Анатомо-функциональный подход к лечению больных с врожденной варусной деформацией голеней

Рубеж XX и XXI веков ознаменовался расцветом эстетической хирургии. Все больше людей обращаются к хирургам с целью исправления не устраивающих их форм тела. Наряду с широко распространенными в настоящее время областями пластической хирургии (омоложение и коррекция формы лица, хирургия молочных желез и т.д.) косметическая ортопедия находится на начальных этапах развития [3]. Ортопедия сама по себе подразумевает хороший косметический результат на фоне исправления заболеваний и явной патологии, при этом не затрагивая незначительные отклонения от нормы. При наличии какого-либо косметического дефекта у пациентов развивается пониженная самооценка, внутренний конфликт, что впоследствии может привести к депрессивным расстройствам и проблемам взаимоотношений человека в обществе. Незначительное отклонение от нормы без функциональных нарушений обычно рассматриваются как вариант той же нормы, а более значительные отклонения рассматриваются как патологические формативные нарушения. Поэтому задачей косметической ортопедии является лечение незначительных и умеренных отклонений опорно-двигательной системы от нормы. Лечение таких пациентов должно соответствовать определенным требованиям: оно должно быть минимально травматичным, быть максимально комфортным для пациента, обладать относительно короткими сроками лечения и обеспечивать мобильность и работоспособность пациента на про- тяжении всего периода лечения [4].

Во все времена ногам, и в частности голеням, как элементам красоты и привлекательности придавали определенное значение. Критериями красоты в медицинском понимании можно считать анатомическую и функциональную норму. Наиболее удобная, на наш взгляд, классификация нормальной формы свободных нижних конечностей включает 7 форм: 1) прямая; 2) прямая с межбедренным просветом; 3) вальгусная; 4) вальгусная с межбедренным просветом; 5) вальгусная с межколенным просветом; 6) варусная ромбовидная; 7) варусная трапециевидная [1].

Наиболее часто за хирургической помощью обращаются пациентки с варусной деформацией голеней. В основном это молодые девушки в возрасте до 30 лет. Врожденная варусная деформация голеней наряду с косметическим дефектом может приводить к значительным анатомофункциональным расстройствам нижних конечностей [5]. У таких пациентов нарушается распределение биомеханических нагрузок на кости, образующие коленный и голеностопный суставы, в результате чего формируются ранние и быстропрогрессирующие деформирующие артрозы [6]. Поэтому, на наш взгляд, именно в молодом возрасте наиболее эффективно выполнять хирургическую коррекцию, т.к. это обеспечивает адекватную психоэмоциональную реакцию со стороны пациента, а следовательно, позволяет добиться максимальных косметического, эстетического и анатомо-функционального эффектов.

В настоящее время известно много способов лечения врожденной варусной деформации голеней с помощью погружного остеосинтеза. Недостатками данных методик является травматичность, большое число осложнений и рецидивов деформации. Несомненными преимуществами в лечении врожденной варусной деформации голеней обладают системы внешней фиксации. Метод чрескостного остеосинтеза малотравматичный, подходит для пациентов любого возраста, а самое главное - является управляе- мым. Однако большой процент специфических для метода осложнений при применении спицевой фиксации (12-61 %) свидетельствует о необходимости поиска более совершенных систем остеосинтеза и дифференцировки их применения в зависимости от степени выраженности деформации и конституции пациентов [2].

Целью данного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с врожденной варусной деформацией голеней.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клиническом исследовании принимали участие 35 пациенток (70 голеней) в возрасте от 20 до 42 лет. В зависимости от выраженности степени деформации и типа телосложения наряду с остеотомией мы использовали различные виды остеосинтеза. 10 пациенткам с легкой (менее 15°) степенью деформации и астеническим или нормальным телосложением и умеренно выраженной степенью деформации (15-30°) наряду с астеническим телосложением применялся остеосинтез аппаратом внешней фиксации спицевого типа, 12 пациенткам с умеренно выраженной деформацией (15-30°) и нормостеническим типом – спицестержневой остеосинтез и 13 пациенткам с выраженной деформацией (более 30°) и гиперстеническим телосложением – стержневой остеосинтез. При остеосинтезе для внешних конструкций мы использовали детали из серийно выпускаемых наборов аппарата Илизарова, в качестве остеофиксаторов - спицы Киршнера и стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца. Стержневые остеофиксаторы устанавливали на уровне проксимального метафиза большеберцовой кости, перпендикулярно оси голени, латеральнее или медиальнее бугристости во фронтальной плоскости. На уровне дистального метафиза стержневые остеофиксаторы вводили при сгибании в голеностопном суставе не менее 90°, тем самым создавая запас для мягких тканей голени и предупреждения

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ведение пациентов осуществляли следуя общим принципам ведения послеоперационных больных. Перевязки начинали выполнять со 2-го дня после операции с последующей периодичностью 1 раз в 7-10 дней. С целью профилактики контрактуры голеностопного сустава и для предупреждения развития остеопороза с первых дней после операции назначали лечебную гимнастику и ношение подстопника. Пациентам с выраженной степенью деформации в послеоперационном периоде проводилась дробная дистракция по 1-2 мм в сутки для снижения травматизации связок коленного сустава. В послеоперационном периоде проводили прорезывания кожных покровов, а также предотвращая развитие контрактуры голеностопного сустава. Стержни к внешним опорам крепили с помощью кронштейнов, что при необходимости позволяло манипулировать фиксаторами с целью коррекции деформации. Спицевые фиксаторы устанавливали путем перекреста также на уровне проксимального, дистального метафизов и на уровне бугристости большеберцовой кости. В случае комбинированного спице-стержневого остеосинтеза стержни вводили на уровне проксимального метафиза и бугристости большеберцовой кости, а на уровне дистального метафиза проводили 2 перекрещенные спицы Киршнера.

Пациентам с легкой и умеренной степенью деформацию устраняли одномоментно в ходе операции. Более выраженную деформацию устраняли в последующем путем дробной дистракции.

Для определения эффективности терапии использовали:

• 1)    клиническое исследование, включавшее оценку состояния больных;

• 2)    рентгенологический метод на аппарате РЕНЕКС-50-6-2ПМ отечественного производства;

• 3)    метод ультразвуковой доплерографии на аппарате «Sonicaid», производства Англии;

• 4)    метод электронейромиографии на аппарате «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД», г. Таганрог.

ИССЛЕДОВАНИЯ контроль жесткости фиксации. После стабилизации аппарата, когда больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение. Решение вопроса о снятии аппарата принимали на основании рентгенологических и клинических признаков перестройки костного регенерата. В среднем сроки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 3-4 месяца. Также в послеоперационном периоде больным назначали фонофорез карипазима с хондроксидом, индометацином и гепарином (по авторской методике) для профилактики деформирующего артроза коленных и голеностопных суставов.

Число осложнений составило 7,1 % от общего числа выполненных оперативных вмешательств. Из них: 3 случая воспаления в местах выхода спиц при спицевом остеосинтезе; 2 случая расшатывания стержней. Осложнения были устранены по мере их возникновения и на конечный результат лечения не повлияли.

С целью оценки функциональности и травматичности предлагаемых методик исследовали состояние макрогемодинамики до, в процессе и после лечения. Результаты показали, что через 3 дня после остеосинтеза отмечалось увеличение показателей линейной скорости кровотока в бассейнах задней большеберцовой (в 0,9 раза по сравнению с дооперационными показателями) и тыльной артерии стопы (в 0,7 раза по сравнению с доопераци-онными показателями). Такое увеличение линейной скорости кровотока, видимо, было вызвано спазмом сосудов в ответ на травматизацию тканей на фоне остеотомии. Однако уже к моменту демонтажа аппарата внешней фиксации значения линейной скорости кровотока вернулись к исходным (дооперационным) значениям и не имели достоверных отличий от нормы. На основании этого мы рекомендовали больным в послеоперационном периоде прием трентала или его аналогов и детралекса.

Таким образом, исследование функционального состояния периферического кровообращения выявило отсутствие острых локальных нарушений и быстрое восстановление кровотока на прооперированной конечности.

По результатам электронейромиографии установили, что в первые трое суток после операции существует незначительная аксонопатия и миелопатия малоберцового нерва, признаки которых значительно регрессируют уже в первый месяц послеоперационного периода. К моменту демонтажа аппарата внешней фиксации показатели скорости проведения импульсов полностью нормализуются.

Таким образом, можно утверждать, предлагаемый подход к лечению пациентов с варусной деформацией голеней не приводит к грубым нарушениям электропроводимости нервно-мышечного комплекса голени, а выявленные нарушения носят комплексный характер. Однако для лучшей реабилитации мионеврального комплеска мы рекомендуем пациентам в послеоперационном периоде прием берлитиона и кортексина.

Клинический пример . Больная Б., 37 лет, с диагнозом: врожденная варусная деформация обеих голеней (рис. 1) выполнена операция - остеотомия костей обеих голеней, остеосинтез АВФ стержневого типа.

Рис. 1. Больная Б., 37 лет, внешний вид и рентгенограммы обеих голеней до лечения

После обработки операционного поля выполнены остеотомии малоберцовых костей в нижней трети. Раны ушиты саморассасываю-щимися швами. Введены консольные стержневые фиксаторы: по 2 в проксимальные и дистальные метафизы большеберцовых костей обеих голеней и по 1 - в верхнюю треть диафизов. Стержни закреплены в 3 внешних кольцевых опорах на уровне верхней трети посредством шарниров с учетом деформаций. Из разреза на уровне верхней трети голеней после предвари-телього насверливания выполнены остеотомии большеберцовых костей. Раны ушиты саморас-сасывающимися швами (рис. 2).

Аппараты демонтированы через 3,5 месяца. Оси конечностей правильные (рис. 3).

Рис. 2. Больная Б., 37 лет, внешний вид и рентгенограммы обеих голеней в процессе лечения

Рис. 3. Больная Б., 37 лет, внешний вид и рентгенограммы обеих голеней после лечения

ВЫВОДЫ

Таким образом, дифференцированный анатомо-функциональный подход в лечении больных с варусной деформацией голеней позволяет добиться абсолютного большинства положительных результатов, а также максимальных косметического и эстетического эффектов.