Анатомические варианты формы и размеров турецкого седла на боковой телерентгенограмме и их значение в клинической практике

doi:

ORIGINAL ARTICLE doi:

Вопросы вариантной анатомии занимают особое значение в учебном, научном и прикладном аспектах [1]. В работах представлены сведения о вариабельности структур черепнолицевого комплекса, таких как верхняя и нижняя челюсть, молочные и постоянные зубы, височно-нижнечелюстной сустав и другие кости черепа. В то же время мы не встретили сведений вариабельности формы гипофизарной ямки клиновидной кости.

В клинической практике основной метод прижизненного определения вариабельности структур черепа – это анализ телерентгенограмм, который является протокольным методом диагностики аномалий черепно-лицевого комплекса и используется при оценке эффективности лечебных мероприятий [2, 3].

Центральное место в аналитическом анализе занимает положение турецкого седла клиновидной кости, на контурах которого устанавливаются многочисленные диагностические ориентиры, обозначаемые литерами [4].

В классическом анализе Шварц рекомендовал определять середину входа в турецкое седло, обозначая указанную точку, как точка Se (sella), от которой к назальной точке (место соединения лобной и носовых костей) проводилась плоскость основания черепа, являющаяся основой для построения других диагностических линий и углов [5]. Однако в работах Шварца не представлены сведения о вариантах турецкого седла, в то время как морфологии и клиницисты акцентируют внимание на вариабельности указанной структуры, с учетом сома-тотипов [6]. Учитывая многообразие форм и размеров входа в турецкое седло, специалисты рекомендовали использовать середину турецкого седла, при этом точечный ориентир устанавливался эмпирически, что отражалось на постро- ении диагностических линий. Учитывая тот факт, что контуры турецкого седла достаточно четко проецируются на боковых телерентгенограммах, было рекомендовано устанавливать диагностическую точку на выпуклости нижнего контура турецкого седла и обозначать литерой S [7, 8].

Также даны рекомендации по установке точек на выпуклостях передней и задней поверхности турецкого седла.

Однако в приведенных исследованиях не нашлось отражения анатомическим особенностям исследуемой костной структуры.

Клиницисты обращают внимание на тот факт, что на вариабельность различных структур черепно-лицевой области оказывают влияние наследственные и генетически обусловленные заболевания [9, 10].

В представленных исследованиях показаны фенотипические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области. Отмечены изменения в назальной части лицевого черепа и показаны особенности челюстных костей и зубочелюстных дуг.

Соразмерность размеров зубочелюстных дуг с параметрами черепа и их позиции по отношению к основанию черепа отражены в многочисленных исследованиях.

Представлены сведения о типологических особенностях зубных дуг, оказывающих влияние на параметры гнатической части лица [11]. Особое внимание авторы уделили зубным дугам с разным количеством антимеров, что определяло асимметрию их форм [12, 13].

Знание о вариабельности структур черепно-лицевой области определяет особенности моделирования искусственных зубных дуг, прогнозирование результатов лечения и формирование диспансерных групп [14, 15]. В учебниках по анатомии представлены варианты турецкого седла и показано его морфологическое значение [16]. Однако эти данные не нашли применения в клинической практике, что и определило цель исследования и его применение как в морфологии, так и в клинической стоматологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить основные варианты формы и размеров турецкого седла и оценить их значение в клинической диагностической практике по данным анализа боковых телерентгенограмм.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективное исследование осуществлялось с использованием 112 архивных телерентгенограмм пациентов юношеского возраста в соответствии с классификацией АПН (Академии педагогических наук, 1965 г.), без признаков аномалий челюстно-лицевой области, без патологии гипофиза. Все пациенты проживали в г. Волгограде.

Фотографии телерентгенограмм в масштабе 1 : 1 анализировали в программе Power Point с установкой точечных ориентиров. Использовали классические точки Se ( sella ) на верхнем и Si ( Sella inferior ) на нижнем контуре турецкого седла, а измеряемое между ними расстояние определяло высоту костной структуры ( Se - Si ). В наиболее задней выпуклости внутреннего контура турецкого седла устанавливали точку

Sр ( Sella posterior ), а в передней выпуклости Sа ( Sella anterior ), а измеряемое между ними расстояние определяло сагиттальный размер исследуемой костной структуры ( Sр-Sа ). Полусумма указанных параметров определяла модуль турецкого седла, а отношение сагиттального размера к вертикальному позволило рассчитать индекс турецкого седла. Наиболее верхняя точка на контуре переднего наклоненного отростка клиновидной кости ставили точку Cla ( processus cli-noideus anterior ), а на заднем наклоненном отростке Clр ( processus clinoideus posterior ). Расстояние между указанными точками соответствовали размеру входа в турецкое седло.

Для удобства использования в клинической практике кроме абсолютных и относительных величин линейных показателей оценивали угловые параметры. При этом использовали точку N (назион), расположенную на передней поверхности шва, соединяющего лобную кость с носовыми костями. Из указанной точки проводили горизонтальные линии к верхней Se и нижней Si точке турецкого седла и измеряли величину переднего угла Se-N-Si (рис. 1).

В таблицах Microsoft Excel составляли вариационные ряды с последующим анализом, включающим расчет среднего значения ( М ), стандартного отклонения ( SD ), ошибки среднего ( ±m ), оценивали максимальные и минимальные значения. Исследование проводилось с учетом Этических норм.

Рис. 1. Ориентиры для определения формы и размеров турецкого седла

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ линейных показателей определил существенную их вариабельность, что было связано с многообразием форм и размеров турецкого седла. Данные представлены в таблице. Обращает на себя внимание большая величина стандартного отклонения практически у всех анализируемых параметров турецкого седла. Максимальные значения высоты костной структуры турецкого седла (Se-Si) составляли 11,8 мм, а минимальные – 6,09 мм. Различия в размерах были 5,71 мм, что свидетельствует о существенной вариабельности признака по анализируемому показателю. Аналогичные отклонения были и при измерении сагиттального размера (Sр-Sа), где разница между максимальными и минимальными показателями составила 4,12 мм.

Отмеченные различия отражались и на вариабельности величины входа в турецкое седло, которая составляла от 14,26 до 8,27 мм. При увеличении ширины отмечалось снижение высоты турецкого седла, а при уменьшении – передне-заднего размера, как правило, увеличивалась высота, что определяло не значительные расхождения в показателях модуля турецкого седла, который составлял в среднем по группе 9,79 мм при стандартном отклонении в 0,78 мм.

Основные показатели параметров турецкого седла человека

Статистические показатели	Показатели параметров турецкого седла
	Абсолютные, мм			Относительные, у. е.
	сагитталь	высота	вход	модуль	индекс
Средняя величина	11,11	8,49	9,00	9,79	0,76
Стандартное отклонение	1,10	1,29	1,56	0,78	0,10
Максимальное значение	13,44	11,80	14,26	12,06	1,11
Минимальное значение	9,32	6,09	6,22	8,27	0,48

Наименее значимы различия (и наименьшая величина стандартного отклонения) были у такого относительного показателя, как индекс турецкого седла, что позволило по данному показателю выделить три основные формы. К среднему типу формы турецкого седла относили рентгенограммы, на которых величина индекса варьировала от 0,67 до 0,87 у. е. При увеличении показателя более 0,88 у. е пациентов относили ко 2-й группе с высоким узким типом турецкого седла, а при уменьшении (менее 0,66 у. е.) – к 3-й группе с низким широким типом турецкого седла. Величина угла Se-N-S в среднем по группе составило 6,77°. При этом показатель стандартного отклонения был 1,25°.

Максимальное значение угла составило 10,02°, а минимальное – 4,03°, что также обусловлено вариабельностью форму турецкого седла.

Дальнейшее исследование проводилось с учетом типологических особенностей турецкого седла и предложенного нами распределения по группам.

В 1-й группе проанализировано 52 рентгенограммы, что составило (46,43 ± 4,71) % от числа анализируемых рентгенограмм. Таким образом, практически у половины обследованных форма турецкого седла соответствовала среднему типу, и все варианты турецкого седла визуально определялись как «средние» по высоте и сагиттали (рис. 2).

Рис. 2. Особенности формы и размеров турецкого седла у людей 1-й группы

Средние значения высоты турецкого седла в исследуемой группе составили 8,3 мм. Уменьшение величины стандартного отклонения до 0,68 мм свидетельствовало об однородности группы по данному показателю и отличалось от показателя, полученного при анализе общего количества рентгенограмм. Средние значения ширина турецкого седла (сагиттального размера) в исследуемой группе составили 11,29 мм. Величина стандартного отклонения была 0,96, что также свидетельствовало об однородности группы по данному показателю и отличалось от показателя, полученного при анализе общего количества рентгенограмм. Модуль турецкого седла составил 9,79 мм при стандартном отклонении 0,75, и достоверных показателей по сравнению с общим показателем не отмечено. Индекс турецкого седла составил 0,74 у. е. при стандартном отклонении 0,05, что было близким по значению анализа всех анализируемых рентгенограмм.

Величина угла Se-N-S в среднем в 1-й группе составила 6,87°. При этом показатель стандартного отклонения был 0,96°. Показатели были близки к среднестатистическим, но с меньшей величиной стандартного отклонения.

В 2-й группе проанализировано 36 рентгенограмм, что составило (32,14 ± 4,41) % от числа анализируемых рентгенограмм, и было достоверно меньше ( р < 0,05), чем в 1-й группе. В данной группе турецкое седло визуально выглядело как высокое и узкое (рис. 3).

Рис. 3. Особенности формы и размеров турецкого седла у людей 2-й группы

Средние значения высоты турецкого седла в исследуемой группе составили 9,85 мм, что было несколько больше, чем при анализе рентгенограмм пациентов 1-й группы. Величина стандартного отклонения составила 1,08 мм. Средние значения ширины турецкого седла (сагиттального размера) в исследуемой группе составили 10,27 мм, что было несколько меньше, чем в 1-й группе. Величина стандартного отклонения была 0,84 мм. Модуль турецкого седла составил 10,06 мм при стандартном отклонении 0,89, и достоверных показателей по сравнению с показателем, полученным в 1-й группе, не отмечено. В то же время индекс турецкого седла составил 0,96 у. е. при стандартном отклонении 0,08, что было достоверно больше, чем в 1-й группе и характеризовало принадлежность анализируемого костного образования к данной группе (высокий тип). Величина угла Se-N-S в среднем по 2-й группе составила 8,35°. При этом показатель стандартного отклонения был 1,26°. Показатели отличались в большую сторону по сравнению с 1-й группой. В 3-й группе проанализировано 24 рентгенограммы, что составило (21,43 ± 3,88) % от числа анализируемых рентге- нограмм. В данной группе турецкое седло визуально выглядело как низкое и широкое (рис. 4).

Средние значения высоты турецкого седла в исследуемой группе составили 7,08 мм, что было меньше, чем при анализе рентгенограмм пациентов 1-й группы. Величина стандартного отклонения составила 0,74 мм. Средние значения ширины турецкого седла (сагиттального размера) в исследуемой группе составили 12,35 мм, что было больше, чем в 1-й группе. Величина стандартного отклонения была 0,73 мм. Модуль турецкого седла составил 9,69 мм при стандартном отклонении 0,62, и достоверных показателей по сравнению с показателем, полученным в 1-й группе, не отмечено. В то же время индекс турецкого седла составил 0,58 у. е. при стандартном отклонении 0,05, что было достоверно меньше, чем в 1-й группе и характеризовало принадлежность анализируемого костного образования к данной группе (широкий тип).

Величина угла Se-N-S в среднем по 2-й группе составила 5,13°. При этом показатель стандартного отклонения был 0,58°.

Показатели отличались в меньшую сторону по сравнению с 1-й группой.

Рис. 4. Особенности формы и размеров турецкого седла у людей 3-й группы

Таким образом, форма и размеры турецкого седла различаются многообразием типологических вариантов. Наиболее часто встречаются три основных варианта: средний, высокий и узкий, низкий и широкий. Для каждого типа турецкого седла характерны определенные линейные и относительные показатели.

Полученные данные могут быть использованы для дальнейших морфологических исследований, а также в клинической ортодонтической практике для выбора точечных ориентиров на контурах турецкого седла для построения диагностических линий, в частности, плоскости основания черепа.

Учитывая вариабельность вертикальных параметров и размеров входа в турецкое седло, считаем наиболее целесообразно в качестве основного ориентира использовать нижнюю точку турецкого седла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рентгеноанатомические особенности турецкого седла клиновидной кости определяются его типологическими особенностями.

Основанием для выделения типов турецкого седла может служить величина индекса, определяемого отношение высоты к сагиттальному размеру. Величина индекса от 0,67 до 0,87 у. е. позволяет отнести турецкое седло к среднему типу. Увеличение показателя более 0,88 определяет высокий тип турецкого седла, а уменьшение (менее 0,66) – низкий и широкий тип турецкого седла.

Вариабельность формы и размеров турецкого седла может быть использована в клинической практике при анализе латеральных телерентгенограмм для определения наиболее стабильных и хорошо проецируемых точечных ориентиров на контурах турецкого седла.