Анестезия с минимальным потоком у детей

Ингаляционные методы анестезии, стоявшие у истоков зарождения анестезиологии, и на сегодняшний день занимают достойное место в концепции современной многокомпонентной анестезии.

К преимуществам ингаляционной анестезии (ИА) следует отнести [3] редкость возникновения анафилактоидных реакций, предсказуемость фармакокинетики и фармакодинамики, низкий риск интраоперационного пробуждения пациента. Традиционная методика проведения ИА подразумевает подачу в наркозный контур большого потока газа с рассчитанным и фиксированным соотношением компонентов газовой смеси. При этом большое количество неиспользованного анестетика и медицинских газов теряется, кроме того, создаются невыгодные условия для увлажнения и согревания дыхательной смеси, избыточно загрязняется окружающее пространство. Все это заставляет анестезиологов думать о мерах по возможному снижению потока свежего газа.

Неоднократные в прошлом попытки использования низких потоков [2, 4, 8] тем не менее не привели к широкому распространению метода низкопоточной анестезии. Основными причинами этому были недостаточный уровень безопасности пациента и сложность методики управления анестезией.

Развитие в последние годы современного медицинского приборостроения – введение в практику наркозно-дыхательной аппаратуры «новой генерации», расширение возможностей многофункциональных мониторинговых систем – позволяет осуществлять эффективное и безопасное применение низкопоточной анестезии (НПА), в том числе и в детской анестезиологии.

Появление на коммерческом рынке новых ингаляционных анестетиков (дезфлюран, севофлюран), отличающихся низкой растворимостью в крови, низким потреблением и относительной дороговизной (вследствие чего применение их в контуре с высоким потоком газов нецелесообразно), стимулирует развитие методов низкопоточной анестезии.

Возможность поддержания оптимального температурного режима и влажности в дыхательном контуре, значительное снижение расхода анестетиков, гигиеническая и экологическая безопасность – все эти обстоятельства определяют значительный интерес анестезиологов к НПА [2, 4, 5, 8, 10, 12]. Тем не менее опыт использования данного метода анестезии в педиатрической анестезиологии крайне незначителен и требует дальнейшего изучения [12].

В отличие от традиционной анестезии, проводимой в нереверсивном контуре с потоком газов, превышающим минутную вентиляцию легких, при низкопоточной (low flow) анестезии поток свежего газа снижен до 1 л/мин и менее. Вариантом низкопоточной анестезии является анестезия с минимальным потоком свежего газа, равным 0,5 л/мин (minimal flow anaesthesia).

В связи с этим цель нашего исследования – оценка эффективности и безопасности метода ингаляционной анестезии с минимальным потоком с использованием галотана или севофлюрана у детей на основании исследования параметров транспорта кислорода.

Материал и методы

Исследования проводили у 31 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 15 лет (средний возраст 5,7±2,5 года, физический статус по ASA II-IV степени) при плановых абдоминальных и урологических операциях продолжительностью от 75 до 290 мин ( в среднем 161±35 мин).

Дети были разделены на 3 группы. В 1-й группе (10 детей) проводили ИА галотаном с потоком свежего газа 0,5 л/мин; во 2-й группе (10 детей) анестезию галотаном с потоком 0,5 л/мин сочетали с проведением гиперволемической гемодилюции; в 3-й группе (11 детей) в качестве основного ингаляционного агента использовали севофлюран (севоран фирмы «Abbot») также с потоком 0,5 л/мин и проведением гемодилюции. Использовали наркозно-дыхательный аппарат Fabius («Drager»).

Во всех группах применяли стандартную премедикацию (атропин + мидазолам внутримышечно в возрастных дозировках). Индукцию в 1-й и 2-й группах осуществляли масочно – галотаном и смесью О2 + N2O в соотношении 1:2. После интубации трахеи проводили фазу инициации низкопоточной анестезии в течение 15 минут со ступенчатым снижением потока свежего газа до 0,5 л/мин, который поддерживали до конца операции. Выдыхаемую концентрацию галотана (фактически она равна альвеолярной концентрации) поддерживали на уровне 0,9-1,1 об%, а соотношение кислорода и закиси азота при минимальном потоке устанавливали так, чтобы вдыхаемая фракция кислорода (FiO2) составляла 0,32-0,35.

Во 2-3-й группах после обеспечения венозного доступа и до начала операции переливали 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (инфукол) до достижения гематокрита 30%. В течение операции гематокритное число поддерживали на уровне 27-30% дополнительной инфузией инфукола и при необходимости восполняли операционную кровопотерю трансфузией эритроцитарной массы.

Индукцию в 3-й группе проводили масочно севофлюраном, а после интубации трахеи подключали N2O и ступенчато также в течение 15 мин снижали поток до 0,5 л/мин. Выдыхаемую концентрацию се-вофлюрана поддерживали на уровне 1,2-1,5 об%, сочетая с болюсным введением фентанила. В среднем за 30 минут до предполагаемого конца операции прекращали подачу анестетика в контур.

Использовали мониторинг центральной и периферической гемодинамики – регистрировали частоту сердечных сокращений, неинвазивное АД, показатели сердечного выброса (Qt) (кардиомонитор Nihon Cohden и импедансная реография) пульсоксиметрию, концентрацию О2, СО2, N2O и анестетика (галотана или севофлюрана) на вдохе и выдохе, температуру газа в дыхательном контуре. Определяли насыщение гемоглобина кислородом (SvO2) венозной крови. Рассчитывали артериовенозную разницу по кислороду (Ca-vO2), доставку (DO2), потребление (VO2) и тканевую экстракцию (ERO2) кислорода.

Исследования проводили на следующих этапах: 1-й этап – исходные данные, 2-й этап – через 20 мин после установки потока 0,5 л/мин, 3-4 этапы – поддержание анестезии, в среднем через 30-40 мин, 5-й этап – конец операции, выход из анестезии.

Результаты исследований

Таблица 1

Группа и параметры	Этап операции
	1-й	2-й	3-й	4-й	5-й
1-я группа (n=10)
DO2 мл/кг/мин	24,1±2,2	22,3±1,9	19,7±2	20,1±2,2	21,8±1,5
VO2 мл/кг/мин	4,5±1,3	3,9±0,7	3,7±0,6	3,8±0,9	3,9±1,0
ERO2 %	19±2	17±2	18±3	21±2	22±3
2-я группа (n=10)
DO2 мл/кг/мин	23,8±3,1	22,9±2,0	19,8±1,9	16,7±1,8	18,1±2,2
VO2 мл/кг/мин	4,7±1,1	4,3±0,6	4,0±0,7	3,9±0,7	4,2±0,8
ERO2 %	21±2	22±3	23±3	26±2	25±2
3-я группа (n=11)
DO2 мл/кг/мин	23,9±2,7	22,6±2,4	20,1±2,1	17,2±1,9	18,4±2,2
VO2 мл/кг/мин	4,4±1,1	4,1±0,9	3,9±1,0	4,0±0,7	4,2±0,8
ERO2 %	18±2	22±4	21±3	23±3	23±2

В 1-й группе (табл. 1) исходная доставка кислорода была избыточной и составила 24,1 мл/кг/мин за счет увеличения сердечного выброса (в среднем на 30 %) – у всех больных отмечался гиперкинетический тип гемодинамики. На последующих этапах отмечен нормокинетический тип гемодинамики. Следует отметить, что циркуляторный компонент, т. е. сердечный выброс, обычно играет определяющую роль в величине доставки О2, поэтому мы отметили снижение DO2 до 19-20 мл/кг/мин при снижении сердечного выброса.

Потребление О2 на 1-м этапе составило 4,5 мл/кг/мин, затем на 2-3-м этапе оно снизилось в результате влияния анестезиологического пособия до 3,7 мл/кг/мин, и в дальнейшем его величина стабилизировалась до конца операции. Тканевая экстракция О2 на всех этапах поддерживалась на оптимальном уровне (17-22%), свидетельствуя об адекватном соотношении доставки кислорода к его потреблению.

Во 2-й группе мы наблюдали постепенное снижение доставки кислорода с 23,8 до 16,7 мл/кг/мин на 4-м этапе, что составляло снижение на 30%. На величину DO2 в этой группе влияло несколько факторов. Здесь также отмечена исходная гипердинамия кровообращения, которая сохранялась и на 2-3-м этапе, так как гемодилюция приводит к компенсаторному увеличению сердечного выброса. Тем не менее на 4-5-м этапе параметры гемодинамики приблизились к нормокинетическому типу. Снижение доставки кислорода также обусловлено и гемическим компонентом за счет уменьшения кислородной емкости крови в связи с проводимой гемодилюцией – уровень гематокрита при проведении гемодилюции снизился с 35 до 29%.

Потребление кислорода на всех этапах было несколько больше, чем в 1-й группе, хотя тоже снизилось в среднем на 17%. Тканевая экстракция кислорода увеличилась с 21 до 26% на 4-м этапе, что не превышает нормальных показателей, при этом максимальные значения у отдельных пациентов не превышали 32%.

В 3-й группе исходная доставка кислорода в условиях повышенного сердечного выброса (на 20% в среднем) составила 23,9 мл/кг/мин. Здесь также отмечено постепенное снижение DO2, максимально на 4-м этапе. Величина потребления кислорода изменялась аналогично с наблюдениями во 2-й группе, находясь в пределах нормальных значений. Тканевая экстракция увеличилась с 18 до 23%, менее выражена, чем во 2-й группе.

Таким образом, при исследовании параметров транспорта кислорода во время НПА мы не наблюдали критических изменений, требующих отказа от использования минимального потока газов. При проведении гемодилюции у детей отметили значительное, на первый взгляд, снижение доставки кис- лорода, которое существенно не повлияло на транспорт кислорода.

При проведении анестезии с минимальным газотоком соотношение закиси азота и кислорода у всех пациентов оставалось стабильным (2:1), а показатель FiO2 в большинстве случаев (88%) не опускался ниже рекомендуемого безопасного уровня (0,3), при этом величина FiO2 в течение анестезии легко управлялась посредством коррекции потоков О2 и N2O.

Параметры вентиляции: Vtex, МВЛ, Pin, Pplat, Peep и PetCO2 во всех случаях не претерпевали сколько-нибудь существенных изменений по сравнению с заданными величинами. Ни в одном случае не наблюдали негативных изменений параметров вентиляции, которые бы потребовали перехода на традиционный метод анестезии с высоким газотоком.

При проведении анестезии с минимальным газотоком мы не столкнулись с накоплением посторонних газов в дыхательном контуре. Уровень азота во всех случаях не превышал допустимый (FiN2O<15%), что не влияло на глубину анестезии. При использовании мониторинга концентрации анестетика в контуре управление анестезией не представляло сложности и не влекло опасности передозировки анестетика. Более того, по причине инертности системы с минимальным газотоком по безопасности она даже превосходит дыхательный контур с высоким газотоком.

Использование анестезии с минимальным газотоком не ограничивает применение такого метода борьбы с операционной кровопотерей, как гемодилюция. Наоборот, выгодное сочетание этих методов дает еще большие преимущества в сравнении с традиционной методикой.

Во всех исследуемых группах отметили постепенное повышение температуры дыхательной смеси на 4-6 °С. В среднем через час после уменьшения потока температура в контуре повышалась до 28-30 °С. В дальнейшем она стабилизировалась, не превышая 32 °С. О повышении влажности свидетельствовало накопление конденсата на шлангах наркозного контура.

В первые сутки после операции отмечена существенная разница в течение послеоперационного периода между группами. После галотановой анестезии практически у всех детей имелись те или иные проявления побочного действия ИА: у 70% детей отмечали тошноту, а у 40% – рвоту, при этом у 10% многократную (5 раз и более). В 3-й группе после анестезии изофлюраном лишь у 20% детей отмечали незначительную тошноту. Рвоты не было не разу.

Также отметим, что одного флакона севорана емкостью 100 мл хватает на проведение общей анестезии с минимальным потоком газов в течение 48 часов.

Выводы

• 1.    При проведении анестезии с минимальным потоком газов (500 мл/мин) у детей параметры транспорта кислорода поддерживаются на оптимальном уровне. В связи с этим возможно безопасное использование этого метода у детей с 3-месячного возраста в рутинной практике.

• 2.    Гемодилюция со снижением гематокрита до 27-30% как метод борьбы с операционной кровопотерей может с успехом использоваться при анестезии с минимальным потоком газов у детей.

• 3.    Применение изофлюрана в контуре с минимальным потоком у детей является предпочтительным по сравнению с галотановой анестезией в связи с меньшими побочными эффектами.