Анестезиологическое пособие при операциях в урологии и гинекологии

При выборе анестезиоло^ичес^о^о пособия при операциях в нижнем этаже брюшной полости и на ор^анах мало^о таза в последние ^оды чаще все^о отдается предпочтение методам ре^ионарной анестезии (РА): эпид^ральной (ЭА) и спинальной (СА) [11, 13, 15, 16]. Считается, что применение этих методов РА обеспечивает стабильн^ю ^емодинами^^, особенно ^ пожилых пациентов, и обеспечивает хорош^ю нейро-ве^етативн^ю защит^ [18, 19]. Достаточно надежное и продолжительное обезболивание даже при одно^ратном введении анестети^а, минимальное воздействие на состояние жизненно важных ор^анов и систем, а та^же метаболизм позволяют использовать РА ^ больных с высо^ой степенью операционно^о рис^а при ряде соп^тств^ющих заболеваний [16, 18].

Особое значение преим^щества ре^ионарных видов обезболивания перед нар^озом приобретают ^ тяжелых больных или пациентов со множественными соп^тств^ющими заболеваниями, метаболичес^ие на-р^шения в ор^анизме ^оторых рез^о выражены вследствие основно^о заболевания или инто^си^ации и в большинстве сл^чаев ^с^^^бляются наличием соп^т-ств^ющей патоло^ии, повышающей рис^ анестезии [11, 6, 13, 10]. Одна^о не^оторые аспе^ты применения ре-^ионарной анестезии н^ждаются в дальнейшем исследовании. Особенно интересно и а^т^ально сравнить эти виды анестезии с одним из видов широ^о распро-страненно^о обще^о обезболивания.

Цель данной работы – сравнительное из^чение дв^х видов ре^ионарной анестезии, а именно – эпид^раль-ной (ЭА), спинальной (СА) и тотальной вн^тривенной анестезии (ТВА), ^а^ одно^о из наиболее распространенных и безопасных методов обще^о обезболивания.

Материалы и методы. Исследования проведены ^ 120 он^о-^ине^оло^ичес^их больных в возрасте от 25 до 72 лет, подвер^авшихся однотипным хир^р- гическим вмешательствам - ампутациям и экстирпациям матки; у 60 урологических больных в возрасте от 52 до 79 лет, подвергшихся простатэктомии по поводу аденомы простаты.

ЭА проведена у 60 больных путем пункции эпидурального пространства на уровне от L1 до L4. Использовали один из местных анестетиков: лидокаин (600 мг) или маркаин (60 мг) с добавлением морфина (2 мг). Препараты вводили в 15-20 мл раствора Рингера.

СА проведена у 60 больных путем спинальной пункции на уровне от L1 до L4. Использовался 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор маркаина в объеме 3 мл.

ТВА (60 больных) выполняли по общепринятой методике с использованием фентанила, дроперидола и барбитуратами с ИВЛ на фоне тотальной миорелаксации и ИВЛ. Кроме обычного общеклинического наблюдения и общепринятых лабораторных исследований, у 20 больных определяли ряд биохимических показателей, тесно связанных с уровнем свободнорадикальной активности (СРА) и перекисным окислением липидов, которые значительно повышаются при стрессовых ситуациях и вызывают повреждения биологических мембран, что приводит к усугублению метаболических нарушений [5, 8,10,12]. Изучению этих процессов для оцен^и состояния больных в настоящее время почти повсеместно уделяется большое внимание [1,3, 5, 10]. Исследование многих препаратов для общего обезболивания (дроперидол, ГОМК, сомбревин, гексе-нал, седуксен) показало их различное влияние на СРА [6]. В данной работе изучалось влияние РА на эти процессы во время операции и в раннем послеоперационном периоде в сравнении с ТВА.

До операции, через 1 ч и через 1 сутки после нее в крови больных исследовали активность супероксид-дисмутазы (СОД) [9], содержание сульфгидрильных групп (СГГ) [16] и суммарную пероксидазную активность крови (СПА) [3]. Для контроля указанные показатели были определены у 20 здоровых доноров.

Результаты и их обсуждение. До операции состояние больных оценивали как относительно удовлетворительное, без выраженных нарушений функций жизненно важных органов и систем. У всех больных было пониженное содержание общих и белковых сульфгидрильных групп по сравнению со здоровыми людьми -на 34 и 37 % соответственно (табл. 1). Некоторые авторы считают, что снижение содержания сульфгидрильных ^р^пп бел^ов может быть следствием а^тивации ПОЛ мембран и следующего за этим нарушения гидрофобных взаимодействий в липидном слое и изменения особенностей ионного окружения сульфгидрильных групп [4, 5, 7]. Известно, что эмоционально-болевой и другие виды стресса сопровождаются активацией липопереокисления [3, 8]. Это согласуется с полученными нами данными и в отношении СПА и СОД.

У больных с исходной гипертензией, оперированных с применением СА и ЭА, АД всегда снижалось по сравнению с дооперационным периодом и составляло 115/80-120/80 мм рт. ст., что способствовало уменьшению операционной кровопотери на 20-25%.

Во время операции у всех больных было достигнуто адекватное обезболивание. Гемодинамика была стабильной. Каких-либо осложнений, связанных с анестезией, не наблюдалось.

При применении ЭА смесью местного анестети-^а с нар^отичес^им анал^ети^ом продолжительность обезболивания составляла в среднем 7,98±0,32 ч. При СА больные начинали ощ^щать боль через

• 1,5±0,4 ч после операции. При ТВА боли появлялись в среднем через 2,05+0,09 ч после окончания анестезии. Больным, оперированным под ТВА и СА, в 1-е сутки после операции вводили внутримышечно 3,91+0,06 мл 2 % раствора промедола. После ЭАдоза наркотических аналгетиков, введенных в 1-е сутки, составляла 1,65+0,058 мл (суммарно во время и после операции). Оптимальным сочетанием для быстро^о развития и длительно^о действия эпидурального блока мы считаем 300 мг лидокаина, 40 мг маркаина и 2 мг морфина в 20 мл раствора Рингера.

Через 1 ч после операции у больных всех групп не обнаружено изменений содержания общих и белковых СГГ по сравнению с исходным (табл. 1). Однако через сутки после операции в условиях РА наблюдалось их увеличение на 17 и 20 %, т. е. имелась четко выраженная тенденция к их нормализации. При ТВА в этот сро^ изменений в содержании общих и белковых СГГ зарегистрировано не было и показатели оставались на исходном уровне. Содержание небелковых СГГ во все периоды исследования у больных практически не изменялось.

СПА сыворотки крови перед операцией была значительно увеличена у больных всех групп - от 1,7 до 2 раз соответственно. Активацию пероксидазной активности ^рови принято рассматривать ^а^ защитн^ю реакцию на накопление перекисей [5, 7]. В данном случае мы склонны думать, что увеличение СПА сыворотки крови происходит также вследствие «предоперационного стресса». Такое предположение основывается натом, что через 1 ч после операции, т. е. тогда, когда больные еще не полностью вышли из наркоза, СПА сыворотки крови в обеих группах находилась в пределах контрольных значений (табл. 1).

Содержание СОД, повышенное до операции у всех больных, через 1 ч после нее в первых двух группах (с РА) имело тенденцию к нормализации, а в третьей (с ТВА) - к еще большему увеличению.

Через 1 сутки после операции СПА сыворотки крови больных, оперированных в условиях РА, достоверно не отличалась от таковой у здоровых людей, тогда как у больных, оперированных в условиях ТВА, ее величина превышала контрольную в 2 раза, т. е. не отличалась от показателя до операции. Активность СОД через 1 сутки после ЭА еще больше приближалась к норме, в то время как после ТВА наблюдалось ее дальнейшее повышение.

Течение ранне^о послеоперационно^о периода было более гладким у больных, оперированных в условиях РА. Особенно это заметно у больных, оперированных под ЭА. Частота и характер послеоперационных осложнений представлены в табл. 2.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в предоперационном периоде у обследованных больных имеется нарушение процессов СРА, о чем свидетельствуют изменения изученных показателей - СОД, СГГ и СПА. Эти нарушения связаны с основным процессом, а также, по-видимому, с «предоперационным стрессом». Оптимальной методикой обезболивания при оперативных вмешательствах ^ изучаемой категории больных является РА, которая не только не усугубляет имеющиеся нарушения СРА, но в известной степени способствует их нормализации.

Выводы:

• 1.    При применении РА при операциях в нижнем этаже брюшной полости у онкологических и урологи-

• чес^их больных отмечается более ^лад^ое течение операции и ранне^о послеоперационно^о периода, чем при использовании ТВА, снижается интраоперационная ^ровопотеря, ^меньшается расход нар^отичес^их анал^ети^ов в послеоперационном периоде.

• 2.    Биохимичес^ие по^азатели, хара^териз^ющие СРА, во время и после операции в ^словиях РА из-

• меняются в более ^з^их пределах или имеюттенден-цию ^ нормализации.

• 3.    РА при операциях в нижнем этаже брюшной полости, особенно ^ пожилых больных, является наиболее щадящим методом анестезиоло^ичес^о^о пособия, в том числе при наличии различных метабо-личес^их нар^шений и соп^тств^ющей патоло^ии.

Таблица 1

Изменения исслед^емых биохимичес^их по^азателей

Показатель	Здоровые	Исходные данные	Через 1 час после операции	Через 1 сутки после операции
СПА, ед. акт/мл	7,5±0,75
ЭА		19,5±2,1	6,74±0,95	12,2±1,43*
СА		20,2±2,16	7,75±1,25	15,3±2,47*
ТВА		23,1±2,17	11,2±4,19*	22,1±3,09
СОД, ед. акт/мл	250±50
ЭА		525,1±41,1	418,6±12,1*	376,8±50,1*
СА		489,3±40,6	407,4±35,2*	425±37,8
ТВА		457,2±42,8	501,2±43,5	527,2±55,1
СГГобщие, мкмоль/мл	32,0±2,5	20,4±0,6	20,1±0,6	23,9±1,1*
ЭА		22,5±0,8	20,5±0,75	23,7±1,1*
СА		22,4±0,9	20,4±1,1	23,8±1,1
ТВА
СГГнебелковые, мкмоль/мл	5,7±08	5,0±0,5	5,1±0,4	4,4±0,4
ЭА		5,1±0,35	5,0±0,5	4,95±0,5
СА		4,9±0,3	4,7±0,6	4,9±0,4
ТВА
СГГбелковые, мкмоль/мл	24,5±1,2	16,4±1,3	14,9±0,7	19,6±0,9*
ЭА		17,7±1,2	15,4±0,8	19,3±0,91
СА		17,9±1,3	15,8±1,1	19,1±1,1
ТВА

Примечание: * – достоверность различий по сравнению с исходными данными.

Таблица 2

Хара^тер и частота осложнений в раннем послеоперационном периоде

Осложнение	Частота осложнений, %
	ЭА	СА	ТВА
Ларингоспазм	-	-	3
Гипотензия	7	8	6,6
Гипертензия	-	2	8,33
Атония моч. пузыря	6	7	11,6
Парез кишечника	1,6	3	13,3
Головные боли	1	4	-
Всего	15,6	24	42,88