Антибиотикопрофилактика в детской стоматологии

1Назначение антибиотиков с профилактической целью является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению или уменьшению риска развития местных или системных инфекций при стоматологических вмешательствах. Именно с профилактической целью назначаются до 30% антибактериальных препаратов [1].

Антибиотикопрофилактика – это назначение антибиотиков пациентам в отсутствие инфекционного процесса с целью предотвращения микробной колонизации и уменьшения риска послеоперационных осложнений. Известно, что правильно спланированная антибиотикопрофилактика снижает удельный вес осложнений с 40 до 5 % [2].

Проведение любого хирургического вмешательства может сопровождаться развитием местных и общих осложнений в послеоперационном периоде [3]. Этому способствуют различные факторы риска, зависящие как от хирурга (длительность, травматичность и характер оперативного вмешательства), так и от состояния пациента (сопутствующие заболевания) [4].

Доказано, что любая процедура, приводящая к кровотечению из десен, может вызвать значительную бактериемию [5]. Масштабы вмешательства на тканях и общее состояние ротовой полости влияют на степень бактериемии. Риск развития послеоперационных осложнений зависит также от «начального уровня здоровья» полости рта пациента. Так, у пациентов с воспалением десен и заболеваниями пародонта возникает значительно более выраженная бактериемия, как по спектру, так и по количеству попадающих в кровь бактерий, чем у пациентов с «чистой», здоровой полостью рта.

Установлено, что бактериемия может развиваться у детей после профилактического лечения у стоматолога, местного введения анестетиков и удаления по разным показаниям молочных и постоянных зубов [6, 7].

Частота бактериемии после экстракции зубов, удаления зубных камней и прочих инвазивных стоматологических процедур в значительной мере зависит от гигиенического состояния полости рта пациента [8, 9]. Поэтому предоперационная чистка зубов и предоперационное ополаскивание полости рта антисептиками, например, 0,12%-ным раствором хлоргексидина, позволяет заметно снизить частоту и продолжительность бактериемии и соответственно риск послеоперационного инфекционного процесса

• [10]. Однако это не заменяет профилактического назначения антибиотиков.

Целесообразность рутинного назначения химиотерапевтических средств перед операцией удаления зуба является предметом дискуссии [11]. Принятие решения о применении антибиотиков в качестве профилактического средства зависит от планируемой длительности операции, возможности контаминации раны, вида ее дренирования, соматических факторов риска пациента [12].

Для профилактики инфекционных осложнений перед стоматологическим вмешательством нужно при сборе анамнеза выявлять детей с повышенным риском осложнений в послеоперационном периоде (медленное заживление раны, инфекция), а также пациентов с высокой вероятностью инфекционного эндокардита вследствие транзиторной бактериемии, обусловленной хирургическим вмешательством [13, 14]. Для здорового в целом пациента бактериемия не имеет большого клинического значения. Однако при наличии у пациента предрасположенности к локализованной бактериальной колонизации возможно развитие угрожающих жизни осложнений [15].

Бактериальный эндокардит (БЭ) – одна из наиболее тяжелых инфекций, нуждаемость в профилактике которой на стоматологическом приеме достаточно высока. Частота БЭ составляет 1,35 случая на 1000 жителей в год, она несколько больше среди детей – носителей сложных пороков сердца [16]. Это заболевание характеризуется микробным поражением клапанов сердца или эндокарда, схожим с врожденными или приобретенными пороками. Выделяют острую и подострую форму бактериального эндокардита. При инфекционном эндокардите попадающие в кровь бактерии, микоплазмы, грибы, риккетсии и хламидии колонизируют и размножаются на патологически измененных или имеющих шероховатую поверхность участках сердца. Острый бактериальный эндокардит вызывается стафилококками, стрептококками группы А и пневмококками [17].

Врожденные пороки сердца встречаются у 1:1000 новорожденных [18]. Пациенты с врожденными или ревматическими пороками сердца, а также с искусственными клапанами находятся в группе риска развития подострого бактериального эндокардита. Полость рта наиболее часто является источником бактериемии, приводящей к инфекционному эндокардиту [19].

Специалисты, изучающие проблемы инфекционного эндокардита, выделяют высокую, умеренную и незначительную категории риска среди детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, способствующими развитию эндокардита.

В табл. 1 приведен перечень сердечно-сосудистых заболеваний с риском развития эндокардита.

В табл. 2 приведен перечень стоматологических вмешательств с показаниями для профилактики инфекционного эндокардита.

Рекомендации по профилактике бактериального эндокардита у лиц, имеющих риск развития данного заболевания, разработаны Американской кардиологической ассоциацией (АКА). Они приведены в табл. 3.

Рекомендации АКА являются общими для всех инвазивных манипуляций. Для обеспечения оптимальной эффективности профилактики необходимо тесное взаимодействие между стоматологом и педи-

Таблица 1

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по группам риска развития инфекционного эндокардита (1997)

Профилактика рекомендуется

Профилактика не рекомендуется

Детям группы высокого риска, имеющим:

• -    протезы клапанов, включая биопротезы и аутотрансплантаты;

• -    бактериальный эндокардит в анамнезе;

• -    цианотические врожденные пороки сердца (транспозиция магистральных артерий, тетрада Фалло, единтсвен-ный желудочек);

• -    легочные шунты.

Детям группы среднего риска, имеющим

• -    другие врожденные пороки сердца (кроме перечисленных выше и ниже);

• -    приобретенные клапанные дисфункции (например, ревматическое поражение сердца);

• -    гипертрофическую кардиомиопатию;

• -    пролапс митрального клапана с регургитацией и/или с утолщением створок.

Детям группы незначительного риска

(не выше чем в популяции), имеющим:

• -    изолированный дефект межпредсердной перегородки;

• -    хирургическое лечение дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, незаращения баталлова протока (без остаточных явлений в течение 6 месяцев);

• -    аортокоронарное шунтирование;

• -    пролапс митрального клапана без регургитации;

• -    функциональные шумы в сердце;

• -    болезнь Кавасаки без поражения клапанов в анамнезе;

• -    ревматическую лихорадку в анамнезе без порока сердца;

• -    водители сердечного ритма (интраваскулярные и эпикардиальные), дефибрилляторы.

Таблица 2

Профилактика эндокардита при стоматологических вмешательствах у детей

Профилактика рекомендуется

Профилактика не рекомендуется

При проведении:

• -    удаления зубов;

• -    пародонтологических процедур, включая хирургические операции, глубокий кюретаж, зондировании зубодесневых карманов;

• -    имплантации или реплантации;

• -    эндодонтическом лечении и резекции верхушки корня;

• -    поддесневом введении нитей или полосок с антибиотиками;

• -    фиксации ортодонтических колец, но не брекет-системы;

• -    интралигаментарной анестезии;

• -    профессиональной гигиены полости рта с вероятностью кровотечения.

При проведении:

• -    реставрации, включая реставрацию ретинированных зубов и замещение отсутствующих), в том числе с применением ретракционной нити (в некоторых случая при вероятности обильного кровотечения показана профилактика);

• -    местной анестезии (кроме интралигаментарной);

• -    эндодонтическом лечении;

• -    работе с коффердамом;

• -    удалении послеоперационных швов;

• -    наложении съемных протезов или съемных ортодонтических аппаратов;

• -    снятии слепков;

• -    аппликации фторидов;

• -    рентгенографии;

• -    припасовки ортодонтических аппаратов;

• -    при выпадении молочных зубов.

Таблица 3

Режимы профилактики, рекомендуемые при проведении стоматологических процедур и вмешательств на тканях полости рта, органах дыхания и пищеводе у детей

Клиническая ситуация	Схема терапии (внутрь, в/м, в/в)
	препарат	доза*	время назначения
Стандартная общая профилактика	Амоксициллин	50 мг/кг внутрь	За 1 час до процедуры
Непереносимость препаратов, принимаемых перорально	Ампициллин	50 мг/кг, в/м или в/в	В течение 30 мин перед процедурой
Аллергия на пенициллин	Клиндамицин Цефалексин** или Цефадроксил** Азитромицин или Кларитромицин	20 мг/кг внутрь 50 мг/кг внутрь 15 мг/кг внутрь	За 1 час до процедуры
Аллергия на пенициллин и непереносимость препаратов, принимаемых перорально	Клиндамицин Цефазолин	20 мг/кг, в/в 25 мг/кг, в/м или в/в	За 30 мин до процедуры

П р и м еч а н и е :* - общая доза, назначаемая ребенку, рассчитывается в зависимости от его массы и не должна превышать дозу, назначаемую взрослым; ** - цефалоспорины не должны назначаться пациентам с реакциями гиперчувствительности немедленного типа в анамнезе (крапивницей, ангионевротическим отеком или анафилаксией) на пенициллины.

атром. Однако знание схем и рекомендаций по анти-биотикопрофилактике является лучшим способом предотвращения осложнений, связанных с развитием инфекционного эндокардита [20].

Антибиотикопрофилактика при инвазивных стоматологических вмешательствах показана также детям с другими системными заболеваниями, так как у них пониженная сопротивляемость организма к инфекциям. В каждом случае требуется консультация с лечащим врачом пациента для выяснения статуса системного заболевания и оценки способности пациента в данный момент справиться с потенциально опасными микроорганизмами [21].

Так, назначение антибиотиков с профилактической целью перед стоматологическими вмешательствами может быть показано пациентам, имеющим следующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, патологию крови (лейкоз, лимфома, миеломная болезнь, нарушение свертываемости крови, серповидно-клеточная анемия), ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезни почек (особенно при гемодиализе), болезнь Дауна, болезни печени, а также пациентам, получающим стероиды, перенесшим спленэктомию и имеющим иммуносупрессию любого генеза (вызванную заболеваниями, лекарственными препаратами или облучением) [10].

Учитывая многообразие возможной патологии и разные степени тяжести инфекций полости рта, таким пациентам всегда необходима предварительная консультация лечащего врача, кроме того, следует учитывать свежие результаты анализов и состояние полости рта пациента [22]. В частности, речь идет о пациентах – носителях вируса иммунодефицита человека, у которых очень высок риск появления микроорганизмов, резистентных к антибиотикам, вызывающих в ряде случаев тяжелые бактериальные, вирусные и грибковые инфекции.

Спорной остаётся обоснованность антибиотико-профилактики с целью предупреждения метастатических инфекций, вызванных микрофлорой ротовой полости, у пациентов с искусственными суставами [23], которую нередко проводят хирурги-ортопеды.

Чаще всего в детской стоматологической практике антибиотикопрофилактика проводится на хирургическом приеме.

Совершенствование техники оперативных вмешательств и анестезии, приведшее к расширению зон оперативных вмешательств, ставит перед детскими стоматологами и клиническими фармакологами довольно сложную задачу: предотвратить послеоперационные осложнения, не причинив вреда больному [24].

Выделяют 4 группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств:

«чистые» операции (риск менее 5%) – плановые, малотравматичные операции без сообщения с полостью рта;

«условно-чистые» (риск около 10%) – чистые операции в полости рта и приротовой области, малотравматичные операции, связанные с длительной экспозицией раны;

«загрязненные» (риск около 20%) – операции в условиях хронического воспалительного процесса, обширные вмешательства в полости рта и прирото-вой зоне, высокотравматичные оперативные вмешательства, наличие сообщения клетчаточных пространств головы и шеи с полостью рта, глотки и т.д.;

«грязные» (риск около 30-40%) – операции в заведомо инфицированных областях, длительная (более 4 часов) экспозиция раны, операция в условиях острого или подострого воспаления, обширные раневые поверхности, операции на костных структурах при внутриротовом доступе и т.д.

В хирургической практике различают предоперационную, интраоперационную и послеоперационную антибиотикопрофилактику осложнений. Пути проникновения инфекционного агента в рану следующие: экзогенный (из воздуха операционной, с поверхности поля, с контактирующих с раной предметов) и эндогенный (контактный, лимфогенный, гематогенный) [25].

Отдельную проблему представляет технология дентальной имплантации [26, 27]. Наличие так называемого «хирургического» кармана вокруг шейки имплантата, а также связь риска гнойно-воспалительных осложнений, осложненного кариеса и уровня гигиены полости рта у пациента в послеоперационном периоде повышают опасность системных отрицательных эффектов [28, 29]. Несколько меньшее значение придается применению ортодонтических микроимплантатов [30]. Это связано с тем, что их установка может проводиться по малоинвазивному протоколу без создания пилотного канала [31]. В современной литературе количество публикаций, посвященных изучению этого вида имплантационных конструкций, минимально, что требует исследовательской работы в данном направлении. Ортодонтические имплантаты редко применяются изолированно. Их использование необходимо для придания стабильности несъемным ортодонтическим аппаратам, которые не только достаточно объемны, но и могут обусловливать смещение микробного спектра полости рта в сторону увеличения доли более патогенной флоры [32].

С позиций фармакокинетики для адекватной химиоприофилактики необходимо создание в биологических жидкостях эффективной концентрации противомикробного вещества в тканях операционной раны, в 3-4 раза превышающей минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителей раневой инфекции еще до момента их микробной контаминации [1].

В первую очередь такие состояния могут возникать при рассечении слизистой оболочки, в частности в полости рта, ограничивающей многочисленные популяции резидентных бактерий, из-за которых происходит контаминация раны [24].

Для профилактики осложнений у иммуноадек-ватных пациентов в 1-й группе достаточно организационных мероприятий (маленький дооперационный период, сокращение времени операции за счет использования современных методик, борьба с госпитальной инфекцией, строгое соблюдение принципов асептики).

При планировании антибиотикопрофилактики в 2-4-й группах необходимо учесть следующие важные моменты:

введение антибиотиков должно начинаться не позднее чем за 3 часа до вмешательства, применение препаратов менее чем за час не снижает риск развития осложнений;

выбранный антибиотик должен быть активен в отношении эндогенной микрофлоры больного, что необходимо подтверждать при периоперационной микробиологической диагностике. Важно знать, какие возбудители и их штаммы активны в отношении госпитальной микрофлоры стоматологических стационаров;

должна обеспечиваться достаточная, значительно выше МПК, концентрация препарата в тканях операционной раны;

период полувыведения антибиотика должен совпадать с предполагаемой длительностью операции или превышать ее;

препарат должен обладать минимальными побочными эффектами.

Наиболее перспективной для антибиотикопро-филактики представляется ß-лактамная группа. Хорошее проникновение в ткани и удовлетворительная переносимость позволяют использовать эту группу для пред-, интра- и послеоперационной профилактики [1].

Перед операцией во 2-й и 3-й группах за 3 часа до операции производится прием препарата внутрь или внутримышечно, дальнейшее введение осуществляется с учетом фармакодинамики препарата не менее 5 суток после операции [33].

При профилактическом применении антибиотиков в 4-й группе наиболее целесообразным является дооперционное внутримышечное введение, интраоперационное внутривенное введение и послеоперационное – внутримышечное. При длительных операциях используют антибиотики с длительным периодом полувыведения, например цефтриаксон 1,0-2,0, назначаемый за 30-90 минут до операции, цефотаксим 1,0-2,0 во время вводного наркоза, це-фуроксим по 1,5, метронидазол по 0,5-1,0 перед введением и во время вводного наркоза, доксициклин 0,2 за 30-90 минут до операции. Далее продолжается непрерывная инфузия во время операции.

Большинство хирургических вмешательств на тканях ротовой полости характеризуются низким риском развития инфекций. Выполняемые в детской амбулаторной практике вмешательства на органах и тканях полости рта редко носят обширный характер, для того чтобы проводить антибиотикопрофилакти-ку. Однако некоторые сложные манипуляции, а также вмешательства у пациентов с иммунодефицитами могут потребовать профилактического назначения антибиотиков [7].

Очевидной проблемой клинической медицины, и детской хирургической стоматологии в том числе, является широкое и не всегда оправданное назначение антибактериальных препаратов. Их нерациональное применение часто сопровождается развитием побочных эффектов, таких, как аллергические реакции, угнетение иммунитета, появление антибиотикорезистентной микрофлоры. Поэтому у пациентов, нуждающихся в антибиотикопрофилактике, должен быть тщательно собран анамнез о предшествующей анибиотикотерапии. Поскольку дети часто получают антибиотики по поводу разных детских болезней, в частности лечение пенициллином или клиндамицином, то это может быть причиной формирования резистентных штаммов микроорганизмов у пациента.

Определяя современные представления о профилактическом использовании антибиотиков, необходимо исходить из трех общих случаев проведения антибиотикопрофилактики: 1) для предотвращения заражения экзогенными патогенами; 2) для предотвращения распространения резидентной микрофлоры из одних участков организма в другие, в норме стерильные; 3) для предупреждения развития заболеваний при латентных инфекциях. При наличии показаний к проведению антибиотикопрофилактики её необходимо начинать до операции с использованием правильных доз подходящего антибиотика и заканчивать после завершения хирургического вмешательства. При соблюдении этих рекомендаций снижается риск инфекционных осложнений [17].

Среди наиболее важных причин, определяющих возникновение раневой инфекции, выделяют группы факторов, обусловленных: 1) состоянием ребенка; 2) подготовкой и проведением операции; 3) микроорганизмами; 4) окружающей средой. Факторы риска, обусловленные состоянием ребенка: особенности возраста (доношенность, иммунологическая резистентность); анатомо-физиологические особенности (зрелость, масса тела и др.); пол; тяжесть основного заболевания; сопутствующие заболевания.

Антибиотикопрофилактика в детской хирургической стоматологии обычно оправданна только тогда, когда послеоперационная инфекция в ране высоковероятна или может иметь тяжелые последствия.

Таким образом, исследования свидетельствуют, что в основе современных направлений профилактики послеоперационной раневой инфекции в детской хирургии должны быть мероприятия, направленные на устранение или уменьшение влияния факторов риска, а также использование антибиотикопрофи-лактики.