Анатомия, физиология брюшины и реакция брюшины на воспаление (обзор литературы)

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Cite as: Vladimirova E.S., Chernousov F.A. Anatomy, Physiology of the Peritoneum, and the Peritoneal Response to Inflammation (Literature Review). Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”: Rehabilitation, Doctor and Health. 2026;16(3):40–52.

Для понимания процесса как поражается брюшина при воспалении и каковы возможности влияния на этот процесс в современных условиях необходимы фундаментальные знания анатомии, гистофизиологии брюшины.

Брюшина – это динамичный орган, способный адаптировать свою структуру и функции к различным физиологическим и патологическим состояниям. Она является защитным элементом в регуляции воспалительных реакций, обмене перитонеальной жидкости и предотвращении фиброза в ней. Нарушение этих механизмов может привести к развитию асцита, формированию фиброза брюшины, перитонита.

Брюшина – самая большая серозная оболочка человеческого тела. Площадь поверхности брюшины составляет приблизительно 1,8 м², что сопоставимо с площадью поверхности кожи человека. Париетальная брюшина выстилает внутреннюю поверхность брюшных стенок, тогда как висцеральная брюшина соединяется с наружными серозными слоями органов, покрывая ими внутренние органы.

Кровоснабжение париетальной брюшины осуществляется артериями брюшной стенки и париетальными тазовыми артериями. Венозная кровь висцеральной брюшины оттекает в воротную вену, тогда как кровь париетальной брюшины оттекает в системные вены, возвращаясь в полую вену [1]. Примерно 80% всего лимфатического дренажа брюшной полости регулируется грудным лимфати ческим протоком и правым лимфатическим протоком [2].

При исследовании гистотопографии брюшины [3, 4] отмечали, что мезотелий брюшины расположен на базальной мембране и представляет один слой, причём в разных отделах он неоднороден. Мезотелиальные клетки на диафрагмальной поверхности имеют кубическую форму, в сухожильной части «полосы разрыхления», отростки или округлые клетки отделены друг от друга светлыми промежутками. В то время как в передней брюшной стенке клетки мезотелия преимущественно многоугольной формы. Далее пограничная мембрана по своей толщине неодинакова и более прочно связана с поверхностным волокнистым слоем более чем с мезотелием [4].

Брюшина состоит из 6 слоев: 1 – мезотелий, 2 – пограничная и базальная мембрана, 3 – поверхностный волнистый коллагеновый слой, 4 – поверхностная, диффузная эластическая сеть, 5 – глубокая продольная эластичная сеть, 6 – глубокий решетчатый коллагено-эластичный слой, с расположением в последнем кровеносных и лимфатических сосудов (рис. 1).

а

б                                в

Рисунок 1. Топография сосудов брюшины: а – схема серозно-гемато-лимфатического барьера 1–5 бессосудистые слои барьера; б – глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой с расположенными в нём сосудами; 7 – гладкая мускулатура; 8 – серозно-мышечная сеть кровеносных сосудов; лимфатические сосуды на схеме не изображены; б, в – сосуды в глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое брюшины (микрофото). Одно и то же поле зрения сфотографировано в двух смежных плоскостях: эластическая сеть, сквозь которую в виде силуэтов просвечивают залегающие в глубине кровеносные сосуды (б); сосуды, расположенные только лишь в пределах этого слоя (в) [7] Figure 1. Topography of peritoneal vessels: а – diagram of the serous-hemato-lymphatic barrier 1-5 vascular–free barrier layers; б – deep lattice collagen-elastic layer with vessels located in it; 7 – smooth muscles; 8 – the serous-muscular network of blood vessels; lymphatic vessels are not shown in the diagram; б, в – vessels in the deep lattice of the collagen-elastic layer of the peritoneum (microphoto). The same field of view is photographed in two adjacent planes: an elastic network through which deep-lying blood vessels shine through in the form of silhouettes (б); vessels located only within this layer (в) [7]

При изучении висцеральной брюшины тонкой кишки поверхностный волокнистый коллагеновый слой более выражен, а при раcтягивании кишки совпадает с направлением коллагеновых волокон, при этом волнистость уменьшается. В области перехода тонкой кишки в толстую этот слой расчленяется на пучки веерообразно и далее не имеет волнистости, и на большей части толстой кишки этот слой отсутствует.

Кровеносные и лимфатические сосуды расположены в глубоком решетчатом коллагеновоэластическом слое. Рядом с сосудами располагаются большие скопления гистиоцитов. Кровоснабжение париетальной брюшины передней стенки живота осуществляется ветвями верхней и нижней надчревных артерий и 4–5 нижних межреберных артерий. В области пупка большая часть артерий имеет радиальное направление, образуя несколько артериальных колец [8]. В брюшине паховых областей артерии 1 порядка веерообразно делятся на артерии II–III порядка, а далее капиллярная сеть расположена близко к мезотелию. Сосудистая сеть брюшины задней стенки живота более выражена, чем передней стенки и осуществляется за счёт четырёх парных поясничных артерий, артерий надпочечников и почек, кроме того, к брюшине этой области подходят ветви нижних диафрагмальных артерий в область ножек диафрагмы в области таза 1–2 ветви от а. circumflexa ilium profunda и a. Iliolumbalis. Кровоснабжение брюшины диафрагмальной поверхности осуществляется за счёт мышечных ветвей нижних диафрагмальных артерий, образуя поперечно артериальную сеть крупными петлями округлой формы. Артерии сопровождаются парными венами, диаметр которых в три раза больше диаметра соответствующей артерии. Лимфатические капилляры и сосуды брюшины располагаются в глубоком слое. В мышечной части диафрагмы и в брюшине углублений малого таза описаны «люки» [8, 9, 10]. Именно здесь в «насасывающих люках» эндотелий лимфатических капилляров расположен близко по отношению друг к другу и наблюдаются наиболее благоприятные условиях для резорбции жидкости.

Серозная оболочка брюшины имеет обширное рецепторное поле. Иннервация париетальной брюшины осуществляется соответственно участкам стенкам живота. Выделяют поверхностные и глубокие нервные сплетения. Иннервация париетальной брюшины верхней части живота осуществляется диафрагмальным нервом, грудо-брюшным нервом, а также подрёберными и пояснично-крестцовыми нервами, тогда как запирательный нерв иннервирует париетальную брюшину в тазу [2]. Нервы, иннервирующие висцеральную брюшину, чётко не идентифицированы, но, возможно, чувствитель ность обеспечивается чревными нервами, верхним чревным сплетением и брыжеечным сплетением [12]. Париетальная брюшина чувствительна к давлению, боли, температуре и разрывам. Висцеральная брюшина не восприимчива к этим ощущениям, но чувствительна к растяжению и химическому раздражению [13]. Таким образом, висцеральная и париетальная поверхности брюшины обладают различной чувствительностью, несмотря на сходное эмбриональное развитие.

Благодаря гладкой мезотелиальной поверхности брюшины происходит свободное скольжение и изменение формы органов (кишки, паренхиматозных органов), при этом меняется форма и размер мезотелия, а также положение коллагеновых пучков и эластичных волокон [14]. Особую прочность представляет париетальная брюшина за счёт толстого глубокого решетчато коллагеново-эластичного слоя. Ежедневно вырабатывается приблизительно около одного литра перитонеальной жидкости для увлажнения брюшинной поверхности и обмена вещества- ми и иммунными клетками между перитонеальной жидкостью и плазмой. Давление в брюшной полости близко к атмосферному и составляет 0–0,25 мм рт. ст. и имеет небольшие колебания, может резко возрастать при напряжении мышц передней брюшной стенки (80,0–250,0 мм рт. ст). Межбрюшинная щель расширяется при скоплении или введении жидкости или газа. Перитонеальная жидкость содержит различные типы иммунных клеток, такие как макрофаги, естественные клетки-киллеры, лимфоциты, эозинофилы, мезотелиальные клетки и тучные клетки [15]. При патологических состояниях баланс между секрецией и оттоком перитонеальной жидкости часто нарушается, что приводит к накоплению жидкости в брюшной полости (асцит). Точная патофизиология этого нарушения ещё не установлена [16]. Жидкость брюшиной полости за счёт присасывающего действия диафрагмы переносится из нижней части живота в верхнюю, а затем возвращается в нижнюю.

В различных частях брюшной полости деятельность брюшины неравноценна. Выделяют транссу-дирующие, всасывающие и индиферентные отделы. В транссудирующих отделах брюшины превалирует кровеносные сосуды и к ним относится тонкая кишка, широкие маточные связки; в всасывающих отделах – лимфатические сосуды, к ним относится брюшина диафрагмы, слепой кишки, в остальных отделах (желудок, париетальная брюшина) – где транссудация и всасывание уравновешены [16].

Наличием «насасывающих люков» обладает брюшина диафрагмы с истончением участков мезотелия в этих местах и образованием отверстий, способных увеличиваться. Внутриклеточные отверстия служат каналами всасывания, называемые «озерами» или «лагунами». В просветах «люков» имеется сеть лимфатических сосудов. Устьица представляют собой лимфатические порталы между мезотелиальными клетками, непосредственно связанные с лимфатической системой [18–20]. При дыхании толстые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся или сжимаются. Дыхательные движения диафрагмы способствуют перемещению жидкости в лимфатические сосуды. Реабсорбция частиц или бактерий возможна только на диафрагмальной поверхности брюшины через многочисленные стомы или внутриклеточные лагуны, к которым примыкает сеть лимфатических сосудов. Диаметр этих лакун составляет от 8 до 12 микрон и может изменяться в зависимости от движений диафрагмы и изменений торакоабдоминального давления. Более мелкие частицы, такие как бактерии, диаметр которых обычно составляет около 2 микрон, легко всасываются через диафрагмальные лакуны в грудной лимфатический проток. Внутрибрюшинная жидкость и экссудаты постоянно циркулируют в полости под действием силы тяжести в направлении зон под- диафрагмальных пространств за счёт всасывания, вызванного сокращением диафрагмы. Это работает как вакуумный насос. Он ускоряет поток во время вдоха и уменьшает или сдерживает его во время выдоха [21, 22].

На распределение жидкости в брюшной полости, как в норме, так и при патологии, при наличии патологического содержимого, влияет не только анатомическое строение, положение тела, но и величина давления в различных отделах брюшной полости. В ходе исследований [23, 24] Gold (1956), L. Barraya (1953) доказано, что давление в различных отделах брюшной полости не постоянно и меняется в зависимости от положения тела. В горизонтальном положении под правым куполом диафрагмы оно отрицательное, в нижнем этаже составляет +8 см водяного столба, при вертикальном положении давление в нижнем этаже повышается до 20–30 см водяного столба. Эти изменения обусловлены сокращением мышц передней брюшной стенки и дыхательными движениями диафрагмы. Попадание инфекции в брюшную полость и быстрое распространение её обусловлено отсутствием анатомического барьера [7, 25, 26, 28]. Соотношения транссудации и всасывания в патологических условиях может меняться. При кровопотере, в случаях внутривенного введения гипертонических растворов, происходит всасывание всеми отделами брюшины, при воспалении (перитонит в начальной стадии) происходит транссудация.

Сведения о характере всасывания воспалённой брюшины с помощью изотопов Р32, An198 Fe59 меченного сывороточного альбумина не привели исследователей к единому мнению о характере всасывания [29, 30]. По данным экспериментальных исследований при остром воспалении брюшины всасывание значительно уменьшается [31, 32]. По мнению М.Н. Барон (1939) [33], брюшина имеет фазовый характер всаcывания. Б.С. Данилова (1969) [29] показала, что при перитоните всасывание не прекращается, а в некоторых случаях ускоряется, так кривая процесса может носить ремитирующий характер.

Таким образом, всасывание брюшины не прекращается как в норме, так и при патологии, меняется скорость всасывания.

Внутренняя поверхность брюшины образована мезотелием, монослоем мезотелиальных клеток диаметром приблизительно 25 мкм [14]. В определённых условиях мезотелиальная клетка может стать мезенхимальной, теряя свои эпителиальные характеристики после так называемого мезотелиальномезенхимального перехода [34]. Выделяют три типа мезотелиальных клеток (рис. 2) [35–38]. Морфология мезотелиальных клеток, окружающих паренхиматозные органы у человека ещё не исследована.

Рисунок 2. 1. Брюшина. Серозная оболочка брюшной полости представляет собой относительно тонкий слой небольших эозинофильных клеток (мезотелиальных клеток), выстилающих поверхность зрелой жировой (сальниковой) или волокнистой соединительной ткани. 2. Мезотелиальные клетки представляют собой небольшие кубические эозинофильные клетки с одиночным центрально расположенным ядром, обычно без ядрышка. В подлежащей соединительной ткани видны субмезотелиальные фибробласты удлиненной или веретеновидной формы [38]

Figure 2. 1. Peritoneum. The serous membrane of the abdominal cavity is a relatively thin layer of small eosinophilic cells (mesothelial cells) lining the surface of mature fatty (omentum) or fibrous connective tissue. 2. Mesothelial cells are small cubic eosinophilic cells with a single centrally located nucleus, usually without a nucleolus.

Submesothelial fibroblasts of elongated or fusiform shape are visible in the underlying connective tissue [38]

Воспалительная реакция брюшины – это многоступенчатая реакция, приводящая к привлечению иммунных клеток, характеризуется усилением кровоснабжения сосудов, накоплением макрофагов с высвобождением провоспалительных и противовоспалительных медиаторов [39, 40]. Мезотелиальные клетки секретируют ря д воспалительных медиаторов в ответ на привлечение этих лейкоцитов [41–43].

Макрофаги, находящиеся в брюшной полости и субмезотелиальной строме, играют ключевую роль в распознавании и переваривании инородного материала и последующем привлечении воспалительных лейкоцитов из крови, включая моноциты, лимфоциты и нейтрофилы.

• 1.    Мезотелиальные клетки продуцируют как тканевые, так и урокиназные активаторы плазминогена (tPA и uPA), которые являются протеазами, способствующими фибринолизу, превращая плазминоген в плазмин. Они продуцируют (PAI)-1 и PAI-2 для поддержания баланса между отложением и деградацией фибрина (рис. 3) [44].

• 2.    Транспорт жидкостей и растворённых веществ через брюшину происходит пассивно через межклеточные соединения (плотные соединения) и устьица. Активный транспорт происходит трансцел-люлярно через пиноцитозные везикулы.

• 3.    Гликокаликс образует скользкую, неадгезивную поверхность. Считается, что эта поверхность без трения предотвращает адгезию.

• 4.    Мезотелиальные клетки способствуют индукции воспалительных реакций благодаря своей антигенпрезентирующей функции, позволяющей Т-хелперным клеткам распознавать чужеродные материалы через молекулы MHC-II и секретировать воспалительные медиаторы.

• 5.    Воспалительная реакция брюшины на чужеродный материал инициируется лейкоцитами (в основном моноцитами (МО). Моноциты продуцируют цитокины, такие как ИЛ-1 β , ИФН- γ и ФНО- α , которые активируют мезотелиальные клетки для секреции воспалительных медиаторов. Хемотаксический градиент способствует миграции воспалительных клеток к апикальной поверхности мезотелиальных клеток, где гликокаликс взаимодействует с привлеченными иммунными клетками.

• 6.    Для инициирования регенерации тканей и стабилизации микроокружения брюшины мезотелиальные клетки способны трансформироваться в клетки с мезенхимальным фенотипом. Этот эпителиальномезенхимальный переход характеризуется потерей межклеточных соединений, реорганизацией цитоскелета и исчезновением апикальной и базальной полярности клеточной поверхности. На апикальной поверхности мезотелиальных клеток присутствуют многочисленные микроворсинки и изредка реснички, в которые встроены ламеллярные тельца [46]. Ламеллярные тельца – это органеллы с секреторными и накопительными функциями, продуцируемые мезотелиальными клетками, состоят из липидных мем бран и белкового комплекса (сурфактантных белков) [47, 48], могут выполнять иммунорегуляторные функции. В частности, SP-D, а также SP-A могут стимулировать фагоцитоз [49, 50]. SP-D подавляет активацию и пролиферацию Т-клеток [51].

  

Рисунок 3 . Структура брюшины. А. Схематическое изображение поперечного среза брюшины, демонстрирующее различные компоненты брюшины, включая гликокаликс (1), мезотелиальные клетки (2), базальную пластинку (3), субмезотелиальную строму (4) и эластическую пластинку (5). B и C. Микроскопические изображения брюшины, окрашенной гематоксилином и эозином, демонстрирующие как однослойный мезотелий (2), так и гиперплазию стимулированного мезотелия (6). В субмезотелиальной строме (4) присутствуют фиброжировая ткань (7) и лимфоциты (8). D и E. Микроскопические изображения, окрашенные по методу Эластики ван Гисона, демонстрирующие эластические волокна эластической пластинки брюшины (5) и перитонеальные отложения клеток метастатического рака яичников (9). F. Микроскопическое изображение поверхностного эпителия яичника, характеризующегося смесью кубовидных эпителиоидных клеток (10) и столбчатых эпителиоидных клеток (11). Внутри стромы яичника (12) часто наблюдаются инклюзионные кисты (13), развивающиеся после инвагинации поверхностного эпителия яичника [45]

Figure 3. Structure of the peritoneum. A. Schematic cross-section of the peritoneum showing the various components of the peritoneum, including the glycocalyx (1), mesothelial cells (2), basal lamina (3), submesothelial stroma (4), and lamina elastica (5). B and C. Microscopic images of the peritoneum stained with hematoxylin and eosin showing both single-layer mesothelium (2) and hyperplasia of stimulated mesothelium (6). Fibroadipose tissue (7) and lymphocytes (8) are present in the submesothelial stroma (4). D and E. Microscopic images stained with van Gieson elastica showing elastic fibers of the lamina elastica (5) and peritoneal deposits of metastatic ovarian cancer cells (9). F. Microscopic image of the ovarian surface epithelium, characterized by a mixture of cuboidal epithelioid cells (10) and columnar epithelioid cells (11). Within the ovarian stroma (12), inclusion cysts (13) are frequently observed, developing after intussusception of the ovarian surface epithelium [45]

Гликокаликс присутствует поверх микроворси но к, удерживает жидкость, создавая слой из про теогликанов и гликозаминогликанов (ГАГ), и вместе с микроворсинками смазывает и защищает серозную поверхность от повреждений [47, 53, 54], при этом создаёт отрицательную полярность поверхности брюшины, поддерживая её как полупроницаемый барьер. Форма, длина и количество микроворсинок и ламеллярных тел меняется в зависимости от локализации и патологических условий [47, 55, 56].

Монослой мезотелиальных клеток – это плотные соединения и десмосомы внутриклеточно закреплены на цитоскелете, между ними имеются отверстия, обеспечивающие связь с брюшной полостью и лимфатической системой посредством абсорбции и миграции клеток из брюшной полости в лимфатическую систему, из лимфоцитов, B-клеток и макрофагов [36, 57–59, 60]. Их относят к вторичным лим фоидным органам.

Производство, секреция и сшивание гиалуроно вой кислоты усиливаются во время воспаления [61]. Образовавшиеся филаменты гиалуроновой кислоты могут опосредовать адгезию и миграцию лейкоци тов [54, 61]. Кроме того, молекулы адгезии, такие как молекула адгезии сосудистых клеток (VCAM)-1 и межклеточная молекула адгезии (ICAM)-1, экспрессируемые на поверхности мезотелиальных клеток, взаимодействуют с привлеченными лейкоцитами [62, 63].

Ещё несколько десятилетий назад брюшина считалась проницаемой пассивной мембраной, выполняющей исключительно смазывающую функцию и, тем самым, облегчающей внутриполостное движение. Однако за последние 20 лет были выявлены дополнительные функции брюшины. Основная роль клеток брюшины заключается в регуляции внутрибрюшинного гомеостаза брюшной полости, определяет транспорт жидкости, воспаление, презента цию антигенов и регенерацию тканей [63–67].

Воспалительный процесс брюшины, возникший при механическом, химическом воздействии приводит к скапливанию экссудата с последующим выпадением фибрина и склеиванию прилежащих органов. Поэтому при ушивании ран или повреждении полых органов необходимо обязательное соприкосновение линии швов висцеральной брюшины.

Воспалительная реакция мезотелиальных клеток в основном регулируется Т-хелперными клетками. Они распознают чужеродный материал, представленный молекулами главного комплекса гистосовместимости (MHC)-II антигенпрезентирующими клетками (АПК) [68]. АПК – это высокоспециализированные клетки, которые отображают фрагменты антигенов на своей клеточной поверхности, необходимые для активации Т-клеток [69], для формирования клеточно-опосредованного иммунного ответа на патогены. Лишённая мезотелиальных клеток повреждённая брюшина может образовывать фиброзные спайки независимо от типа повреждения.

Мезотелиальные клетки активируют свертывание крови путём выработки тканевого фактора, инициатора свертывания крови in vivo [70]. В норме активированная фибринолитическая система разрушает эти фибриновые отложения. Однако дисбаланс этих механизмов приводит к образованию фиброзных спаек. Когда фибринолитическая система даёт сбой, компоненты внеклеточного матрикса образуют фибриновую матрицу, содержащую фибробласты, макрофаги и многоядерные гигантские клетки [71].

Мезотелиальные клетки способствуют фиброзу за счёт способности осуществлять эпителиальномезенхимальные переходы. Поэтапная трансформация клеток происходит путём прогрессирующей потери мезотелиального фенотипа в инвазивную, мигрирующую клетку с миофибробластическим фенотипом и потерей межклеточной адгезии [72].

Таким образом, брюшина оказывает воздействие, активируя или предотвраща я образование фибрина.

Для понимания механизма развития перитонита проведена объективная оценка распространения инфекции с учётом положения органов, положения тела, величины давления в разных отделах брюшной полости. Форма брюшной полости чрезвычайно сложна и во многом определяется её фиксирующим аппаратом. У мужчин брюшная полость замкнута, у женщин сообщается через фаллопиевы трубы с полостью матки и внешним миром. Пространство между соприкасающимися поверхностями брюшины представляют капиллярную щель. Форма брюшной полости сложна из-за большого количества связок, брыжеек, заворотов карманов. Углубления определяют ямки, борозды, щели, складки, образованные париетальной брюшиной. Эти щели постоянно изменяют свою конфигурацию в зависимости от положения органов, большая часть которых подвижна. Перемещение органов по отношению друг к другу и к брюшной стенке совершается легко без трения благодаря тому, что соприкасающиеся поверхности гладкие, блестящие, влажные.

В эксперименте после внутрибрюшинного введения бактерий собакам, микроорганизмы в течение 6 минут обнаружены в грудном лимфатическом протоке, а через 12 минут – в кровотоке. Хотя брюшина и обладает бактерицидными качествами, после насыщения инфекцией перитонеальной жидкости может возникнуть бактериемия. Если животное здоровое или бактериемия не массивная, она разрешается без последствий. Если же бактериемия выражена, может возникнуть системная воспалительная реакция – бактериальный шок [73, 74].

Мезотелиальные клетки способны поглощать и переваривать бактерии. Результаты показали, что все штаммы были поглощены. Поглощённые стафилококки обильно размножались, и лишь немногие из них были переварены. Однако Escherichia coli переваривалась в течение первых 8 часов, после чего мезотелиальные клетки разрушались, и наблюдалось размножение бактерий [75].

Морфологическое (гистологическое, гистохимическое и ультраструктурное) изучение брюшины при перитоните вскрывает ряд особенностей воспалительных и регенераторных процессов в брюшной полости [76].

Симонян К.С. [77] на биопсийном материале установил, что морфологические изменения брюшины при перитоните неодинаковые, и воспалительный процесс не распространяется диффузно. Большинство исследователей считает характерными изменениями брюшины при перитоните сочетание воспалительных и дистрофических процессов [78, 79]. Исследованиями И.А. Крыжановского (1971) [80] о морфологических изменениях в клетках мезотелия доказано, что в первые часы заболевания увеличивается интенсивность энергетического обмена с увеличением ядер цитоплазмы и накоплением в них ДНК, через 12 часов с момента развития перитонита в клетках мезотелия происходит интенсивный синтез ДНК и РНК; через 48 часов – при нарушении функции органов нарастания интоксикации возникает истощение обменных и энергетических процессов. На фоне воспаления в брюшине повышается проницаемость капилляров сосудистой сети с нарушением циркуляции и явлениями сосудистых стазов [80–85].

По данным В.Ф. Ивановой (1976), электронномикроскопическое исследование брюшины выявляет нарушения мезотелиального покрова с частичными разрушениями плазматических мембран клеток, а также микроциркуляторные изменения в сосудах, капиллярах, сопровождающихся дилятацией, стазом, микротромбозами [81]. Ранними морфологическими критериями бактериального шока являются изменения в микроциркуляторном русле кровеносных капилляров и слизистой оболочки, сопровождающиеся разной степенью дилятации, стазами и микротромбозами [73, 82].

При аппендикулярном местном перитоните морфологические изменения в париетальной брюшине носили реактивный характер или имелись признаки серозно-фибринозного воспаления с сохранением очаговой десквамации мезотелия, единичные очаги с полиморфоклеточной инфильтрацией собственного слоя брюшины с выраженным полнокровием и очаговыми кровоизлияниями в строме. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит при перфорации червеобразного отростка сопровождался диффузным острыми воспалительными изменениями в брюшине, острыми сосудистыми изменениями, отёком стромы, дезорганизацией коллагеновых и эластических волокон, десквамацией мезотелия микробной инвазией фибриновой пленки и наружных слоев брюшины.

При ранениях тонкой кишки 18–35-часовой давности и толстой 4–10-часовой давности наблюдался диффузный фибринозно-геморрагический перитонит. При гистологическом исследовании париетальной брюшины выявлялась выраженная десквамация мезотелия с большей или меньшей выраженностью микробной инвазии, признаками фагоцитоза микроорганизмов полиморфно-ядерными лейкоцитами с сохранением неизмененных микробных тел в цитоплазме последних и признаками лизиса лейкоцитов с высвобождением микробных эндотоксинов в ткани. В собственном слое брюшины наблюдались острые сосудистые изменения: дилятация и полнокровие венозного звена капилляров и венул, явлениями стаза в них с выпадением фибрина. Замедление кровотока и микротромбозы сопровождались секвестрацией крови в системе микроциркулятор-ного русла брюшины, что вело к местной гипоксии, проявляющейся стромальным и клеточным отёком, дезорганизацией волокнистых компонентов соеди-нительно-тканной стромы, спадением просвета лимфатических капилляров с нарушением их дренажной функции [83].

Морфологические признаки выраженности мик-роциркуляторных нарушений микробной инвазии и воспаления брюшины по данным интраоперационных биоптатов позволяют судить о локальном внутрисосудистом свертывании, что является морфологическим проявлением бактериального и эндоток-сического шока. Эти данные свидетельствуют о необходимости включения в комплексное лечение наряду с промыванием брюшной полости проведение противошоковой терапии с применением деза-грегантов и фибринолитических препаратов для компенсации внутрисосудистых реологических расстройств [83].

Воспалительная реакция брюшины – это многоступенчатая реакция, приводящая к привлечению иммунных клеток, характеризуется усилением кровоснабжения сосудов, накоплением макрофагов с высвобождением провоспалительных и противовоспалительных медиаторов. Макрофаги, находящиеся в брюшной полости и субмезотелиальной строме, играют ключевую роль в распознавании и переваривании инородного материала и последующем привлечении воспалительных лейкоцитов из крови, включая моноциты, лимфоциты и нейтрофилы. Мезотелиальные клетки секретируют ряд воспалительных медиаторов в ответ на привлечение этих лейкоцитов [39, 42, 43]. Производство, секреция и сшивание гиалуроновой кислоты усиливаются во время воспаления [61]. Образовавшиеся филаменты гиалуроновой кислоты могут опосредовать адгезию и миграцию лейкоцитов, опосредованную CD44 [54, 62, 63]. Кроме того, молекулы адгезии, такие как молекула адгезии сосудистых клеток (VCAM)-1 и межклеточная молекула адгезии (ICAM)-1, экспрессируемые на поверхности мезотелиальных клеток, взаимодействуют с привлечёнными лейкоцитами [63].

Нейтрофилы, преобладающие клетки брюшины при перитоните в первые 48-72 часа выделяют большое количество цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли (ФНО), лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, С3А и С5А, способствующие ещё большему местному воспалению, а гибель бактерий приводит к освобождению липополисахаридов грамотрица-тельных энтеробактерий, которые представляют собой мощный стимул для дальнейшей генерации воспалительных цитокинов, приводящих к тяжёлым изменениям микроциркуляции париетальной и висцеральной брюшины.

Синтез цитокинов (ЦК) запрограммирован генетически. Повышенное содержание ЦК может быть обусловлено не только увеличением синтеза, но и нарушением катаболизма. Увеличенный синтез ЦК приводит к активации множества самых разных типов клеток на субклеточном, клеточном, органном, системных уровнях, формирование комплексной защитной реакции, направленной на нейтрализацию повреждающих агентов, их разрушение, элиминацию из организма, сохранение гомеостаза, структурной и функциональной целостности. Они определяют выживаемость клеток, стимуляцию или ингибирование их роста, дифференцировку, функциональную активацию апоптоза. Система ЦК при межклеточном контакте осуществляет между иммунной, нервной, эндокринной и кроветворной системами цитокина не только согласованность воздействия, но и формирует весь комплекс патофизиологических сдвигов как в норме, так и при патологии. Адекватность реакции воспаления на всех этапах гуморально регулирует система первичных и вторичных медиаторов. Это происходит путём активации синтеза факторов роста, экспрессии рецепторов для цитокинов на мембране клеток-мишеней и синтеза белков острой фазы.

Таким образом, повреждение брюшины, вызванное хирургическим вмешательством, воспалением или ишемией, запускает сложный механизм защиты. Чрезмерные иммунные реакции могут привести к ангиогенезу, фиброзу и, в конечном итоге, к разрушению брюшины. Перитонеальные фибробласты в строме и мезотелиальные клетки активно участвуют в иммунной защите брюшины и способны реагировать на физиологические и патологические изменения в своей микросреде [66].

В брюшине действуют три защитных механизма против бактерий. Первый - раннее механическое удаление бактерий через диафрагмальные щели, может фактически вызвать бактериемию, которая, если она массивная, приведёт к септическому шоку. Второй - выделение больших объёмов экссудата, богатого фагоцитарными клетками и опсонинами, также может вызвать сильное перемещение жидкости и белков в это «третье пространство», что вызовет состояние гиповолемии и шока с потерей белка в брюшную полость. Третий - отграничение воспалительного процесса с образованием абсцессов.

С учётом анатомических, гистологических и экспериментальных данных, наряду с первичным повреждением мезотелиальных клеток, следует активация воспалительных медиаторов как клеточного, так и гуморального иммунологического ответа.

Системная реакция организма на тяжёлый бактериальный перитонит включает высвобождение катехоламинов и увеличение секреции гормонов адренокортикоидов, а также секрецию альдостерона и антидиуретического гормона. Развитие гиповолемии уменьшает внеклеточный объём за счёт массивного перемещения жидкости в брюшную полость, что приводит к снижению сердечного индекса, увеличению периферического сосудистого сопротивления и увеличению потребления кислорода на периферии, при этом может наблюдаться панцитопения через 4-6 часов после первоначального стимула [66, 84-8 7]. Хематракция нейтрофилов является начальным этапом воспалительного процесса, регулируемого провоспалительными цитокинами, подавляющее большинство которых имеет макрофагальное происхождение. Ключевые IL-1 ФНО стимулируют на поверхности эндотелиальных клеток и нейтрофилов экспрессию адгезивных молекул, которые важны целенаправленной трансэндотелиальной миграции лейкоцитов при их мобилизации в очаг воспаления с образованием лейкоцитарного вала [88].

Таким образом, за последние десятилетия определён более точный механизм развития воспаления брюшины. В настоящее время брюшина рассматривается как динамичная клеточная мембрана, выполняющая важные функции, включая презентацию антигенов; транспорт и перемещение жидкости, растворённых веществ и частиц через серозные полости, а также секрецию гликозаминогликанов, белков внеклеточного матрикса, провоспалительных цитокинов и факторов роста. Перед ними последовательно запускается ряд локальных и системных воспалительных реактивных и защитных процессов, многие аспекты которых до сих пор трудно поддаются интерпретации и изучению. Проведённый эн- дотелиальный биоанализ показал ангиогенную активность перитонеальной жидкости, которая ингибировалась добавлением нейтрализующих антител к VEGF или bFGF роста эндотелия сосудов (VEGF), основного фактора роста фибробластов (bFGF) и оксида азота (NO).

Механизмы реакции брюшины на повреждение и факторы, определяющие исход реактивных или репаративных процессов в брюшине, остаются недостаточно изученными факторы, влияющими на ингибирование цитокинов, и требуют дальнейшего изучения.