Антиатеросклеротическая эффективность стандартной терапии ИБС, ее комбинации с изосорбида динитратом и никорандилом у пациентов со стенокардией и ожирением

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца, согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий [1,3,4].

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему представляет собой одну из актуальных проблем современной кардиологии как в мире, так и во многих экономически развитых странах мира, в связи с высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью, преимущественно среди лиц молодого, трудоспособного возраста [2,5]. Этим обусловлена значимость проведения адекватной фармакотерапии данного заболевания.

Целью исследования. Явилось исследование антиишемических и антиатеросклеротических эффектов стандартной терапии ИБС с включением препарата никорандил отечественного производства (Кординик, компания «ПИК-ФАРМА») или изосорбида динитрата при долгосрочном приеме у пациентов со стабильной стенокардией и ожирением.

Материалы и методы исследования. В исследование были отобраны 107 пациентов, после скрининга и первичного сбора анамнеза и жалоб рандомизированы на 3 группы 93 пациента со стенокардией напряжения II-III функционального класса (ФК). У всех больных было получено информированное согласие на данное исследование. Средний возраст больных составил 69,9±8,1 года, из них 38 мужчин и 55 женщин. В группу 1 вошел 31 человек, в группу 2 - 30 человек, в группу 3 - 32 человека.

Результаты исследоваания . Эффективность стандартной терапии в сочетании с пролонгированным нитратом была сравнима и статистически не отличалась от эффективности приема никорандила в комплексе со стандартной терапией. Однако при регулярном приеме изосорбида динитрата в течение 6 мес. 4 больных (13,3% из группы 2) прекратили прием препарата из-за развития головной боли, а по антиангинальной эффективности показатели 2-й группы практически сравнялись с таковыми 1-й, из чего можно сделать выводы о возможной развившейся потере эффективности изосорбида динитрата у части больных со стабильной стенокардией. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ в конце периода наблюдения у пациентов всех 3-х групп отмечалось сопоставимое достоверное снижение среднесуточной ЧСС, количества эпизодов ишемии миокарда, продолжительности суточной ишемии миокарда (ПСИМ) и глубины ишемического смещения сегмента ST (ГИС ST). Необходимо отметить более выраженное снижение продолжительности суточной ишемии и ГИС ST у пациентов, принимавших никорандил, которое по данным однофакторного дисперсионного анализа достигло значимой разницы в сравнении с таковым на фоне стандартной терапии по показателю ПСИМ (-68,17% против -50,81% соответственно, р=0,026) и на фоне приема пролонгированных нитратов по показателю СМГИС (-59,26% против -35% соответственно; р=0,0259).

Такая же динамика сохранилась и при проведении нагрузочных проб. Показатели ВЭМ: максимальная мощность нагрузки (Мах мощн.) и общее время нагрузки до возникновения клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда достоверно значимо увеличились к концу 24-й нед. терапии во всех 3-х группах. Увеличение физической работоспособности было более выражено у пациентов группы 3 в сравнении группой 1 (∆Мах мощн. 40,25% против 24,86%; р=0,05 и ∆Общее время нагрузки 74,57% против 48,14%; р=0,02 соответственно), между 2-й и 3-й группами достоверность отличий достигнута не была.

При сравнении антиангинальной эффективности примененных в исследовании комбинаций препаратов у пациентов в подгруппах с ожирением и без такового было выявлено снижение эффектов с увеличением ИМТ. Эти результаты подтвердились достоверной корреляционной связью между ИМТ и изменениями клинических показателей во всех 3-х группах (табл. 2). Полученные данные были сопоставимы с наличием у пациентов с ожирением более высоких уровней липидов и глюкозы, маркеров системного воспаления и, как следствие, большей ригидностью сосудистой стенки, распространенностью атеросклероза.

Необходимо также отметить, что дозы препаратов в этом исследовании были среднетерапевтическими, не учитывали выраженность избыточного веса.

Через 24 нед. наблюдения по данным УЗДГ сонных артерий (табл. 3) у больных 3-х групп было отмечено достоверное уменьшение ТИМ правой и левой общих сонных артерий (ПОСА и ЛОСА): ТИМ ПОСА и ЛОСА в группе 1 уменьшились на 6,9 и 7,53% (р=0,011 и р=0,028 соответственно), в группе 2 - на 6,79 и 6,63% (р=0,03 и р=0,01 соответственно), в группе 3 -на 10,4 и 11,84% (р<0,001). Диаметр плечевой артерии в ходе пробы реактивной гиперемии с временной окклюзией, отражающей процессы ЭД, во всех группах значимо увеличился: ППД ПА в группе 1 - на 46,18% (р=0,002), в группе 2 - на 44,49% (р=0,02), в группе 3 - на 62,37% (р=0,0014). Также произошло уменьшение размеров бляшек, стенозировавших просвет брахиоцефальных артерий; в ходе исследования показатель ПСП БЦА в группах 1 и 2 снизился на 4,52 и 9,41% (р=0,15 и р=0,23 соответственно), а в группе 3 - на 16,5%, достигнув статистической значимости (р=0,028).

Следует отметить, что несмотря на наличие доказанного клиническими исследованиями негативного влияния нитратов на процессы в эндотелии сосудов, связанного с прооксидативными эффектами, статин, входивший в состав стандартной терапии совместно с изосорбида динитратом, за счет своего плейотропного действия нивелировал эти процессы и значимо уменьшил показатели ТИМ ПОСА и ЛОСА, а также увеличил ППД ПА в группе 2. В группе 3 с включением никорандила произошло большее ослабление оксидативного воздействия на эндотелий, выразившееся в более значимом уменьшении ТИМ ПОСА и ЛОСА, увеличении ППД ПА. Доказанное влияние статинов на липидный спектр, стабилизацию атеросклеротических бляшек, опосредованное через маркеры воспаления, возможное подавление ангиогенеза в бляшках привели к уменьшению процента стенозирования ими просвета сосудов во всех группах. Данный эффект в группе 3 превзошел таковые в группах 1 и 2 в несколько раз. Дополнительное уменьшение размеров бляшек в брахиоцефальных артериях, вероятно, было вызвано активностью никорандила в отношении противоспалительных и антиоксидантных механизмов.

Во всех 3-х группах наблюдалось снижение всех показателей липидного спектра (общий ХС, ЛПНП, ТГ) без значимых отличий между группами. Данный результат был обеспечен в значительной мере гиполипидемическим действием розувастатина, обладающего также рядом плейотропных эффектов, таких как снижение выраженности свободнорадикального окисления, ЭД, воспалительных процессов стенки сосудов. Эти «нелипидные» свойства сыграли свою роль в процессе снижения уровня Вч-СРБ и фибриногена, отражающих процессы хронического системного воспаления, сопровождающего ИБС. Однако в группе никорандила снижение уровня фибриногена превосходило более чем в 2 раза показатели группы стандартной терапии (-16,46% против -

8,05% соответственно, р=0,042), а концентрация Вч-СРБ значимо снизилась в 3-й группе как в сравнении с 1-й (-37,08% против -22,16% соответственно, р=0,003), так и со 2-й (-37,08% против -23,38% соответственно, р=0,04), что может являться подтверждением его положительного влияния на процессы редуцирования оксидативного повреждения и системного воспаления.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой антиангинальной и антиишемической эффективности стандартной терапии ИБС, включающей бисопролол, валсартан, аспирин и статины, у пациентов со стенокардией напряжения, усиливающейся с добавлением изосорбида динитрата и отечественного препарата никорандил. Данные эффекты были более выражены в подгруппах больных с нормальным и избыточным весом, чем в подгруппах пациентов с ожирением, что было подтверждено достоверной корреляцией между ИМТ и клиническими показателями. Частота ангинозных приступов, продолжительность суточной ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ, максимальная мощность и общее время нагрузки при выполнении ВЭМ достоверно более значимо улучшились в группе 3 с добавлением никорандила по сравнению с таковыми показателями в группе 1, получавшей только бисопролол, аспирин и статины (стандартную терапию), и были сопоставимы с показателями группы 2 (с добавлением изосорбида динитрата). Также прием комбинаций данных препаратов во всех 3-х группах в течение 6 мес. привел к уменьшению ЭД, в 1-й и 2-й группах имелась тенденция к сокращению размеров атеросклеротических бляшек, достигшая статистической значимости в группе 3. Можно отметить, что никорандил, сочетая в себе свойства агониста АТФ-зависимых калиевых каналов и нитратоподобный вазодилатирующий эффект, активирует процессы ишемического прекондиционирования, в составе стандартной терапии способен более активно, чем комбинация стандартной терапии с пролонгированными нитратами, редуцировать оксидативное повреждение и системное воспаление, что в конечном итоге приводит к замедлению прогрессирования ЭД и атеросклероза, обеспечивая антиишемическое действие    и    длительную    эндотелиопротекцию.     Высокая распространенность ожирения в популяции и его роль в патогенезе ИБС требуют более детального изучения этой проблемы, комплексного подхода к лечению пациентов, страдающих стенокардией в сочетании с избыточным весом и ожирением.

Вывод. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой антиангинальной и антиишемической эффективности стандартной терапии ИБС, включающей бисопролол, валсартан, аспирин и статины, у пациентов со стенокардией напряжения, усиливающейся с добавлением изосорбида динитрата и отечественного препарата никорандил.

Высокая распространенность ожирения в популяции и его роль в патогенезе ИБС требуют более детального изучения этой проблемы, комплексного подхода к лечению пациентов, страдающих стенокардией в сочетании с избыточным весом и ожирением.