Ангиографические и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств при лечении поражений аорто-подвздошного сегмента
Автор: Магомедов Ш.Г., Джуракулов Ш.Р.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Статья в выпуске: 2, 2018 года.
Бесплатный доступ
Окклюзионно-стенотическиепораженияартерийнижнихконечностейтрадиционнозанимаютодноизведущихмествструктуреинвалидиза- ции и летальности среди населения во всем мире. По данным современных литературных источников, около 3% населения во всем мире в возрасте от 40 до 60 лет имеют заболевания артерий нижних конечностей. При этом данный показатель возрастает до 20% среди лиц старше 70 лет [1, 2, 3]. Помимо этого, следует отметить, что частота поражений периферических артерий постоянно увеличивается, что связывают с повышающейся частотой сердеч- но-сосудистых заболеваний, а также таких болезней, как ожирение и сахарный диабет.
Эндоваскулярные вмешательства, баллонная ангиопластика, стентирование, стенозириующий атеросклероз, критическая ишемия конечностей, диабетическая ангиопатия
Короткий адрес: https://sciup.org/142221846
IDR: 142221846 | DOI: 10.17238/issn2223-2427.2018.2.9-14
Текст научной статьи Ангиографические и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств при лечении поражений аорто-подвздошного сегмента
В течение последних десятилетий широкое распространение в структуре хирургических вмешательств по поводу атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей получили разнообразные методики рентгеноэндоваскулярного лечения [6,7]. В настоящее время одними из наиболее распространенных методов эндоваскулярного оперативного лечения при ишемии нижних конечностей является баллонная ангиопластика и стентирование [8,9,10].
В данной статье приведены ангиографические и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств, выполненных по поводу окклюзионно-стеноти- ческих поражений артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 425 случаев эндоваскулярных вмешательств с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей, проходивших лечение в отделение РХМДЛК и сосудистой хирургии ГКБ №57 г. Москвы (клиническая база кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Росздрава) в период с января 1990 г. по январь 2013 г. с диагнозами «перемежающаяся хромота» и «критическая ишемия нижней конечности».
При проведении обследования, включающего сбор анамнестических данных, выполнение мероприятий лабораторной и инструментальной диагностики, установлено, что все случаи артериального поражения носили атеросклеротический характер.
В качестве эндоваскулярных вмешательств выполняли стентирование или баллонную ангиопластику (рис. 1).

Рис. 1. Виды эндоваскулярных операций реваскуляризации при поражениях артерий аорто-подвздошного сегмента
При проведении эндоваскулярных вмешательств мы применяли несколько видов пункционного доступа:
-
- ретроградный бедренный;
-
- контралатеральный бедренный;
-
- трансаксилярный;
-
- трансрадиальный.
Решение о выборе наиболее эффективного и безопасного эндоваскулярного доступа принимали, исходя из конкретной клинической ситуации. В случае неудачной попытки реваскуляризации из выбранного доступа, прибегали к другому пункционному доступу.
В процессе исследования мы учитывали ангиографические, а также отдаленные клинические результаты в течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения. При этом в качестве критериев положительного клинического результата вмешательства учитывали такие признаки, как:
-
1) появление пульсации артерии дистальнее реканализи-рованного участка;
-
2) потепление, определяемое при пальпации конечности;
-
3) гиперемия кожного покрова пораженной конечности;
-
4) купирование или снижение интенсивности болевого синдрома в покое и при физической нагрузке;
-
5) постепенное регрессирование трофических изменений кожного покрова.
Результаты исследования
Анализ результатов проведения эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента продемонстрировал, что в 422 случае из 425 операций был достигнут положительный результат по данным ангиографического исследования. Таким образом, частота ангиографического успеха составила 99,3%. Соотношение успешных и неудачных операций по данным ангиографиче- ского исследования, выполненного непосредственно после вмешательства, представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Соотношение частоты успешных и неудачных эндоваскулярных вмешательств
В течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства проводили наблюдение за пациентами, каждый год (в 1-ый год – каждые 6 месяцев) регистрировали отдаленные клинические результаты. При этом для каждой контрольной точки наблюдения выделяли благоприятный исход (в случае сохранения клинических данных успешности операции) и неблагоприятный (во всех остальных случаях). В таблице 1 приведены результаты пятилетнего послеоперационного наблюдения за больными, перенесшими эндоваскулярное вмешательство по поводу поражений артерий аорто-подвздошного сегмента.
Таблица 1
Анализ отдаленного клинического результата эндоваскулярных вмешательств
Период наблюдения, 7есс. |
Число пациентов, n |
Выбывшие из исследования, n |
Частота клинического успеха, % |
6 |
331 |
6 |
98,49 |
12 |
321 |
11 |
95,33 |
24 |
296 |
27 |
92,90 |
36 |
265 |
31 |
90,94 |
48 |
232 |
33 |
86,64 |
60 |
195 |
37 |
82,05 |
Следует отметить, что по разным причинам из исследования за весь пятилетний период наблюдения выбыли 145 пациентов.
Таким образом, через 5 лет после операции частота благоприятного исхода, подтверждающего клинический успех вмешательства, составляла 82,05%. На рисунке 3 представлено соотношение благоприятных и неблагоприятных клинических исходов в зависимости от временного периода наблюдения.

Рис. 3. Соотношение частоты благоприятных и неблагоприятных клинических исходов в зависимости от временного периода наблюдения
С целью более предметного анализа исходов эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента изучали показатели первичной и вторичной проходимости артерий.
В таблице 2 приведены результаты анализа первичной проходимости артерий в течение пятилетнего периода наблюдения после операции.
Таблица 2
Результаты анализа первичной проходимости в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств
Период наблюдения, 9есс. |
Число пациентов, n |
Число рестенозов |
Первичная проходимость, % |
6 |
331 |
7 |
97,88 |
12 |
321 |
12 |
96,26 |
24 |
296 |
17 |
94,26 |
36 |
265 |
16 |
93,96 |
48 |
232 |
17 |
92,67 |
60 |
195 |
18 |
90,76 |
Таким образом, установлено, что через 5 лет после проведения эндоваскулярных вмешательств значение первичной проходимости артерий аорто-подвздошного сегмента находится на достаточно высоком уровне – 90,76%.
На рисунке 4 представлена динамика частоты рестенозов в разные сроки после проведения эндоваскулярных вмешательств по поводу окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента.
При оценки вторичной проходимости установлено, что данный показатель составлял, в зависимости от срока после перенесенной операции: через 1 год – 97,2%, через 2 года – 96,6%, через 3 года – 96,2%, через 4 года – 94,7%, через 5 лет – 94,2%.
На рисунке 5 представлена динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости в течение периода послеоперационного наблюдения.

Рис. 4. Динамика частоты рестенозов в разные сроки после проведения эндоваскулярных вмешательств

Рис. 5. Динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости
Важным критерием эффективности эндоваскулярного вмешательства у больных с ОСПНК является предотвращение необходимости ампутации конечности. Для контроля за результатом оперативного вмешательства, кроме прочего, был выполнен анализ частоты сохранения конечности в течение 5 лет после проведения операции реваскуляризации.
Таблица 3
Анализ частоты сохранения конечности в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств при поражении аорто-подвздошного сегмента
Период наблюдения, 12есс. |
Число пациентов, n |
Случаи ампутации конечности |
Частота сохранения конечности, % |
6 |
331 |
0 |
100 |
12 |
321 |
0 |
100 |
24 |
296 |
2 |
99,32 |
36 |
265 |
1 |
98,87 |
48 |
232 |
2 |
97,27 |
60 |
195 |
2 |
96,41 |
В таблице 3 представлены результаты анализа частоты сохранения конечности в течение пятилетнего периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств при поражении аорто-подвздошного сегмента.
Таким образом, через год после выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента не отмечено случаев необходимой ампутации конечности. В течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения ампутации были выполнены 7 больным, а частота сохранения конечности составила 96,41%.
На рисунке 6 отображена динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства.
В результате анализа выживаемости установлено, что в течение 2 лет после эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента не отмечены случаи летальных исходов. Выживаемость в течение всего периода послеоперационного наблюдения составила 97,95%.
При проведении исследования результатов эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аортоподвздошного сегмента провели отдельный анализ клинических исходов баллонной ангиопластики и стентирования.
Анализ отдаленных клинических результатов после проведения баллонной ангиопластики у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента представлен в таблице 5.
Таблица 5

Рис. 6. Динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства
Одним из наиболее значимых критериев, определяющих клинический успех операции, является уровень выживаемости в послеоперационном периоде. Для оценки данного показателя мы провели анализ выживаемости в течении 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента (табл. 4).
Анализ отдаленных клинических результатов баллонной ангиопластики
Период наблюдения, 14есс. |
Число пациентов, n |
Выбывшие из исследования, n |
Частота клинического успеха, % |
6 |
83 |
2 |
96,39 |
12 |
79 |
4 |
89,87 |
24 |
69 |
10 |
84,06 |
36 |
56 |
13 |
78,57 |
48 |
47 |
9 |
74,46 |
60 |
35 |
12 |
71,43 |
Согласно данным, представленным в таблице 14, через каждые 6-12 месяцев после проведения баллонной ангиопластики частота клинического успеха снижалась в среднем на 4-6%
В таблице 6 приведены отдаленные клинические результаты после проведения стентирования у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента.
Таблица 6
Таблица 4
Анализ выживаемости в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств
Период наблюдения, 13есс. |
Число летальных исходов |
Случаи ампутации конечности |
Уровень выживаемости, % |
6 |
331 |
0 |
100 |
12 |
321 |
0 |
100 |
24 |
296 |
0 |
100 |
36 |
265 |
1 |
99,6 |
48 |
232 |
2 |
98,71 |
60 |
195 |
1 |
97,95 |
Анализ отдаленных клинических результатов стентирования
Период наблюдения, 15есс. |
Число пациентов, n |
Выбывшие из исследования, n |
Частота клинического успеха, n (%) |
6 |
248 |
4 |
99,42 |
12 |
241 |
7 |
97,81 |
24 |
224 |
17 |
95,27 |
36 |
206 |
18 |
93,19 |
48 |
182 |
24 |
92,14 |
60 |
157 |
25 |
91,08 |
Таким образом, через 6 месяцев после проведения стентирования частота клинического успеха превышала 99%, а через 5 лет после операции составляла более 91%.
На рисунке 7 представлены отдаленные клинические результаты разных видов эндоваскулярного вмешательства.

Рис. 7. Динамика частоты клинического успеха в зависимости от вида эндоваскулярного вмешательства
Как видно из представленного выше графика сопоставимые значения частоты клинического успеха применения баллонной ангиопластики и стентирования для лечения больных с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента имелись лишь в течение первого полугодия после операции. В дальнейшем с течением времени нарастала разница в клинических результатах применения различных методов эндоваскулярного вмешательства. К концу пятилетнего периода послеоперационного наблюдения частота клинического успеха после стентирования была на 19,65% выше, чем после баллонной ангиопластики, тогда как через год после операции разница данных показателей составляла 7,94%.
Заключение
Таким образом, согласно данным, полученным в результате исследования, можно констатировать, что эндоваскулярные вмешательства являются эффективным и безопасным методом хирургического лечения атеросклеротических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей.
Ангиографический успех подобных вмешательств, по данным анализа широкой выборки пациентов, составляет 99,3%. Высокая клиническая эффективность эндоваскулярных вмешательств подтверждается исходами пятилетнего периода послеоперационного наблюдения. Так, частота клинического успеха в течение указанного периода составила 82,05%, первичная проходимость – 90,76%, вторичная проходимость – 94,2%, сохранение конечности – 96,41%. Нами отмечен достаточно высокий уровень пятилетней выживаемости – 97,95%. Частота послеоперационных осложнений составила 3,9%.
В результате проведенного анализа установлено, что наиболее эффективным эндоваскулярным методом лечения, позволяющим добиться наилучших клинических результатов у больных с поражением артерий аорто-подвздощного сегмента нижних конечностей является стентирование.
Список литературы Ангиографические и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств при лечении поражений аорто-подвздошного сегмента
- Gavrilenko A.V., Yegorov A.A. Traditsionnaya khirurgiya sosudov i endovaskulyarnyye vmeshatel'stva - konkurentsiya ili vzaimodeystviye, ve- dushcheye k gibridnym operatsiyam? Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2011, T. 17, no. 4, pp. 152-156. [In Russ]
- Schrijver A.M., Moll F.L., De Vries J.P. Hybryd procedures for peripheral obstructive desease. J. Cardiovasccular Surgery. 2010, Dec. 51(6), pp. 833-843
- Zelenov M.A., Yeroshkin I.A., Kokov L.S. Osobennosti angio- graficheskoy kartiny u bol'nykh s sakharnym diabetom i okklyuzionno- stenoticheskimi porazheniyami arteriy nizhnikh konechnostey. Diagnos- ticheskaya i interventsionnaya radiologiya, 2007, no. 2, pp. 22-30. [In Russ]
- Bradbury A.W., Adam D.J.,Bell J., et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analisys of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a ballon angioplasty-first revascularization strategy. J. Vasc. Surg, 2010, Vol. 51, pp. 5-17
- Sumin A.N., R.A. Gayfulin, A.V. Bezdenezhnykh, et al. Raspros- tranennost' mul'tifokal'nogo ateroskleroza v razlichnykh vozrastnykh grup- pakh. Kardiologiya, 2010, T. 52, no. 6, pp. 28-34. [In Russ]
- Gaibov A.D., Karim-Zade B.D., Esanaliyev U.A. Vybor metoda lecheniya pri mnozhestvennykh porazheniyakh arteriy nizhnikh konech- nostey. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya, 2011, no. 4, pp. 67- [In Russ]
- Cambou J.P., Aboyans V. Charactzristics and outcome of patients hospitalized for lower extremity peripheral artery desease in France: the COPART registry. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg, 2010, Vol. 39, no. 5, pp. 77-85
- Burke C.R., Henke P.K., Hernandez R. et al. A contemporary comparison of aortofemoral bypass and aortoiliac stenting in the treatment of aortoiliac occlusive disease. Ann Vase Surg, 2010, Vol. 24(1), pp. 4-13
- Cao P., De Rango P. Endovascular Treatment of Peripheral Artery Disease (PAD): So Old Yet So Far from Evidence! Eur. J. Vase Endovasc. Surg, 2009, Vol. 37, pp. 501-503
- Troitskiy A.V., Bekhtev A.G., Khabazov R.I. et al. Vybor sposoba endovaskulyarnogo vmeshatel'stva na podvzdoshnykh arteriyakh pri gi- bridnykh operatsiyakh u bol'nykh s mnogoetazhnym ateroskleroticheskim porazheniyem arteriy nizhnikh konechnostey. Mezhdunarodnyy Zhurnal interventsionnoy kardioangiologii, 2012, no. 30, pp. 8-24. [In Russ]