Анатомия прекоммуникационного сегмента передней мозговой артерии взрослых людей

¹Передняя мозговая артерия (ПМА), a. cerebri anterior , является одной из двух конечных ветвей внутренней сонной артерии. Правая и левая ПМА располагаются на вентральной поверхности мозга и участвуют в формировании артериального (виллизиева) круга мозга. Согласно современной анатомической терминологии в составе ПМА выделяют прекоммуни-кационный сегмент (сегмент А₁), входящий в состав виллизиева круга, и посткоммуникационный (сегмент А₂). Границей между сегментами служит передняя соединительная артерия (ПСА).

Цель: обобщить имеющиеся в литературе сведения об анатомии прекоммуникационного сегмента передней мозговой артерий у взрослых людей.

В типичных случаях ПМА отходит от передней полуокружности внутренней сонной артерии (ВСА) под прямым углом, идет в переднемедиальном направлении через обонятельный треугольник, дорсальнее зрительного нерва, проникает в продольную борозду мозга, где сообщается с ПМА противоположной стороны через поперечно расположенный анастомоз — ПСА. Типичное отхождение ПМА было обнаружено в 87% случаев [1]. Угол отхождения левой ПМА от ВСА может колебаться в диапазоне от 40 до 900; правой ПМА — от 45 до 880[2].

В единичных случаях обе ПМА могут быть ветвями одной внутренней сонной артерии, от которой отходит вначале один ствол, разделяющийся на правую и левую ПМА в продольной борозде полушарий мозга (передняя трифуркация ВСА). При этом проксимальная часть ПМА на противоположной стороне представлена тонким нитевидным сосудом или отсутствует. Передняя трифуркация ВСА чаще выявляется у людей с брахикранной формой черепа (8% наблюдений). Одноствольный тип ПМА, когда отсутствует передняя соединительная артерия и происходит слияние проксимальных отрезков ПМА в общий ствол, чаще наблюдается у долихокранов (10% наблюдений) [ 3 ] .

По наблюдениям А. И. Воронина (1971) [4], D. Bogdanovic и B. Marincovic (1978) [5], форма прекоммуникационного сегмента ПМА бывает S-образной, дугообразной или прямой. Область кровоснабжения ПМА охватывает всю внутреннюю поверхность лобной и теменной долей, мозолистое тело, за исключением его заднего отдела [6].

Частота отсутствия одной ПМА колеблется от 1 % [ 1 ] до 25% [ 7 ] . По наблюдениям И. А. Пономаревой и М. В. Соловьева (1968) [ 8 ] , она отсутствует справа в 7%, слева — в 14% случаев. По данным Р М. Беленькой (1979) [ 9 ] , слева одна ПМА бывает в 4 раза чаще, чем справа.

Частота слияния обеих ПМА в одну варьирует от 1% [10] до 12,5% [11]. По наблюдениям И. Ф. Крупа-чева, Н. Н. Метальниковой (1957) [12], Р. М. Беленькой (1974) [13] и А. Н. Воронина (1971) [4], обе арте-

рии могут соединяться на различном протяжении от 2,0 до 5,0 мм. Кроме того, в 0,3% случаев встречается удвоение А1 сегмента ПМА [14]. В 1,4% случаев обнаруживается двойная ПМА [1].

Обобщив имеющиеся в литературе данные, получаем, что длина А1 сегмента ПМА колеблется от 7,2 до 30,0 мм (табл. 1).

Длина правой и левой ПМА более чем в 50% случаев одинакова [ 4, 6, 20-23 ] . И. В. Сенько и со-авт. (2012) [ 2 ] приводят следующие количественные данные, полученные на материале от 26 умерших людей в возрасте 35–65 лет: длина А₁ сегмента справа колебалась от 10,0 до 17,0 (Me=14,0 мм); слева она варьировала от 10,0 до 18,2 мм (Me=14,5).

По сведениям Ю. А. Гладилина и В. Н. Николенко (2009) [ 19 ] , длина ПМА у мужчин составляет 14,59+0,12 мм, что статистически значимо на 5% больше, чем у женщин: 13,84±0,19 мм; возрастные изменения длины ПМА статистически незначимы. Имеются данные, что длина ПМА на протяжении зрелого и пожилого возраста остается практически одинаковой и статистически значимо (р<0,05) увеличивается в старческом — на 1,3 мм (9,5%) по сравнению со 2-м периодом зрелого возраста [ 24 ] .

По величине наружного диаметра ПМА занимает второе место среди ветвей мозгового отдела ВСА, уступая только средней мозговой артерии [ 19, 25, 2б ] . Е. М. Маргорин (1971) [ 27 ] отметил, что наружный диаметр ПМА составляет 70% от диаметра ВСа. При тромбозе средней мозговой артерии диаметр ПМА может увеличиваться в 2,5 раза [ 28 ] . Обобщив имеющиеся в литературе сведения, приходим к выводу, что наружный диаметр ПМА колеблется от 0,7 до 4,0 мм (табл. 2).

Наружный диаметр правой и левой ПМА в большинстве случаев одинаковый [ 8 ] . M. G. Yasargil (1984) [ 14 ] выявил одинаковый диаметр А 1 сегментов правой и левой ПМА: при анатомическом исследовании в 41,5% наблюдений; при анализе клинических наблюдений (больные с аневризмами ПСА) — только в 20% случаев. При этом в обоих случаях преобладал диаметр левой ПМА: 36,0 и 51,2% случаев. И. В. Сенько и соавт. (2012) [ 2 ] , при сравнении диаметров А₁ сегментов с двух сторон, обнаружили, что их диаметр в 30% наблюдений различался более чем на 0,5 мм. По данным этих авторов, диаметр А₁ сегмента ПМА слева варьирует от 1,55 до 3,1 мм (Ме=2,0), справа — от 1,2 до 3,0 мм (Ме=2,05); отмечено увеличение диаметра А₁ сегмента в дистальном направлении.

По наблюдениям Н. Н. Метальниковой (1957) [ 21 ] , А. Savсovic et al. (1988) [ 15 ] , Ю. А. Гладилина и В. Н. Николенко (2009) [ 19 ] , чаще преобладает наружный диаметр левой ПМА. M.A. Stefani et al. (2013) [ 23 ] в результате исследования 30 магнитно-резонансных ангиограмм взрослых людей 45±3 лет обнаружили, что наружный диаметр левой ПМА на 10% больше правой, но эти различия не достигают уровня статистической значимости (р>0,05). В той же работе

Таблица 1

Длина прекоммуникационнго сегмента ПМА по данным разных авторов

Автор	n	М	Min-Max
А. Savcovic (1988) [15]	-	13,9
J. Lang (1995) [16]	-	13,5	8,0–18,5
A. L. Rhoton (2002) [17]	-	12,7	7,2–18,0
Tao X. et al. (2005) [18]	-	-	9,2–30,0
Ю. А. Гладилин, В. Н. Николенко (2009) [19]	447	14,38±0,1	8,3–22,8
В. В. Крылов (2011) [20]	24	14,2	10,0–18,2

Таблица 2

Наружный диаметр прекоммуникационного сегмента ПМА по данным разных авторов

Автор	n	Наружный диаметр (мм)
		М	Min-Max
M. G. Yasargil (1984) [14]			1,0–3,0
J. Lang (1995) [16]			0,7–3,75
А. В. Лаврентьев и соавт. (1997) [29]			1,5–2,5
A. L. Rhoton (2002) [17]		2,6	0,9–4,0
Tao X. et al. (2005) [18]	-	-	1,1–3,6
Ю. А. Гладилин, В. Н. Николенко (2009) [19]	234	2,28±0,03	0,4–5,0
В. В. Крылов (2011) [20]	24	2,0	1,2–3,2

Таблица 3

Наружный диаметр А1 сегмента ПМА в зависимости от стороны артериального круга, пола и возраста взрослых людей

Различия		n	М±m (Min-Max)
По стороне артериального круга	Пр.	15	2,0±0,07 (1,1–2,9)
	Лев.	15	2,2±0,09 (1,5–3,3)
По полу	Муж.	15	2,2±0,52
	Жен.	15	2,0±0,32
По возрасту	<40 лет	14	2,1±0,45
	>40 лет	16	2,1±0,43

Таблица 4

Диапазон варьирования наружного диаметра ПМА при ее гипо- и гиперплазии по данным разных авторов

Автор Диапазон варьирования наружного диаметра Резкая гипоплазия Гипоплазия Норма Гиперплазия М. А. Тихомиров (1899) [33] <0,1 Р.М. Беленькая (1974) [13] 0,6–0,8 M. G. Yasargil (1984) [14] <0,5 0,5–1,0 1,0–3,0 >3,0 не обнаружено достоверных половых и возрастных различий наружного диаметра ПМА (табл. 3).

Ю. А. Гладилина, В. Н. Николенко (2009) [ 19 ] отметили отсутствие половых различий величины наружного диаметра ПМА и его увеличение с возрастом, особенно выраженное в старческом возрасте.

Частота обнаружения гипоплазированной артерии варьирует от 2% [21] до 22% [30]. По данным Н. В. Верещагина и соавт. (1997) [31], И. А. Лошкарева и соавт. (2010) [32], А. Г. Рыбакова и соавт. (2012) [1], гипоплазированные артерии встречаются на одной из сторон в 5-13% случаев. При этом данные о величине наружного диаметра ПМА при ее гипо- или гиперплазии неоднозначные. М. А. Тихомиров (1899) [33] считал артерию гипоплазированной при величине ее наружного диаметра менее 0,1 мм, M. G. Yasargil (1984) [14] — менее 0,5 мм. В работе этого автора резкая гипоплазия одного из сегментов отмечалась в 1,0% и аплазия — в 0,5% случаев. У больных с аневризмами ПМА резкая гипоплазия одного из сегментов отмечена в 1,3% и аплазия — в 1,1 % случаев. Имеются и другие данные (табл. 4).

А. Г Рыбаков и соавт. (2012) [ 1 ] отметили, что во всех случаях гипоплазия прекоммуникационного сегмента ПМА сочеталась с передней трифуркацией внутренней сонной артерии противоположной стороны.

Таблица 5

Автор	М	Min-Max
В. В. Кованов, Т Н. Аникина (1974) [22]	-	0,50–5,00
M. G. Yasargil (1984) [14]	1,59	0,67–2,45
Ю. А. Гладилин, В. Н. Николенко (2009) [19]	1,71±0,01	0,50–2,84

Диаметр просвета прекоммуникационного сегмента ПМА по данным разных авторов

По гистологическому строению ПМА относится к артериям мышечного типа [ 34, 35, 36 ] . Внутренняя оболочка (tunica intima ) включает эндотелий, подэндотелиальный слои и хорошо выраженную внутреннюю эластическую мембрану. Средняя оболочка (tunica media) состоит в основном из гладких мышечных клеток. Между мышечными клетками имеется небольшое количество эластических и коллагеновых волокон. Наружная эластическая мембрана отсутствует. Сокращение мышечной ткани средней оболочки имеет значение в регулировании притока крови к мозгу в соответствии с его потребностями и поддержании кровяного давления. Наружная оболочка (tunica adventitia) состоит из соединительной ткани; содержит нервные волокна и мелкие кровеносные сосуды, питающие наружные слои стенки артерии.

Толщина стенки ПМА не зависит от пола и стороны артериального круга, варьирует от 0,05 до 0,50 мм, в среднем составляя 0,21±0,01 мм [19]. Н. А. Тру-шель и П. Г. Пивченко (2011) [36] изучали толщину стенки ПМА на 48 препаратах головного мозга от трупов взрослых людей с разной формой черепа. Обнаружено, что субъекты с мезо- и брахикранной формой черепа отличаются более толстой стенкой артерии — 0,3–0,35 мм; у долихокранов толщина стенки ПМА составила 0,27–0,29 мм. Независимо от формы черепа толщина стенки и толщина мышечной оболочки ПМА преобладают по сравнению с другими артериями виллизиева круга (задней мозговой и задней соединительной артериями). Авторы связывают этот факт с тем, что по каждой из ВСА в мозг поступает 30-40% общего количества крови, доставляемого в мозг, по базилярной артерии 20-30%, а при задней трифуркации вообще только 10% [37]. Причем мышечная оболочка преобладает у субъектов с мезо-кранной формой черепа, у которых она составляет 60% всей толщины стенки [36]. К пожилому возрасту стенка ПМА утолщается [19].

Диаметр просвета ПМА колеблется от 0,5 до 2,84 мм (табл. 5)

По результатам исследования Ю. А. Гладилина и В. Н. Николенко (2009) [ 19 ] , чаще преобладает просвет левой ПМА. Половые различия статистически незначимы. Пик возрастных изменений приходится на старческий возраст.

Таким образом, несмотря на подробное, в течение длительного времени, изучение вопросов анатомии артериального русла головного мозга, анатомия ПМА изучена, на наш взгляд, недостаточно. Большая часть литературных данных изложена в работах, датирующихся серединой прошлого столетия, и касается в основном вариантов и аномалий строения этой артерии. В сведениях же о размерных характеристиках ПМА имеются серьезные пробелы. Единичные авторы приводят основные вариационно-статистических показатели, указывают стороны измерения, пол и возраст изученного контингента взрослых. В то же время развитие эндоваскулярной хирургии по пово- ду аневризм этой локализации (28,5-45,0% от всех аневризм артерий мозга) требует детальных знаний анатомии ПМА.