Анемический синдром у стационарных больных ишемической болезнью сердца: маркер воспаления или фактор патогенеза?

¹Введение. Заболеваниям и патологическим состояниям, сочетающимся с сердечно-сосудистой патологией, в последние десятилетия уделяется все более пристальное внимание. Анемический синдром – один из первых в этом ряду. Установлено существенное значение анемии как фактора риска неблагоприятного прогноза при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС), в частности при остром коронарном синдроме и сердечной недостаточности [1].

Анемия различной степени выраженности является нередким спутником хронической сердечной недостаточности (ХСН) [2], частота такого сочетания колеблется от 10 до 79% в зависимости от возраста и пола больных, тяжести клинических проявлений, а также критериев диагностики анемии [3].

Сниженные уровни эритроцитов и гемоглобина ассоциируются с появлением более выраженных эхокардиографических признаков ХСН после инфаркта миокарда [4].

Неблагоприятное значение анемического синдрома при остром инфаркте миокарда установлено достоверно: повышенный риск развития постинфарктной стенокардии, рецидивирования инфаркта миокарда и позднего летального исхода в стационаре, неблагоприятное течение кардиогенного шока и развитие более тяжелых проявлений сердечной недостаточности после инфаркта миокарда [5]. Известно, что сниженный уровень гемоглобина у пациентов с острым инфарктом миокарда ассоциируется и c развитием геморрагических осложнений, связанных с проведением тромболитической терапии. В целом анемия – достаточно частое явление среди коронарных больных, причем в России ее встречаемость, по данным литературы, выше, чем в странах Запада [6].

Клиницистам хорошо известно негативное влияние снижения уровня гемоглобина на тяжесть проявлений стенокардии. У женщин с подозрением на ИБС анемия ассоциируется с неблагоприятным отдаленным прогнозом [7].

В многочисленных работах показано, как изменяется гемостаз, метаболизм миокарда при анемии [6]. Более того, анемия считается одним из экстракарди-альных механизмов, способствующих прогрессированию ИБС, в связи с чем считается целесообразным учитывать данный фактор при классификации случаев нестабильной стенокардии.

Адрес: г. Саратов, ул. Барнаульская, д 6, кв. 25.

Тел.: +79172114254.

Однако взаимосвязь анемического синдрома, а также уровня гемоглобина с другими факторами риска сердечно-сосудистой патологии изучена недостаточно. Анемия у стационарных больных с ишемической болезнью сердца не отражена как проблема ни в одном национальном руководстве.

Цель исследования – установить взаимосвязь анемического синдрома с основными факторами риска кардиоваскулярной патологии, в частности с полом, возрастом, курением, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, уровнем холестерина в крови у стационарных больных с различными формами ишемической болезни сердца.

Методы . Обследовано 514 пациентов с ИБС, из которых 377 последовательно поступили в кардиологический стационар за 2006 г. по поводу проявления и осложнений ишемической болезни сердца; средний возраст 55,6±12 лет; а также дополнительно 229 женщин. Эта подгруппа использовалась для оценки встречаемости анемии и связи ее с другими изучаемыми факторами. За 2007-2008 гг. в этом же стационаре отобраны данные о 137 коронарных пациентах с анемией. В совокупности с упомянутыми ранее пациентами данные больные включались в статистический анализ для сравнения исследуемых характеристик в группах больных с анемией и без таковой.

Среди всех пациентов больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) было 107; 153 – с нестабильной стенокардией; остальные страдали хроническими формами ИБС. Из общего числа госпитализировано по экстренным показаниям более 70% больных.

Все пациенты получали консервативную терапию, основанную на рекомендациях ESC и ВНОК, с целью купирования симптомов обострения заболевания, профилактики рецидива ОИМ и прогрессирования ХСН, подбора адекватной поддерживающей терапии.

В исследование не включались больные с кровотечениями в анамнезе и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, тяжелой по критериям ВОЗ анемией, ХСН IV функционального класса.

Учитывались лабораторные показатели, полученные при поступлении пациентов в стационар. Определялись количество эритроцитов и уровень гемоглобина в капиллярной крови и холестерина в венозной крови при поступлении. Использовали гематологический анализатор Beckman coulter Act 5 diff (США), и биохимический анализатор HITACHY-911 (Япония). Анемия определялась по критериям ВОЗ как снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин.

Фиксировались возраст, класс сердечной недостаточности NYHA, длительность коронарного анамнеза, наличие перенесенных инфарктов, инсультов, сахарного диабета, хронических заболеваний почек, артериальной гипертонии, мерцательной аритмии, гипертрофии и дилатации левого желудочка по данным эхокардиографии, клинический диагноз при данной госпитализации.

Использовались однофакторный и многофакторный дисперсионный (MANOVA) и регрессионный анализ, в том числе и логистический, таблицы сопряженности, в качестве меры вариабельности – среднее квадратичное отклонение (SD).

Результаты. В среднем уровень гемоглобина у наших обследуемых составлял 141,1±5,9, содержание эритроцитов 4,43±0,46. Среди женщин, как и среди мужчин, анемический синдром встречался в 16% случаев, т.е. относительно часто. Результат анализа «цветного показателя» свидетельствовал о крайне незначительной доле гипохромной анемии среди больных ИБС. Так, встречаемость ее в обследованной группе пациентов не превышала 3%, что совпадает с проведенным ранее более детальным исследованием по данной проблеме. Очевидно, большая часть случаев могла трактоваться как «анемия при хронических заболеваниях». Полученные результаты можно объяснить тем, что среди обследованных было немало пожилых пациентов, у которых анемия встречается с высокой частотой [8]. Однако не все авторы находили линейную зависимость между уровнем гемоглобина и возрастом. Кроме того, средний возраст наших пациентов не превышал 60 лет. Следовательно, не следует объяснять анемию только преклонным возрастом, не попытавшись изучить ассоциированные с ней заболевания.

Точное сравнение наших результатов с данными других исследователей затруднено, так как в различных работах используются и более низкие цифры для обозначения нижнего уровня нормальных границ гемоглобина [9], поэтому в большинстве этих исследований занижаются цифры, касающиеся встречаемости анемии среди обследуемых. На разброс критериев для определения анемии в разных исследованиях от уровня гемоглобина ниже 10-11,5 г/дл для женщин и ниже 12,5-13,8 г/дл для мужчин указывают в своем обзоре по анемиям A.F. Goddard и соавт. Анализируя, с учетом изложенного, данные большого количества исследований, можно заключить, что анемия отмечается у 6,4-41% госпитализированных пациентов. Эти показатели и полученные нами данные свидетельствуют о значительной распространенности анемического синдрома среди больных ИБС, поступивших в больницу, и подтверждают «представительность» нашей выборки.

По формам ишемической болезни, ее осложнениям и основным параметрам госпитального течения заболевания больные с анемией существенных отличий не имели.

Средний уровень гемоглобина оказался достоверно ниже у женщин (135,1±1,2), чем у мужчин (145,2±1,0), и, по данным регрессионного анализа, достоверно (p=0.001) уменьшался у пожилых больных, что не явилось неожиданностью. Это же касается и хронической сердечной недостаточности [1]. У пациентов анемией III функциональный класс ХСН встречался в два раза чаще (16%), чем среди пациентов без анемии (8%), что соответствует данным других авторов об увеличении, что распространенности и тяжести анемии с возрастанием функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности [10].

Не отмечено зависимости уровня гемоглобина и наличия анемического синдрома от диабета и курения, других клинических показателей, однако среди больных с ИБС выявлена отчетливая взаимосвязь между тяжестью гипертонической болезни и уровнем гемоглобина в крови.

Среди всех обследуемых у пациентов с нормальным артериальным давлением и гипертонической болезнью 1-ой стадии данный показатель был наибольшим (табл. 1), а у пациентов с 3-й стадией заболевания – наименьшим. В основном эти различия отмечались среди женщин, у которых гемоглобин крови значимо уменьшался при наличии гипертонической болезни. Среди больных с анемическим синдромом, дополнительно включенных в исследование, тяжелая гипертония встречалась достоверно (p<0,001) чаще (66,11%), чем среди остальных пациентов (40,76%). Нельзя исключить, что в данном случае анемия была одним из маркеров гипертонической нефропатии, которая, очевидно, в большей мере выражена у больных с тяжелой гипертонией. Не исключена также взаимосвязь анемии с системной воспалительной реакцией [5], которая, как было установлено, сочетается с тяжелым течением как артериальной гипертензии, так и хронической сердечной недостаточности [5].

Что касается других факторов риска, то у больных с анемическим синдромом отмечены некоторые особенности в показателях холестерина крови. В среднем у наших пациентов уровень холестерина составил 4,96±1,30. Последнее еще раз подтверждает, что у значительной части больных ИБС общий уровень холестерина может быть не слишком повышен [10].

В целом для больных с анемией были характерны относительно низкие значения уровня холестерина крови (табл. 2). Напротив, максимальные средние значения зафиксированы в подгруппах пациентов без анемии, и наиболее отчетливыми эти различия были у женщин.

Двухфакторный анализ зависимости средних значений холестерина от наличия анемии и степени артериальной гипертонии (табл. 3) показал, что как среди лиц с нормальным АД, так и среди больных артериальной гипертонией отмечалась сходная, по сути, тенденция: относительно низкие значения уровня холестерина у пациентов с анемией. Эта тенденция была наиболее статистически значимой в группе с нормальным артериальным давлением, и у лиц без анемии и гипертонии уровень холестерина был максимальным.

При использовании многофакторного анализа MANOVA и анализе «влияния» на уровень холестерина трех показателей: пола, гипертонии и анемии было установлено, что только анемия является независимым фактором, достоверно связанным с уровнем холестерина крови у больных ИБС (p=0,04). Среди всех выделенных при трехфакторном анализе групп максимальные значения холестерина отмечались у женщин, не страдающих анемией и артериальной гипертонией (5,54±1,61), минимальные – у женщин с анемией и артериальной гипертонией (4,58±1,48). Здесь еще раз следует подчеркнуть наиболее явные взаимосвязи уровня холестерина с анемией и артериальной гипертонией у больных ИБС женщин. Среди пациентов с анемией уровень холестерина крови

Таблица 1

Средний уровень гемоглобина в крови (г/л) у стационарных больных ишемической болезнью сердца в зависимости от основных факторов риска (M±SD) и пола

Пол	Артериальная гипертония			Курение		Диабет
	Да		Нет	Да	Нет	Да	Нет
	3 ст. АГ	1-2 ст. АГ	0 ст. АГ
Женщины	133,7±15,5*	136,2±15,9	143,4±10,6	141,8±9,1	135,8±14,8	139,4±13,0	134,9±16,0
Мужчины	148,4±9,7	142,4±14,4	143,5±18,8	146,5±14,1	145,2±15,1	137,5±20,9	146,4±13,7
Всего	139,3±15,7	141,9±15,0	143,5±17,3	141,8±9,0	135,7±14,8	138.6±16,5	141.6±15,8

* – статистически значимая (p<0.05) зависимость от изучаемого фактора и пола.

Таблица 2

Средний уровень холестерина (ммоль/л) в крови у стационарных больных ишемической болезнью сердца в зависимости от пола и наличия анемии (M±SD)

Пол	Наличие анемии	N	Уровень холестерина
Женщины	Нет Есть	151 78	5,33±1.33* 4,75±1.22
Мужчины	Нет Есть	213 72	4,87±1.31 4,77±1.24

*– среднее значение при попарном анализе статистически значимо (p<0.05) отличается от каждой из остальных средних. Остальные средние между собой не различаются.

Таблица 3

Уровень холестерина в крови (ммоль/л) у стационарных больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия анемии и артериальной гипертонии (M±SD)

Артериальная гипертония	Анемия	N	Уровень холестерина
Нет	нет	68	5,25±1,35 *
	есть	28	4,61±1.08
1–2-я стадия	нет	136	4,95±1.32
	есть	28	4,66±1.45
3-я стадия	нет	163	4,97±1.32
	есть	91	4,91±1.20

* – средние значения у пациентов без АГ при попарном анализе статистически значимо (p<0.05) зависят от наличия анемии. Остальные средние между собой не различаются.

в выделенных группах существенно не различался. Другие учитываемые клинические показатели значимо не взаимодействовали с анемией и уровнем холестерина крови.

Обсуждение. Таким образом, полученные результаты можно считать в определенной мере парадоксальными, так как между факторами риска отмечался диссонанс. Максимальный уровень холестерина зафиксирован в группе с наиболее благоприятным сочетанием других факторов: женский пол, нормальное АД и нормальный уровень гемоглобина. И, напротив, у больных с анемией и гипертонией уровень холестерина оказался наименьшим.

Подобные различия однозначно объяснить весьма затруднительно, тем более что у нас была возможность анализировать лишь весьма рутинные показатели. У женщин с анемией, но без ИБС и ранее выявляли относительно низкий уровень холестерина, но причины этого установлены не были. Не исключено, что анемия является индикатором иного сочетания факторов риска и совокупности патогенетических механизмов, приводящих к развитию ИБС. В частности, у таких пациентов в развитии атеросклероза нарушения холестеринового обмена могут играть не столь значительную роль. Определенные особенности в группе больных ИБС женщин, возможно, связаны с существенными отличиями патогенетических механизмов ИБС у больных женского пола [7].

В данном контексте не может не возникнуть вопрос: является ли низкий уровень гемоглобина сам по себе важным патогенным фактором в развитии ИБС либо анемия лишь индикатор более значимого неблагополучия и риска сердечно-сосудистых катастроф? Для клинически здоровых лиц ситуацию можно назвать противоречивой. С одной стороны, анемический синдром – доказанный фактор риска ИБС [1, 5], а с другой – у больных с наследственным сфероцитозом анемия ассоциировалась с пониженной вероятностью возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Следовательно, умеренный дефицит гемоглобина сам по себе не столь опасен. Очевидно, в большинстве случаев, когда анемия не является наследственным заболеванием и является поливалентной, данный синдром можно расценивать как индикатор риска, ассоциированный, в частности, с системной воспалительной реакцией [4]. Кроме этого, при уже развившейся ИБС, в том числе и у наших пациентов, анемический синдром как таковой может отягощать клиническую картину заболевания, о чем также есть немало свидетельств [1, 2]. И все же, поскольку коррекция анемии при различных формах ИБС не приводила к улучшению прогноза, роль анемического синдрома как индикатора можно считать наиболее отчетливой, что подчеркивает важность его выявления и анализа.

Заключение. У стационарных пациентов с ишемической болезнью сердца и анемическим синдромом, особенно у женщин, отмечаются определенные особенности в сочетании факторов риска. Для этих пациентов более характерны наличие более тяжелой артериальной гипертонии и относительно низкие значения уровня холестерина крови. Вероятно, анемия при ИБС не только ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, но может быть и индикатором особенностей в механизмах развития заболевания, в том числе выраженности воспалительного компонента.