Ангиографические и отдаленные клинические результаты открытых оперативных вмешательств при лечении поражений аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей

Окклюзионно-стенотические поражения артерий (ОСПАНК) являются основной причиной развития критической ишемией нижних конечностей за счет прогрессирующего тяжелого поражения артериального русла, в результате которого наступает несостоятельность гемодинамических и метаболических механизмов компенсации повреждающего воздействия циркуляторной гипоксии на ткани дистальных отделов конечности [1,2,3].

• ^a E-mail: shamil_magomedov@mail.ru

• ^b E-mail: Dzhurakulov.1982@mail.ru

По данным современных авторов, критическая ишемия на фоне прогрессирования атеросклеротических поражений нижних конечностей встречается с частотой 50-100 случаев на 100 тыс. населения в Северной Америке и Европе. При этом почти у 25% больных с ОСПАНК возникает необходимость выполнения ампутации конечности. На распространенность и выраженность ОСПАНК, прежде всего, влияет возрастной состав населения. Наибольшая распространенность ОСПАНК отмечена среди пациентов старше 70 лет [4, 5].

Ведущее значение в лечении больных ОСПАНК в настоящее время принадлежит различным методам хирургической реваскуляризации. При этом, наиболее распространенными оперативными вмешательствами являются открытые реконструктивные операции. Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия методов рентгеноэндоваскулярной хирургии, нельзя не принимать во внимание, что и техника выполнения открытых операций непрерывно совершенствуется. Данные обстоятельства ставят перед сосудистым хирургом вопрос о выборе конкретной методики реваскуляризации. [6,7].

В данной статье описан анализ ангиографических и отдаленных клинических результатов открытых вмешательств, выполненных по поводу окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей.

Материалы и методы

В исследование включены 396 случаев открытых реконструктивных вмешательств, проведенных пациентам с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента, проходивших лечение в отделение РХМДЛК и сосудистой хирургии ГКБ №57 г. Москвы (клиническая база кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Росздрава) в период с января 1990 г. по январь 2013 г. с диагнозами «перемежающаяся хромота» и «критическая ишемия нижней конечности».

В числе открытых вмешательств, проведенных при поражениях аорто-подвздошного сегмента были подвздошно-бедренное шунтирование (58,2%) и аорто-бедренное шунтирование (41,7%).

При проведении исследования выполняли анализ эффективности оперативных путем анализа таких показателей, как частота ангиографического успеха и отдаленные клинические результаты в течение 5 лет после проведения реваскуляризации.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью методов описательной статистики. Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для обработки данных с нормальным распределением применяли параметрические методы: для сравнения двух независимых групп – t-критерий Стъюдента, для сравнения результатов первоначального и повторного обследования – парный t-тест. При распределении данных, отличном от нормального, использовали непараметрические методы: критерий Манна–Уитни, критерий Уилкоксона. Различия между показателями считали значимыми при p<0,05.

Результаты исследований

При анализе результатов выполнения открытых операций среди пациентов с поражением артерий аорто-под- вздошного сегмента (подгруппа 1б) установлено, что в 387 случаях из 396 вмешательств удалось достичь положительного результата по данным ангиографического исследования, то есть частота ангиографического успеха составила 97,7%. Соотношение успешных и неудачных операций по данным ангиографического исследования, выполненного после вмешательства, представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Соотношение частоты успешных и неудачных открытых вмешательств

В таблице 1 представлены результаты послеоперационного наблюдения в течение 5 лет за пациентами, перенесшими открытые операции по поводу поражений артерий аортоподвздошного сегмента.

Таблица 1

Анализ отдаленного клинического результата открытых операций при поражении аорто-подвздошного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Выбывшие из исследования, n	Частота клинического успеха, %
6	313	4	95,21
12	301	12	90,73
24	284	17	86,12
36	259	25	81,71
48	224	35	73,37
60	193	31	67,19

Как видно из данных, приведенных в таблице, через 5 лет после проведения открытых операций частота клинического успеха вмешательства составила 67,19%.

На рисунке 2 представлено соотношение частоты клинического успеха и неудачи в зависимости от времени наблюдения.

Для проведения детального анализа клинических исходов открытых операций у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента выполняли изучение показателей первичной и вторичной проходимости артерий.

В таблице 2 приведены результаты анализа первичной проходимости артерий в течение 5 лет послеоперационного наблюдения.

Рис. 2. Соотношение частоты клинического успеха и неудачи в зависимости от временного периода наблюдения

Таблица 2

Результаты анализа первичной проходимости в течение 5 лет после открытых операций при поражении аорто-подвздошного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Число рестенозов	Первичная проходимость, %
6	313	17	94,57
12	301	31	89,7
24	284	39	86,27
36	259	40	84,56
48	224	39	82,59
60	193	37	80,83

Согласно данным, представленным в таблице, через 5 лет после проведения открытых операций первичная проходимость артерий аорто-подвздошного сегмента находится на уровне 80,83%.

На рисунке 3 приведена динамика частоты рестенозов в разные сроки после выполнения открытых операций по поводу атеросклеротических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента.

Рис. 3. Динамика частоты рестенозов в разные сроки после выполнения открытых операций

При проведении анализа клинических результатов открытых вмешательств установлено, что показатель вторичной проходимости составил, в зависимости от временного периода после перенесенной операции: через 1 год – 94,5%, через 2 года – 91,3%, через 3 года – 89,7%, через 4 года – 87,8%, через 5 лет – 86,2%.

На рисунке 4 представлена динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости в течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения.

Рис. 4. Динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости

С целью анализа клинических результатов открытых операций также определили частоту выполнения ампутаций конечности в течение 5 лет после проведения оперативных вмешательств. В таблице 3 приведены результаты анализа частоты выполнения ампутаций конечности в течение пятилетнего периода наблюдения после открытых операций при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента.

Таблица 3

Анализ частоты ампутации конечности в течение 5 лет после открытых операций при поражении аорто-подвздошного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Случаи ампутации конечности	Частота сохранения конечности, %
6	313	0	100
12	301	1	99,67
24	284	3	98,59
36	259	4	96,9
48	224	3	95,09
60	193	4	92,23

В соответствии с данными, представленными в таблице, через 6 месяцев после выполнения открытых операций у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента не было случаев ампутации конечности. В течение всего пятилетнего периода послеоперационного наблюдения необходимость в выполнении ампутации возникла у 15 пациентов, а частота сохранения конечности составила 92,23%.

На рисунке 5 отображена динамика частоты ампутаций в течение 5 лет после выполнения открытых операций.

Рис. 5. Динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение 5 лет после выполнения открытых операций

Результаты анализа выживаемости в течении 5 лет после выполнения открытых операций у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента представлены в таблице 4.

Таблица 4

Анализ выживаемости в течение 5 лет после открытых операций при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Число летальных исходов, n	Уровень выживаемости, %
6	313	0	100
12	301	2	99,34
24	284	1	98,94
36	259	3	97,68
48	224	4	95,54
60	193	3	93,26

По данным анализа выживаемости установлено, что в течение 6 месяцев после открытых операций у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента не отмечено случаев летальных исходов. Выживаемость в течение всего пятилетнего периода послеоперационного наблюдения составила 97,95%. Всего в течение 5 лет после открытых операций отмечено 13 летальных исходов.

Заключение

По данным, полученным в результате исследования, установлено, что при проведении открытых реконструктивных операций по поводу поражений артерий аорто-подвздошного сегмента частота ангиографического успеха в течение 5 лет составляет 97,7%, частота клинического успеха – 67,19%, первичная проходимость – 80,83%, вторичная проходимость – 86,2%, частота сохранения конечности – 92,23%, выживаемость – 93,26%.

На наш взгляд, необходимо продолжить исследование, направленное на определение ангиографических и отдаленных клинических результатов различных видов операций реваскуляризации при ОСПАНК разной локализации, что имеет четкую практическую направленность для дифференцированного выбора конкретного вида оперативного вмешательства, исходя из основных принципов доказательной медицины.