Антиадгезивная пластика пахового канала при лечении паховых грыж (Клинико-экпериментальная работа)

Процент бесплодных браков в России составляет около 15 %, что составляет 2,5 миллиона бесплодных супружеских пар репродуктивного возраста [1]. Такие заболевания как крипторхизм, варикоцеле, паховые грыжи нарушают репродуктивную функцию мужчины, и в 40–50 % случаев бесплодие обусловлено стерильностью мужчины [2]. Треть мужского населения, страдающая бесплодием, оперирована по поводу этих заболеваний [3].

В литературе нет четких статистических данных о проценте развития бесплодия у мужчин, страдающих паховой грыжей. В нашей стране проводится огромное количество операций по поводу паховых грыж.

Эволюция радикального лечения паховых грыж составляет более ста лет, разработано и применяется множество методик укрепления пахового канала. Несмотря на это, заболеваемость остается высокой, и не имеет тенденции к снижению. Частота рецидивов после применения традиционных методов лечения составляет от 14 % [4] и до 30 % – при рецидивах [5 ,6].

В связи с этим, в настоящее время на первый план для хирургов выходит проблема улучшения отдаленных результатов, в том числе мужское бесплодие вследствие грыженосительства и перенесенного грыжесечения [7, 8, 9, 10]. Нарастающие негативные высказывания в связи с частыми использованиями различных эндопротезов и увеличением послеоперационных осложнений связанных с ухудшением фертильности, за счет спайкообразования в паховом канале [11], побудило нас к поиску оптимального метода защиты СК. Многими герниоло-гами доказан тот факт, что при грыженосительстве и после грыжесечения, возникающие спаечные процессы вокруг семенного канатика, расстройство кровообращения яичка, приводят к снижению как секреторной, так и инкреторной функции половой железы [ 12, 13, 14].

Наше экспериментально-клиническое исследование направлено на улучшение качества и эффективности оказания хирургической помощи при паховых грыжах, улучшение результатов репродуктивной функции у мужчин, что будет иметь серьезные медицинские и экономические результаты, отражающиеся на качестве жизни людей.

Целью нашей работы является улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж и сохранение мужской фертильности в репродуктивном возрасте путём разработки и применения патогенетически и анатомо-функционально обоснованного способа защиты семенного канатика (СК).

Материалы и методы

Для обоснования предлагаемой операции при паховых грыжах нами были проведены экспериментальные работы на 12 животных. На 6 животных под семенной канатик установлена пропиленовая сетка, на других 6 – установили по периметру семенного канатика антиадгезивный двухкомпонентный эндопротез париетекс. Гистологическое исследование срезов производили, на 7-е, 12-е и 28-е сутки.

Нами были подвергнуты анализу 166 пациента мужского пола, оперированные в хирургическом отделении НУЗ железнодорожной больницы г. Махачкала с паховыми грыжами в возрасте от 18 до 60 лет, за период 2019– 24 гг., которые были разделены на 2 группы: основная группа – 79 пациента с паховыми грыжами, оперированные с использованием анти-адгезивного эндопротеза париетекс; контрольная группа – 87 пациента мужского пола оперированные по Лихтенштейну.

Результаты

Суть экспериментов заключалась в выявлении степени спай-кообразования вокруг семенного канатика при использовании обеих эндопротезов. При микроскопическом изучении срезов, в случае с полипропиленовой сеткой на 7-е сутки выявили склеротические изменения, выраженную диффузную лимфогистиоци-тарную инфильтрацию с примесью большого числа макрофагов. В непосредственной близости к имплантанту обнаруживались мелкоочаговые кровоизлияния, умеренный отек, полнокровие, большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, участки с пролиферацией капилляров (рис. 1 а, в).

На 14 день в зоне имплантации обнаруживали небольшое количество новообразованных сосудов капиллярного типа в виде тонких эндотелиальных отростков. Вокруг нитей полипропилена, расположенных под апоневрозом, наблюдалось скопление фибробластов, мигрирующих по ходу волокон протеза (рис. 2).

Начиная с 14 суток, отмечается активный рост фибробластов. и умеренная макрофагальная и лимфоцитарная реакция.

а

в

Рис. 1. Микроскопия зоны имплантации полипропиленовой сетки через 7 суток после операции (а). (Окраска гемотоксилин-эозином, увеличение х10). Сетка на мышце. Гигантские многоядерные макрофаги (в). (Окраска по Ван- Гизону, увеличение х40)

Fig. 1. Microscopy of the implantation zone of a polypropylene mesh 7 days after surgery (a). (hematoxylin-eosin staining, magnification x10). The mesh on the muscle. Giant multinucleated macrophages (b). (Van Gieson coloration, magnification x40)

Рис. 2. Обзорная микроскопия зоны имплантации полипропиленовой сетки через 14 суток после операции.

(Окраска гемотоксилин-эозином, увеличение х 20)

Fig. 2. Overview microscopy of the polypropylene mesh implantation zone 14 days after surgery. (Hematoxylin-eosin staining, magnification x 20)

На 21 день в зоне имплантации сетки отмечали фибропластические изменения в окружающих тканях. На поперечных срезах волокон сетки видны были прилежащие многоядерные гигантские макрофаги. Над кремастерной мышцей элементы сетки были окружены широкими полями молодой соединительной ткани без лимфоцитарной инфильтрации, богато васкуляризированной сосудами капиллярного типа. Ячейки между полипропиленовыми нитями хорошо заполнены васкуляризированной волокнистой соединительной тканью. Имплантант отделился от окружающих тканей выраженной незрелой соединительнотканной капсулой (рис. 3).

Рис. 3. Обзорная микроскопия зоны имплантации полипропиленовой сетки через 28 суток после операции.

(Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х20)

Fig. 3. Overview microscopy of the polypropylene mesh implantation zone

28 days after surgery. (Hematoxylin-eosin staining, x20 magnification)

Таким образом, каждое моноволокно из полипропилена окружено незрелой соединительной тканью с увеличением клеточных элементов в виде юных фибробластов и макрофагов. При внешнем изучении препаратов установлено, что уже на 7 сутки, окружающие ткани образуют с имплантантом рыхлые фиброзные сращения, а через 28 дней составляют с ней единое целое и разделить их довольно сложно. Наши экспериментальные исследования показывают фибропластическое спайкообразование вокруг пропиленовой сетки, вовлекая в процесс семенной канатик и тестикулярные сосуды (табл. 1).

В те же сроки, во второй группе, микроскопического исследования подопытных животных, с использованием антиадгезивного эндопротеза париетекс, было выявлено отсутствие признаков воспаления в виде появления единичных макрофагов, единичных мезотелиальных клеток и фибробластов между внутренней поверхностью сетки и семенным канатиком.

Полученные экспериментальные данные позволили нам внедрить данную методику в клиническую практику.

Таблица 1

Цитограмма экспериментальных животных при использовании полипропиленовой сетки и антиадгезивного эндопротеза париетекс

Cytogram of experimental animals using polypropylene mesh and anti-adhesive endoprosthesis parietex

Table 1

	Имлантанты и виды клеток (в %)/ Implants and types of cells (in %)
	Полипроп/ polypropylene	Париетекс/ parietex	Полипроп/ polypropylene	Париетекс/ parietex	Полипроп/ polypropylene	Париетекс/ parietex	Полипроп/ polypropylene	Париетекс/ parietex
Сроки наблюдения (в сутках)/ Observation time (in days)	фибробласты		макрофаги		лейкоциты		лимфоциты
7	28,8	9	8,8	2	32,0	16,1	30,0	22,1
14	82,6	11	5,8	1,1	20,1	4,9	16,2	4,3
28	65,1	7	5,9	0,9	14,6	3,3	16,5	2,7

Нами были подвергнуты анализу 166 пациента мужского пола, оперированные в хирургическом отделении НУЗ железнодорожной больницы г. Махачкала с паховыми грыжами в возрасте от 18 до 60 лет, за период 2019– 24 гг., которые были разделены на 2 группы: основная группа – 79 пациента с паховыми грыжами, оперированные с использованием анти-адгезивного эндопротеза париетекс; контрольная группа – 87 пациента мужского пола оперированные по Лихтенштейну. При выборе операции учитывались: степень сложности, риск рецидива, безопасность, риск развития осложнений, послеоперационная фертильность и восстановление качества жизни.

Таблица 2

Характеристика оперированных пациентов с паховыми грыжами

Table 2

Characteristics of operated patients with inguinal hernias

Виды грыж/ Types of hernias	Операция по Лихтенштейну/ Lichtenstein surgery	Операция антиадгезивная герниопластика/ Anti-adhesive hernioplasty	Количество, всего/ Number, total
I, II, III (А)	68 (40,9%)	60 (36,2%)	128 (77,1%)
III В (боль-шие)/(big ones)	16 (9,6%)	17 (10,2%)	33 (19,8%)
IY АВ (рецидивные)/ (recurrent)	3 (1,8%)	2 (1,2%)	5 (3%)
Всего/ Total	87 (52,4%)	79 (47,6%)	166 (100%)

Из таблицы 2 видно, что в обеих группах пациентов больше встречались грыжи I, II и III (A) типов – 77,1 %, большие III(B) – 19,8 % и рецидивные – 3 %. Анализируемые пациенты оказались сопоставимы по общему количеству и по сложности типов грыж, разница составила 1,5 %.

Таблица 3

Распределение пациентов в обеих группах с паховыми грыжами по возрасту и по видам грыж

Table 3

Distribution of patients in both groups with inguinal hernias by age and type of hernia

Возраст/ Age Types of hernias/ Виды грыж	18–30		31–40	41–50	51–60	Всего/ Total
I, II и III (A)	Контр/ control	10	16	15	32	73 (83,9 %)
	Основ/ main	3	5	9	45	6 2(78,5 %)
III В (большие	Контр/ control	–	–		8	8 (9,2 %)
	Основ/ main	–	1	2	12	15 (19 %)

IY АВ (рецидивные)	Контр/ control	–	–	1	5	6 (6,9 %)
	Основ/ main	–			2	2 (2,25 %)
Всего	Контр/ control	10 (11,5 %)	16 (18,4 %)	16 (18,4 %)	45 (51,7 %)	87 (100 %)
	Основ/ main	3 (3,8 %)	6 (7,6 %)	11 (14 %)	59 (74,6 %)	79 (100 %)

По данным таблицы 3 выяснено, что в молодом возрасте, до 30 лет было всего 13 пациентов с небольшими грыжами. Больше всего паховыми грыжами страдали в возрасте 51–60 и лет; в контрольной – 51,7 %; в основной – 74,6 %, соответственно. Среди них, наиболее тяжелыми были пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями и большими пахово-мошоночными и рецидивными грыжами, нуждающиеся в коррекции (10,13 %).

В результате наших экспериментально- морфологических исследований при использовании полипропиленовой сетки и антитиадгезивного эндопротеза, мы пришли к заключению, что использование париетекса является наиболее эфективным способом профилактики спайкообразования в паховом канале. Это послужило поводом к разработке новой модификации операции Лихтенштейна – антиадгезивная герниопластика пахового канала эндопротезом париетекс.

Мы попытались провести коррекцию воспалительно – спаечных нарушений при герниопластике за счет формирования каркаса вокруг семенного канатика с использованием двухслойной композитной сетки париетекс размерами 7х15 см, одна из поверхностей которой противоспаечная, другая – полипропиленовая.

После погружения грыжевого мешка и ушивания его шейки этап мобилизации оканчивается, начинается собственно этап пластики пахового канала. В начале формируем отверстие в сетке для выхода семенного канатика по способу Бабаев А.А., и Шарова, т.е. в сетке не вырезаем округлое отверстие, а разрезаем ее в двух местах от центра предполагаемого отверстия под углом 120°С, образуя три треугольных лепестка (рис. 4–2), которые подворачиваем кзади антиадгезивной поверхностью к семенному канатику. После укладки эндопротеза париетекс, размерами 10х15 см, антиадгезивной поверхностью к семенному канатику, ее фиксируют в паховом канале по типу операции Лихтенштейна.

Медиальный край сетки пришиваем непрерывным швом к лонному бугорку, нижний – к паховой связке, верхне-медиальный – к объединенному апоневрозу – место слияния поперечной и внутренней косой мышцы живота (рис. 4 – 1). С латеральной стороны «лопасти» сетки подводим под края внутренней косой и поперечной мышцы. Коррекцию диаметра отверстия в эндопротезе производим после проведения через него семенного канатика, наложением на разрезанные латеральные «лопасти» сетки двух узловых швов, нитью полипропилена. Канатик укладываем на антиадгезивную поверхность сетки. Свободная, продольная, верхне-медиальная поверхность эндопротеза накладываем на СК, оставляя внутри свободный желоб для СК и пришиваем к паховой связке (рис. 4 – 3). Таким образом, мы окутываем СК (сверху и снизу) противоспаечной поверхностью эндопротеза на всем протяжении. У медиального конца эндопротеза формируем отверстие для выхода дистальной части семенного канатика (рис. 4 – 4). Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают над эндопротезом край в край, до формированного наружного пахового кольца. Накладываем послойные швы на операционную рану.

Рис 4. 1 – место слияния поперечной и внутренней косой мышц; 2 – три треугольных лепестка; 3 – медиальный край сетки; 4 – отверстие для выхода семенного канатика

В послеоперационном периоде, в основной группе, при исследовании результатов герниопластики пациенты жалоб на дискомфорт в зоне операции не предъявляли. Мы имели одно осложнение в виде имбибиции кровью мягких тканей раны. Длительность наблюдения 1 год – случаев рецидива в этой группе не наблюдались. Естественно, подобный результат считается удовлетворительным. Среди пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде, через 1,5 года, был выявлен 1 случай рецидива (1,5 %), который был оперирован и вошел в основную группу.

Известно, что использование полипроленовой сетки (операция Лихтенштейна) приводит к затруднению оттока венозной крови от яичка, к гипоксии органа и влечет за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы [15].

Нами произведен анализ состояния репродуктивной функции 20 пациентов, через три месяца после грыжесечения с антиадгезивной пластикой пахового канала, с исследованием экскреторной функции яичек: объема эякулята, концентрации сперматозоидов, общего количества и их подвижности. Сбор и исследование спермы проведено у пациентов сообразно, в III (А, В) и IV (А, В) типах грыж (табл. 4).

Таблица 4

Результаты исследования эякулята у больных после грыжесечения с применением антиадгезивного эндпротеза париетекс

Table 4

The results of the ejaculate study in patients after herniation using an anti-adhesive parietex endoprosthesis

Тип грыжи/ Type of hernia	Объем эякулята (мл)/ Ejaculate volume (ml)	Концентрация сперматозоидов (млн/ мл)/Sperm concentration (million/ml)	Общее количество (млн)/ Total number (million)	Общая подвижность (%)/Total mobility (%)
III (А, В)	2,9 ± 0,3	16,4 ± 6,2	21,0 ± 24,2	31,08 ± 1,2
IV (А, В)	2,3 ± 0,4	14,6 ± 7,0	17,4 ±14,2	26 ,3 ± 0,8

Как видно из таблицы 4, объем эякулята, в среднем, составил – 2,8± 0,5 мл; концентрация сперматозоидов – 15,5±1,3 млн/мл; общее количество сперматозоидов – 20,5± 2,2 млн. Суммарное количество активно-подвижных и малоподвижных в обеих группах составил более 40 % – 1,7 % ± 0,5. Подвижность сперматозоидов оценивалась как хорошая – 3,5 балла, т.е. фертильность эякулята сохранялась. Основные показатели спермограммы у больных, оперированных с применением антиадгезивного эндопротеза после грыжесечения с III (А, В) и IV (А, В) типами грыж, были в пределах стандарта ВОЗ.

В той же группе пациентов мы исследовали показатели половых гормонов. Известно, что нормальный уровень тестостерона в венозной крови у мужчин в возрасте 20–40–60 лет составляет 6,68 – 25,78нмоль/л. Вырабатывающиеся в гипофизе: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – 1,37–13,58 ед/мл, лютеинизирующий гормон (ЛГ) норма – от 1,1 до 8,8 мЕд/мл, отвечают за секрецию тестостерона и являются неотъемлемой составной частью оценки состояния яичек [15]. Проведенные исследования продемонстрировали, что тестостерон, фолликулостимулирующий гормон и уровень лютеинизирующего гормона у исследуемых после нашей герниопластики с III (А, В) и IV (А, В) типом грыж достоверно не отличался от нормы (р < 0,05) (табл. 5).

Следовательно, через три месяца после антиадгезивной герниопластики у мужчин репродуктивного возраста с III (A, B) и IV (А, В) типами грыж, показатели фертильности эякулята и половая гормональная насыщенность не ухудшились и сохранились в пределах нормальных величин.

Заключение

Проведенное морфологическое изучение подопытных животных, которым укладывали полипропиленовую сетку в паховый канал, под СК показали, что к концу месяца СК окружается фибробластическим компонентом, образующий выраженный спаечный процесс.

Таблица 5

Содержание тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови после герниопластики с антиадгезивным эндпротезом париетекс

Table 5

Testosterone, FSH, and LH levels in blood serum after hernioplasty with anti-adhesive parietex endoprosthesis

Тип грыжи/ The type of hernia	Тестостерон (нмоль/л)/ Testosterone (nmol/l)	ФСГ (mЕд/л)/ FSG (Honey/L)	ЛГ (мЕд/л)/ LH (Honey/L)
III (А, В)	13,98 ± 1,4	12,05 ± 0,18	7,62 ± 0,35
IV (А, В)	8,9 ± 1,5	8,22 ± 0,67	7,08 ± 0,38

Использование композитного эндопротеза париетекс, с антиспаечной поверхностью вокруг СК, не приводил к образованию спаек. Объем эякулята, концентрация сперматозоидов, общее количество и подвижность их качественно увеличились в случаях антиадгезивной герниопластики.

Проведенные исследования через три месяца после антиадгезивной герниопластики продемонстрировали, что содержание тестостерона, ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, т.е. половая гормональная насыщенность у мужчин репродуктивного возраста с III (A, B) и IV (А, В) типами грыж, и не ухудшились и сохранились в пределах нормальных величин.

Выводы

• 1.    Использование нашей методики герниопластики, как модификация операции Лихтенштейна, когда семенной канатик защищен со всех сторон антиадгезивным эндопротезом, является наиболее обоснованным видом сохранения фертильности при лечении паховых грыж у мужчин детородного возраста.

• 2.    Данная методика может быть рекомендована, как альтернатива для лечения наиболее часто встречаемых форм (малых, средних, рецидивных, невправимых) паховых грыж.