup.org/140312728
IDR: 140312728 | DOI: 10.25881/20728255_2025_20_4_S1_109
Anatomical and functional parameters after large macular hole surgery: long-term results
Relevance: Full– thickness macular hole (FTMH) is a pathology of the vitreoretinal interface, which is characterized by a full-layered defect of the neuroepithelium in the foveolar zone. With large-diameter FTMH, standard surgical tactics can achieve anatomical success in only 50-73.3% of surgical procedures. The task of developing a method for the surgical treatment of large-diameter CMP with the possibility of evaluating its closure intraoperatively is an urgent task and may be of interest for the development of ophthalmic surgery. Purpose: to evaluate the anatomical and functional results of large FTMH surgery using the proposed technique in the long-term postoperative period. Materials and methods. A randomized trial was conducted on two comparable groups. The patients underwent a comprehensive ophthalmological examination, including visual acuity, intraocular pressure, ophthalmoscopy, and optical coherence tomography of the retina before surgery, 1, 6, and 12 months after surgery. Surgical treatment of FTMH was performed in both groups, in the first group, the stage of closure of the FTMH was carried out according to the proposed method, in the second group, autologous conditioned plasma was applied to the rupture surface with subsequent exposure to close the FTMH. Results and discussion: In the control group, 4 cases of FTMH recurrence were recorded in the postoperative period for up to 1 month after surgery. The U-shaped closure pattern was more often observed in the first group, while the V-shaped closure pattern was more often observed in the second group. Visual acuity 12 months after surgery was higher on average in patients in the first group (p = 0.05). Conclusions: The developed technique for closing the FTMH has demonstrated a significant reduction in the risk of recurrence in the postoperative period. The use of this surgical approach ensures the achievement of a U–shaped closure of the FTMH, as well as the achievement of positive dynamics of functional outcomes, resulting in higher rates of BCVA. This technique is promising and requires further research.
Текст научной статьи Анатомические и функциональные результаты хирургического лечения сквозного макулярного разрыва большого диаметра: отдаленные результаты
Актуальность
Сквозной макулярный разрыв (СМР) – это патология витреоретинального интерфейса, которая характеризуется полнослойным дефектом нейроэпителия в фовеолярной зоне, распространяющимся от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки до мембраны Бруха. Современная хирургическая тактика лечения СМР заключается в проведении трехпортовой витэктомии в сочетании с удалением ВПМ и последующей тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью, что позволяет достичь первичного анатомического закрытия СМР в 96,6% случаев [1]. Однако, при СМР большо диаметра такой подход позволяет добиться анатомического успеха лишь в 50–73,3% [2, 3] хирургического вмешательства. В связи с чем, хирургия СМР большого диаметра постоянно совершенствуется. Так, в настоящее время широкое распространение получили дополнительные этапы для создания условий анатомического закрытия СМР, такие как перевернутый лоскут ВПМ, препараты аутологичной крови (АСР - autologous conditioned plasma, PRP – platelet – rich plasma), аутотрансплантация сетчатки [4–6].
Благодаря развитию инновационных диагностических методов на сегодняшний момент возможно проведение ОКТ – исследования интраоперационно, тем самым увеличивая точность проводимых хирургических манипуляций. Так, в исследовании, проведенном
под контролем интраоперационного ОКТ (иОКТ) было продемонстрированно, что при традиционном способе хирургического лечения СМР с пилингом ВПМ[7] и газовой тампонадой, СМР не закрывается полностью в момент операции при механическом сближении краев ретинального разрыва [8, 9]. Таким образом, этап закрытия происходит в послеоперационном периоде под воздействием газовоздушной смеси, в связи с чем контролировать механизм закрытия не представляется возможным. Задача разработки метода хирургического лечения СМР с возможностью оценки его закрытия интраоперационно является актуальной задачей и может представлять интерес для развития офтальмохирургии [10].
Цель : оценить анатомические и функциональные результаты хирургии СМР большого диаметра по предложенной методике в отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы
В исследование были включены 60 пациентов (60 глаз), разделенные на две группы, сопоставимые по минимальному диаметру разрыва, возрасту и полу (Табл. 1). Критерии исключения: аксиальная длина глаза больше 24 мм и менее 22 мм, травматический и миопический СМР, сопутствующие заболевания, значительно снижающие остроту центрального зрения. Все пациенты прошли комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, офтальмоскопия, ОКТ перед операцией и через 1,6, 12 месяцев после хирургического вмешательства.
\Хирургическое лечение во всех случаях начиналось со стандартной 25G трехпортовой витрэктомии с окрашиванием и последующим пилингом ВПМ, последующие этапы закрытия СМР отличались в зависимости от распределения. Пациентов первой (основной группы) проводилось сближение краев разрыва с помощью пассивной аспирации в воздушной среде, нанесение ACP на область разрыва с последующей экспозицией и удалением излишков жидкой части аутоплазмы в среде перфтордекалина. Все этапы проводились под и ОКТ контролем [11]. Во второй (контрольной) группе после
Табл. 1. Данные пациентов до операции
В послеоперационном периоде оценивались максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), характер закрытия разрыва согласно характеру смыкания краев (U-, V-, W-образное закрытие) [6; 11], визуализация «тромбоцитарной пробки» в просвете разрыва.
Статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования, проводили при помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26. Во всех случаях уровень значимости (p) принимали меньшим 0,05.
Результаты и обсуждение
Интраоперационно в обеих группах не наблюдалось значимых осложнений. В послеоперационном периоде в обеих группах не было зафиксировано воспалительных осложнений, однако во второй (контрольной группе) через 1 месяц после операции было выявлено 4 случая рецидива СМР, что потребовало повторного эндови-треального вмешательства с успешным его закрытием, в связи с чем указанные пациенты исключены из дальнейшего наблюдения.
На всех сроках наблюдения U-образный характер закрытия (Рис. 1) чаще наблюдался в первой группе (группа 1–19 случаев, группа 2 – 11 случаев), что сопоставлялось с более высокими значениями ЦТС (p<0,005). Во второй группе чаще наблюдался V-образный характер закрытия (Рис. 2), который ассоциировался со снижением ЦТС на аналогичном сроке наблюдения (p<0,005).
MinD разрыва до операции имел обратную корреляционную связь с ЦТС через 1 месяц после операции (p<0,005), а также с МКОЗ через 6 и 12 месяцев после операции (p<0, 05 на указанных сроках наблюдения).
Полное сопоставление краев разрыва чаще наблюдалось у пациентов первой группы и достоверно коррелировало с высокой МКОЗ через 6 и 12 месяцев после операции (p<0,05). Неполная сопоставимость слоев коррелировала с появлением новых дефектов пигментного эпителия сетчатки через 1 месяц после операции на сроке в 1 месяц после хирургического вмешательства (p<0,05). В обеих группах «тромбоцитарная пробка» у
Рис. 1. U-образное закрытие разрыва(снимок ОКТ через 6 месяцев после операции).
Рис. 2. V-образное закрытие разрыва (снимок ОКТ через 6 месяцев после операции).
большинства пациентов визуализировалась на сроке в 1 месяц (91,6% случаев), на следующих сроках – значимо реже (11,7% случаев; p<0,05).
Более высокая МКОЗ через 6 и 12 месяцев прямо коррелировала с более высокой МКОЗ через 1 месяц после операции (p<0,001 в обеих группах). Острота зрения через 12 месяцев после операции была значимо выше у пациентов в первой группе (p = 0,05).
Выводы
Разработанная методика закрытия СМР продемонстрировала значительное снижение риска развития рецидива в послеоперационном периоде. Применение данного хирургического подхода обеспечивает достижение U – образного закрытия СМР, что морфологически подтверждается восстановлением структуры центральных отделов сетчатки и показателей ЦТС, близких к нормальным в отдаленном послеоперационном периоде (12 месяцев). На фоне указанных анатомических улучшений была зафиксирована положительная динамика функциональных исходов, выразившаяся в более высоких показателях МКОЗ. Данная методика является перспективной и требует дальнейшего исследования.
