Анемический синдром у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца (обзор)

для ХСН [29]. Несмотря на обилие работ, посвященных изучению течения и прогноза ИБС при анемии, крайне мало исследований с данными о влиянии коррекции анемии на течение и прогноз ИБС [17, 19, 30]. Кроме того, работ, посвященных хроническим формам ИБС, гораздо больше, чем публикаций, посвященных острым формам ИБС.

Эпидемиология. Среди пациентов с ХСН анемия, по данным разных авторов, отмечается у 14,4-27,6% пациентов. При этом очевидно, что наиболее частой причиной ХСН является ИБС. Встречаемость анемии растет с увеличением функционального класса сердечной недостаточности, достигая, по данным некоторых авторов, от 19% в I до 79,1 % в IV функциональном классе ХСН [2, 14, 15, 19–22, 31–37]. Наши данные подтвердили эту закономерность [14]. Так, среди пациентов с нестабильной стенокардией, с увеличением функционального класса ХСН отмечалось увеличение доли лиц с анемией практически в 2 раза от I к IV классу, с нарастанием стадии ХСН от I до II доля лиц с анемией также увеличивалась практически в 2 раза, составляя половину таких больных для лиц с ХСН II-Б стадии [14]. Отмечено снижение уровня гемоглобина у пациентов III и IV функциональных классов ХСН по сравнению с пациентами I и II функциональных классов [14], что также соответствует данным литературы [2, 11, 33, 36, 37]. Среди больных с острыми коронарными синдромами встречаемость анемического синдрома колебалась от 18%, по данным самарских исследователей [11], до 29%, по нашим собственным данным [12-14, 16].

Патогенез анемии при ХСН. При ХСН около 50% анемий расцениваются как «анемия хронического заболевания» [2, 3, 11, 36]. У пациентов с ХСН и анемией преобладает нормохромная анемия (61,6%), реже — гипохромная анемия (16,7%) и гиперхромная анемия (13%) [31]. При исследовании причин анемии среди больных с ХСН некоторые авторы отмечают следующую структуру анемий: у 23,5% пациентов анемия была расценена как железодефицитная, у 3,9% как В12-дефицитная, у 3,9% имелись другие уточненные причины анемии, у 68,6% пациентов причина анемии не была уточнена [15]. Трудность в определении характера анемий отмечается многими авторами [1, 15, 33]. У пациентов с ХСН прогрессивное падение функции почек приводит к снижению уровня эритропоэтина, что объясняет частую связь анемии, ХСН и ХПН [39]. Среди потенциальных факторов развития анемии при ХСН имеют наибольшее значение депрессия костно-мозгового кроветворения [2, 3, 5, 15, 19, 21], сниженное потребление железа [7, 15, 19, 21, 29], гемодилюция как причина задержки натрия и воды [21, 29], а также хронический воспалительный процесс [21, 37, 38, 50]. Анемия при ХСН в основном связана продукцией воспалительных цитокинов, что приводит, в свою очередь, к снижению синтеза эритропоэтина, развитию резистентности костного мозга к стимуляции, присоединению железодефицитного компонента — из-за сниженной абсорбции железа и затруднения освобождения железа из депо [21, 39].

При ХСН, как и при атеросклерозе, повышается уровень ИЛ-6, что приводит к выработке гепсидина, который является регулятором гомеостаза и усвоения железа [29]. Среди пациентов с ХСН и анемией отмечается значительно более высокий уровень фибриногена по сравнению с теми, кто не имеет сочетания анемии и ХСН, что, по мнению некоторых исследователей, служит подтверждением точки зрения о роли воспалительного процесса при ИБС и ХСН в патогенезе анемии. [32, 38]. При ИБС воспаление рассматривается как аутоиммунный процесс, разворачивающийся на фоне выраженного атероматозного деструктивного поражения сосудов, а также как один из пусковых механизмов заболевания [40–43].

Имеются многочисленные работы, в которых изучены иммунологические нарушения при коронарной недостаточности [ 38-40, 42, 43 ] . Предполагается возможная роль инфекции (как правило, это те же инфекционные агенты, роль которых предполагается в развитии атеросклероза) в возникновении и прогрессировании сердечной недостаточности [38, 41, 43–47]. Эпидемиологические, патоморфологи-ческие и клинические исследования показали связь между атеросклерозом и определенными микроорганизмами, такими, как Chlamydia Pneumoniae (СР) [ 43, 44, 46 ] , цитомегаловирус (ЦМВ) [ 43, 47 ] , Helicobacterpylori (НР) [ 38, 44 ] , вирус простого герпеса [43, 47]. Одним из маркеров воспалительного процесса является белок ферритин [6], самостоятельная роль которого в патогенезе анемии и ХСН в настоящее время обсуждается в некоторых исследованиях [17, 19, 28, 32]. Так, отечественные и зарубежные авторы установили существование связи между изменениями показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, железа и ферритина сыворотки со степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий [48–50]. Следовательно, воспаление как причина анемии при ХСН на фоне ИБС может иметь особый и пока мало изученный характер.

Влияние анемии на состояние сердечно-сосудистой системы. У больных анемиями проявления сердечно-сосудистой патологии зависят от выраженности анемии и сопутствующих заболеваний сердца. Исследования свидетельствуют о самостоятельной роли анемии в формировании коронарной и сердечной недостаточности [6, 7, 9, 10].

Для компенсации анемии включаются гемодинамические и негемодинамические факторы [6, 7, 9, 10]. К негемодинамическим относятся повышение продукции эритропоэтина для стимуляции эритропоэза, увеличение экстракции кислорода из гемоглобина. Гемодинамические факторы обеспечиваются изменением параметров сердечно-сосудистой системы. Основной фактор компенсации — увеличение сердечного выброса, что сопровождается снижением постнагрузки, увеличением преднагрузки, позитивными хроно- и инотропными эффектами. Снижение постнагрузки связано с вазодилатацией и снижением внутрисосудистого сопротивления из-за снижения вязкости крови [10]. Преднагрузка возрастает, увеличивается наполнение левого желудочка, ведущее к увеличению конечного диастолического объема в левом желудочке, повышению ударного объема, т.е. к работе сердца в гипердинамическом режиме [6, 7, 9, 10]. Повышение инотропной функции сердца обеспечивается действием катехоламиновых и некатехоламиновых инотропных факторов. Усиление активности симпатической нервной системы при анемии и гипоксическая стимуляция хеморецепторов ведут к увеличению частоты сердечных сокращений [6].

Компенсаторная перестройка гемодинамики в свою очередь ведет к повышению объема крови в левом желудочке, а возросший конечный диастолический объем приводят к дилатации сердца. Увеличение радиуса левого желудочка и повышение сократительного напряжения в его стенке могут обусловить более высокую энергетическую стоимость работы дилатированного желудочка [10]. При этом потребление кислорода миокардом будет увеличено, а эффективность работы снижена. Известно, что коронарный кровоток при анемии возрастает, однако его резерв ограничен вследствие сниженной кислородной емкости крови [6, 10] и коронарного атеросклероза у больных ИБС. Пропульсивная способность сердца снижается вследствие истощения резервных возможностей миокарда, соответственно ей прогрессирует тяжесть клинической картины сердечной недостаточности, развивается смешанная сердечная недостаточность в результате миокардиодистрофии и перегрузки левого желудочка [6, 7, 9, 10].

Таким образом, развитие компенсаторной олиго-цитемической гиперволемии при анемии является дополнительной нагрузкой для миокарда и при резком ослаблении сократительной функции миокарда может вызвать декомпенсацию кровообращения [10].

Длительное увеличение сердечного выброса при анемии приводит к ремоделированию артерий эластического типа, которое заключается в утолщении интимы и медии, увеличении жесткости стенки, расширении диаметра сосудов [6]. Эти изменения способствуют прогрессированию гемодинамических нарушений, ухудшению условий работы сердца и прогрессированию атеросклероза [6].

Даже незначительное снижение цифр гемоглобина ассоциируется с прогрессирующим увеличением сердца в размерах [5–7, 9]. Подобные изменения геометрии сердца характерны для сердечно-сосудистого континуума у пациента с ИБС, а значит, анемия вносит отрицательный вклад в прогрессирование ремоделирования сердца у пациента с ХСН [2, 10]. Анемический синдром приводит к появлению признаков сердечной недостаточности даже у пациентов без предсуществующей патологии сердца. Так, легкая степень ХСН отмечалась у 91,3% пациентов с хронической анемией, практически у всех — диа- столическая дисфункция разной степени выраженности [5–7, 9].

Изменения во внутрисердечной гемодинамике, провоцируемые анемией и сидеропенией, приводят к повышению миокардиального стресса, диастолической дисфункции, преимущественному нарушению процессов пассивного расслабления [5–7, 9], не оптимальны для функционирования в условиях сниженного коронарного резерва [17], а нарастание активности симпатической нервной системы и увеличение ЧСС ассоциируются с худшим прогнозом у таких пациентов, в связи с чем могут наступить декомпенсация и обострение течения ИБС, а также усугубиться симптомы ХСН [2, 3, 4, 8].

Клиническое и прогностическое значение. Анемия является независимым фактором риска при оценке прогноза у больных с ХСН: она ассоциируется с повышенной смертностью, худшим клиническим статусом, более тяжелой систолической и диастолической дисфункцией, более высоким уровнем на-трий-уретического пептида, увеличенным объемом экстрацеллюлярной жидкости, более быстрым темпом снижения функции почек, худшим качеством жизни [14, 21, 31, 34–37]. У пациентов с ХСН и анемией отмечается более низкий индекс массы тела, более тяжелый функциональный класс ХСН (64% имели NYHA класс III-IV по сравнению с 41 % в группе без анемии), сниженная толерантность к физической нагрузке и повышенное давление наполнения правого и левого желудочков [14, 34]. По данным итальянских исследователей, на протяжении 3-летнего наблюдения смертность от кардиальных причин среди лиц с ХСН и анемией превышает таковую у лиц с ХСН без анемии и связана с появлением тяжелых коронарных событий (у 39% больных с анемией) по сравнению с 27% в группе пациентов без анемии [34]. Такие гематологические показатели, как гемоглобин, средний объем эритроцита, сывороточное железо и общая железосвязывающая способность сыворотки, имеют корреляционную связь с тяжестью проявлений ИБС среди пациентов с ИБС и анемией. Отмечается достоверная разница между группами с анемией и без анемии по частоте застойной ХСН (31 и 18% соответственно) и по частоте аритмий (41 и 16% соответственно). Уровень смертности выше среди пациентов с ИБС и анемией (13%), чем среди пациентов с ИБС без анемии (4%) [35]. Среди пациентов с ХСН, сахарным диабетом и анемией ишемические изменения ЭКГ отмечаются в два раза чаще, чем у пациентов с ХСН и сахарным диабетом, имеющих нормальный уровень гемоглобина; у них снижена толерантность к физической нагрузке и выше эктопическая активность. Уровень гемоглобина у пациентов с ХСН и сахарным диабетом коррелирует с тяжестью поражений коронарных артерий [48]. Однако, несмотря на то что доказана самостоятельная роль анемии как причины более тяжелого течения сердечно-сосудистой патологии, обсуждается и возможность того, что анемия является лишь маркером наличия другой патологии, которая сама по себе может являться причиной более тяжелого течения ИБС [35].

Наши исследования также показали влияние анемического синдрома на степень тяжести формирующейся в постинфарктном периоде хронической сердечной недостаточности [14]. По данным ультразвукового исследования сердца, проводившегося на 10–20-е сутки после инфаркта миокарда, у пациентов с анемией конечный диастолический размер был несколько выше, а фракция изгнания и ударный объем были несколько снижены по сравнению с пациентами без анемии [14], что может доказывать тенденцию к более выраженным ремоделированию и дисфункции миокарда у пациентов с анемией.

Относительно сниженные значения фракции изгнания и ударного объема в подгруппе с анемией среди больных острым инфарктом миокарда свидетельствуют о срыве компенсаторных механизмов, что может объяснять более выраженные проявления сердечной недостаточности у этих пациентов. Так, линейный многомерный регрессионный анализ показал отчетливую зависимость фракции выброса при выписке от уровня гемоглобина при поступлении [14]. Это вполне закономерно, если учитывать изменения, развивающиеся даже в здоровом миокарде при анемии, — гипертрофию и дилатацию полостей с систолодиастолической дисфункцией [6, 7, 9, 10], и согласуется с данными зарубежных авторов, которые отметили более частую встречаемость дисфункции миокарда у лиц с острым инфарктом миокарда и анемией [18].

Коррекция анемии при ИБС. Попытки коррекции анемии при ХСН проводились лишь для пациентов с сочетанием ХСН и ХПН, и результаты этих исследований указывают на перспективность использования эритропоэтина. Такая терапия, направленная на восстановление нормального уровня гемоглобина, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью даже с анемией легкой степени, эффективна по ряду параметров. Коррекция анемии эритропоэтином и железом, с достижением нормального уровня гемоглобина (120 г / л и более) на фоне неизменной терапии ХСН, приводит к улучшению кардиальных и почечных функций у больных с сочетанием ХСН и ХПН, к улучшению качества жизни, сопровождается увеличением толерантности к нагрузке и улучшением насосной функции сердца, уменьшению потребности в диуретиках и снижению частоты госпитализаций [ 2, 19–21, 36, 39]. Ряд исследований показали свою эффективность в предотвращении развития необратимых изменений сердечной мышцы, повышении переносимости физической нагрузки, улучшении качества жизни и предотвращении формирования фатальной ХСН под влиянием анемии при раннем (на этапе бессимптомных изменений) вмешательстве — лечении анемии эритропоэтином и нормализации уровня гемоглобина [51]. По данным Goldberg [51], лечение больных с хронической анемией эритропоэтином приводило к улучшению ряда параметров гемодинамики (данные ультразвукового исследования сердца). С повышением уровня гемоглобина в ряде работ отмечалось уменьшение степени гипертрофии левого желудочка [20, 51].

Заключение. Таким образом, анализ данных литературы и результаты собственных исследований убедительно свидетельствуют, что анемия является важной междисциплинарной проблемой и одной из актуальных проблем для современной кардиологии. Больные с хроническими формами ИБС часто имеют при поступлении в стационар анемию. Однако, несмотря на легкую степень этой анемии у большинства пациентов, она достоверно влияет на прогноз как стационарного периода (риск развития острых коронарных событий и прогрессирования ХСН, позднего смертельного исхода), так и долговременный (риск смертельного исхода, прогрессирования ИБС и ХСН у пациентов, перенесших обострение ИБС). Крупных рандомизированных исследований в отношении коррекции анемии именно при ИБС пока не проведено. Ретроспективный анализ эффективности гемотранс- фузий и попытки лечения таких больных витаминными препаратами дают противоречивые результаты, а эритропоэтин, успешно используемый при сочетании ХСН и ХПН, среди больных с ИБС и ХСН без ХПН пока не применялся. Таким образом, очевидна необходимость разработки методов коррекции анемии у подобных больных и проведение соответствующих рандомизированных клинических испытаний. В настоящее время в клинической практике выявление анемии у больного с ИБС в большей мере имеет значение для уточнения прогноза, чем для назначения активного лечебного воздействия по этому поводу.