Антибиотикорезистентность хирургических инфекций: современное состояние проблемы

УДК: 615.33:579.252.55:616-089.165

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

ANTIBIOTIC RESISTANCE OF SURGICAL INFECTIONS: CURRENT STATE OF THE PROBLEM

Проблема хирургической инфекции имеет интересную и длинную историю. Еще в середине XVIII века Н.И. Пирогов писал в «Началах общей военно-полевой хирургии»: «Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм» [14]. С того времени минуло более 150 лет, но хирургическая инфекция продолжает оставаться краеугольным камнем для специалистов разных профилей.

На современном этапе, когда в арсенале хирурга есть новые технологии оказания медицинской помощи, самые современные антибиотики и антисептики проблема послеоперационных инфекционных осложнений продолжает оставаться актуальной. Безусловно, развитие хирургической инфекции значительно ухудшает прогноз для пациента, увеличивает длительность госпитализации, расходы на лечение и риск неблагоприятного исхода. Частота развития послеоперационных инфекционных осложнений при проведении плановых операций составляет в среднем по стране 6,5%, при этом гнойно-септическими осложнениями обусловлены до 50% летальных исходов после различных хирургических вмешательств. По данным отдельных клиник, занимающихся проблемами гнойносептической хирургии, общая летальность при хирургическом сепсисе составляет 17,85% [33].

Хирургическая инфекция в большинстве случаев по своей сути является структурной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) и несет в себе все клинические, экономические и социальные последствия, характерные для данного вида инфекций. По оценкам ведущих российских экспертов ежегодное количество ИСМП в РФ составляет 2,3–2,5 млн случаев, а ежегодные экономические потери превышают 5 млрд рублей [17, 37]. В Государственном докладе о состоянии санитарноэпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации указано, что в 2015 г. наибольшее число ИСМП – 32,5–35,0% всех случаев регистрируется в хирургических стационарах, а в структуре ИСМП по-прежнему доминируют послеоперационные гнойно-септические инфекции, которые составили 24,7%, на втором месте – пневмонии (в том числе послеоперационные) 21,3% [13]. Российское эпидемиологическое исследование ЭРГИНИ, результаты которого были опубликованы в 2016 г. показало, что распространенность ИСМП составляет 7,61% (95% ДИ 6,81%, 8,50%). Большая часть инфекций была выявлена у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 27,6%, в отделениях хирургии – 3,8%, урологии – 3,8%. Летальность среди пациентов с ИСМП была в 5,5 раз выше, чем у больных без инфекции (16,5% против 3,0%). Развитие нозокомиальной инфекции сопровождалось почти двукратным увеличением длительности госпитализации 24,6 против 16,2 дня [37].

Внедрение инновационных хирургических технологий, позволяет снизить вероятность развития хирургической инфекции. К таким технологиям относят применение миниинвазивных методик оперативного вмешательства, роботизированную хирургию, использование антибактериальных покрытий для имплантатов, новые технологии профилактики послеоперационных ИВЛ-ассоциированных пневмоний и другие методы контроля инфекции [6, 11, 29, 35, 71, 83]. Их применение безусловно оказывает позитивное влияние на частоту хирургических инфекционных осложнений, но, к сожалению, полностью не исключают ее развитие. В объективной реальности нулевой уровень ИСМП недостижим и на сегодняшний день ни один стационар и ни одна страна мира не могут сказать, что смогли решить проблему нозокомиальной инфекции [23]. Исходя из этого становится наиболее важным обеспечение возможности эффективного лечения гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, в том числе и антибиотикотерапии, но здесь специалисты сталкиваются с другой глобальной проблемой – антибиотикорезистент-ностью микроорганизмов.

Рассматривая этиологию хирургических инфекций, следует отметить, что в стационарах продолжает расти число инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, ранее не проявлявшими активного участия в развитии послеоперационных гнойных осложнений [36]. Например, в микробиологической структуре абдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение стали приоб-

ретать нозокомиальные штаммы возбудителей: энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомонады, обладающие высокой поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных [1]. В этиологии осложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей все большую роль играют метициллин-резистентный S. aureus , P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii и энтеробактерии, обладающие множественной антибиотикорезистентностью [5, 26, 34, 42]. Нозокомиальные пневмонии, в том числе послеоперационные, часто вызваны аэробными грамотрицатель-ными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa , E. coli , K. pneumoniae и Acinetobacter spp. , обладающими высоким потенциалом устойчивости к антибиотикам [12]. Нозокомиальная инфекция мочевыводящих путей является наибольшим из известных резервуаров, устойчивых к антибиотикам патогенных микроорганизмов [51].

В результате большинство основных возбудителей хирургических инфекций обладает значительным потенциалом антибиотикорезистентности. Наиболее опасные из них с точки зрения устойчивости к антибиотикам и трудностей проведения эффективной антимикробной терапии (АМТ) выделены в группу «ESKAPE», к ним относят ванкомицин-резистентный E. faecium ; метициллин-резистентный Staphylococcus aureus ; K. pneumoniae , продуцирующая карбапенема-зы; Acinetobacter baumannii / haemolyticus и Pseudomonas aeruginosa обладающие полирезистентностью; Enterobacteriaceae (в первую очередь K. pneumoniae и E. coli ), продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [50]. Именно они являются основной причиной большинства внутрибольничных инфекций, перекрестного инфицирования пациентов и распространения антибиотикорезистентности в стационаре. Поэтому контроль распространения данных микроорганизмов должен являться приоритетной задачей во всех лечебных учреждениях [50].

Результаты проведенных исследований убедительно доказывают, что при развитии тяжелых инфекций внутригоспитальная летальность линейно возрастает с каждым часом задержки введения первой дозы антибиотика [70, 84], поэтому большинство национальных и международных рекомендаций указывает на необходимость ранней адекватной эмпирической АМТ сразу после установки диагноза инфекции [1, 12, 28, 34, 62]. Однако повсеместный рост антибиотикорезистентности как в стационарах, так и за его пределами, часто делает невозможным правильный выбор антибиотика для стартовой терапии, что не позволяет реализовать на практике главный принцип АМТ – рациональность и уменьшает шансы больного на благоприятный исход [91]. В результате инфекции, в том числе у хирургических пациентов, вызванные микроорганизмами с множественной резистентностью к антибиотикам ассоциируются с ростом внутригоспитальной летальности в 1,5–3,5 раза, увеличением продолжительности госпитализации в 1,5–2 раза и значительным повышением расходов на лечение [31, 52, 58, 61], это же касается инфекций, сопровождающихся развитием ESKAPE-ассоциированной бактериемии и кандидемии [3, 16, 32, 45, 91, 111].

Существующая ситуация усугубляется другой проблемой: на фоне глобального роста антибиотикорези-стентности мы наблюдаем резкое сокращение разработки и выпуска на фармацевтический рынок новых антибактериальных препаратов, эффективных в отношении проблемных возбудителей. В первую очередь это касается гра-мотрицательных нозокомиальных бактерий, обладающих поли- и панрезистентностью [49, 50]. Однако появление новых эффективных антимикробных препаратов (АМП) абсолютно не гарантирует их неуязвимость в отношении формирования устойчивости микроорганизмов, особенно при их нерациональном использовании.

На сегодняшний день очевидно, что главной причиной появления и распространения антибиотико-резистентности является применение антибиотиков как таковое, при этом нерациональное использование АМП приводит к неконтролируемому росту устойчивости микроорганизмов и распространению этого свойства в общей популяции [79].

Результаты крупнейшего в России одномоментного фармакоэпидемиологического исследования лекарственной терапии в хирургических стационарах, проведенного в 2004 г. НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, свидетельствуют о том, что каждый день в чистых и общих хирургических отделениях, а также отделениях колопроктологии получали антибиотики 58,6%, 50,3% и 22,2% пациентов, соответственно, причем доля профилактического использования составляла только 18,0%, 21,2% и 8,3% от всех назначений, соответственно [73]. Результаты исследования, состоявшегося в одном из крупных университетских госпиталей Дании, показали, что частота нерационального применения антибиотиков в клинике составила 29,3% [38]. В 2014 году медицинским порталом MedScape был проведен опрос 796 специалистов разных профилей, назначающих антибиотики. Оказалось, что 95% опрошенных назначали антибиотик без показаний хотя бы 1 раз в жизни, а 33% делают это регулярно в 25–50% случаев [117]. Согласно данным Австралийского комитета по безопасности и качеству медицинской помощи 1 из 4 случаев назначения антибиотиков в австралийских госпиталях признается неправильным [40]. Аналогичную ситуацию можно видеть и в стационарах других стран мира, причем большое количество случаев неадекватного применения антибиотиков относится к хирургическим больным [59, 61, 67, 80].

Анализ причин роста антибиотикорезистентности показывает, что каждый случай назначения антибиотиков помимо своего ожидаемого действия в отношении возбудителя инфекции может вызывать и негативные последствия, т.н. «параллельный ущерб». Суть данного феномена заключается в селекции резистентных микроорганизмов, причем не только среди возбудителей инфекции, на которые была направлена антибиотикотерапия, но и среди остальных микроорганизмов, часто даже не входящих в спектр

действия антибиотика [22, 30]. При этом разные группы антибиотиков обладают различным потенциалом развития параллельного ущерба. Например, цефалоспорины (ЦС) III–IV поколения относятся к наиболее используемому классу АМП во многих странах, в том числе и в России, тем не менее они же являются и наиболее «неблагонадежными» препаратами, применение которых сопровождается выраженным параллельным ущербом. К категории «неблагонадежных» следует отнести и фторхинолоны. Карбапенемы и комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз являются в этом смысле относительно безопасными [102, 108]. Хотя и при использовании карбапенемов может возрастать риск колонизации или инфекции, вызванной Stenotrophomonas maltophilia , обладающей природной устойчивостью к данному классу препаратов [95], кроме того, применение карбапенемов 2 группы (имипенем, меропенем, дорипенем) для лечения инфекций, вызванных энтеробактериями, продуцирующими БЛРС, может способствовать параллельному формированию резистентности у Pseudomonas aeruginosa . Карбапенем 1-й группы эртапенем не обладает активностью в отношении P. aeruginosa , и его применение не сопровождается появлением резистентных к имипенему штаммов этого микроорганизма [55].

Приведенные выше данные позволяют сделать предположение, что антибиотикорезистентностью в стационаре можно управлять путем ограничения использования тех или других групп препаратов в зависимости от их эффективности в условиях конкретного лечебного учреждения. Представляется, что в перспективе концепция управления антибиотикорезистентностью должна рассматриваться в свете влияния на устойчивость микроорганизмов не только характера АМТ, но и любого мероприятия, которое имеет потенциальное отношение к ней.

Мероприятия по снижению антибиотикорезистент-ности в стационарах могут быть разделены на две большие группы. К первой группе относят инфекционный контроль, включающий методы ограничения распространения полирезистентных возбудителей нозокомиальных инфекций, ко второй – программы, препятствующие формированию устойчивости к АМП у нозокомиальных возбудителей путем повышения эффективности и безопасности применения антибиотиков.

Методы инфекционного контроля в стационаре

Инфицирование пациентов через контаминированные руки медработников — это наиболее вероятный способ распространения ИСМП в большинстве лечебных учреждений. Микроорганизмы, связанные с оказанием медицинской помощи, можно обнаружить не только на инфицированных или дренированных ранах, но довольно часто на участках абсолютно здоровой кожи [47, 48, 85, 106, 113]. Нательное и постельное белье пациентов, прикроватная мебель и прочие объекты в ближайшем окружении пациента контаминированы его же микроорганизмами [47, 48, 77, 106, 113]. Соблюдение медработниками рекомендуемых мер по гигиене рук варьирует в разных стационарах по всему миру от 5% до 89%, и в среднем составляет 38,7%. При этом работа сотрудника в хирургическом отделении, в ОРИТ, а также статус доктора являются одним из главных факторов, способствующих несоблюдению гигиены рук [23]. Большой пласт исследований, посвященных внедрению программ гигиены рук в стационарах различного профиля, хирургических отделениях и ОРИТ показывает их высокую эффективность в плане снижения частоты ИСМП в целом, инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), бактериемии и других гнойно-септических осложнений, вызванных мультирезистентными возбудителями [82, 85, 86, 90, 104, 107].

Еще одним важным способом предотвращения ИСМП, в том числе и хирургической инфекции, является соблюдение концепции «изолированного пациента», которая объединяет в себе технологии, препятствующие контаминации больного полирезистентными госпитальными микроорганизмами в целом и стерильных локусов с установленными инвазивными устройствами в частности. К таким мероприятиям относят использование сосудистых и мочевых катетеров с антимикробным покрытием, закрытых аспирационных систем для санации трахеи, закрытых систем мочеотведения, специальных раневых покрытий, герметизирующих повязок для ран и мест установки сосудистых катетеров и других технологий [2, 19, 88, 94, 100, 112]. Для поддержания общих положений концепции «изолированного пациента» рекомендуется выделять отдельные сестринские посты для больных инфекцией, вызванной резистентными микроорганизмами, а в идеальном случае, проводить изоляцию или обсервацию пациентов с высоким риском нозокомиальной инфекции, переведённых из различных подразделений стационара или других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [8, 74, 99].

Третьим эффективным компонентом системы инфекционного контроля является качественная дезинфекция поверхностей и оборудования пациентов, поскольку они быстро контаминируются нозокомиальными микроорганизмами в процессе оказания медицинской помощи. В ряде исследований показано, что существенного улучшения очистки и дезинфекции можно достичь путем использования стандартных протоколов в отделениях хирургии и ОРИТ [53, 92]. Он должен включать в себя обработку полов и стен, а также кровати (в том числе основной конструкции, рельсов и матраса), прикроватной мебели и оборудования. Дезинфекция проводится в режиме текущей и заключительной обработки при выписке пациента. Для помещений, занимаемых больными с микроорганизмами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью, необходимо указать методику, периодичность очистки и дезинфекции изделий [25, 92, 96].

Важным моментом, обеспечивающим повышение эффективности контроля ИСМП в хирургических стационарах, должно быть закрепление всех мероприятий по профилактике важнейших инфекционных осложнений во внутренних локальных протоколах, основанных на принципах

доказательной медицины и опирающихся на национальные и международные рекомендации [1, 12, 21, 28, 34]. Безусловно, контроль распространения важнейших хирургических инфекций, таких как ИОХВ, послеоперационные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные инфекции кровотока будет способствовать ограничению роста антибиотикорезистентности в ЛПУ.

Программы повышения эффективности антимикробной терапии

В зарубежной литературе комплекс мер по сдерживанию антибиотиокрезистентности на основе принципов рациональной антибиотикотерапии получил название «antibiotic stewardship program – ASP» или «программа управления назначением антибиотиков». Первые международные рекомендации по ASP увидели свет в 2007 году [63]. У нас в стране это направление получило название СКАТ – Стратегия Контроля Антибактериальной Терапии и реализуется в стационарах РФ начиная с 2011 г. [30].

Главным компонентом СКАТ является стратегия ограничения использования антибиотиков в стационаре. Она может быт реализована несколькими путями в зависимости от имеющихся ресурсов ЛПУ. Вариантом такой стратегии может быть преавторизация назначения антибиотиков в целом или определенной их группы – ситуация, когда каждое назначение антибиотиков с целью лечения согласуется с экспертом по АМТ. После назначения АМТ данный специалист осуществляет контроль адекватности лечения и вносит необходимые коррективы. Другой формой ограничительной стратегии является проспективный аудит с обратной связью, когда врач имеет возможность сам назначить антибио-тикотерапию, но после получения результатов микробиологического исследования согласовывает коррекцию лечения со специалистом по АМТ, либо такой специалист, имея в своем арсенале средства электронной помощи, сам активно контролирует и корректирует адекватность антибиотикотерапии в каждом конкретном случае [18, 43]. Применение обеих стратегий ведет к значимому сокращению применения АМП, снижению антибиотикоре-зистентности и отсутствию отрицательного влияния на исходы пациентов с инфекцией [65, 68, 87, 114].

Существует еще одна не менее эффективная форма ограничения использования антибиотиков – это локальные рекомендации или протоколы эмпирической антибиотико-терапии, основанные на данных внутреннего микробиологического мониторинга в стационаре. Эффективность протоколов эмпирической АМТ подтверждена российскими и зарубежными исследованиями [10, 89, 110]. Протоколы и рекомендации по эмпирической антибиотикотерапии могут быть созданы для конкретных хирургических инфекций [64, 81, 115], для отдельных категорий пациентов, для конкретных проблемных отделений или могут объединять в себе наиболее актуальную информацию и рекомендации для всего стационара. Применение протоколов и рекомендаций в разных исследованиях приводило к статистически достоверному увеличению частоты назначения адекватной стартовой АМТ [76], использованию более узкого спектра антибиотиков [81, 98], более раннему переходу с внутривенных на пероральные формы препаратов [56] и более короткому курсу лечения антибиотиками [56, 64, 81]. Во многих исследованиях было показано снижение летальности пациентов с инфекцией [76], сокращение длительности госпитализации и стоимости лечения у хирургических больных [115], уменьшение частоты осложнений и повторных госпитализаций [72] как результат внедрения рекомендаций и протоколов эмпирической АМТ. Так, например, в недавнем французском одноцентровом проспективном исследовании, проведенном Guilbart M. и соавт. [75] и посвященном применению протокола эмпирической антибиотикотерапии при интраабдоминальной инфекции, показано, что несоблюдение протокола было связано с более высокой летальностью (14,9 против 5,6%, р = 0,011) и более частыми периоперационными осложнениями: релапаротомии (р = 0,047), гемодинамическая нестабильность (р = 0,001), послеоперационные пневмонии (р = 0,025), более длительная ИВЛ (р < 0,001), длительное пребывание в ОРИТ (р < 0,001) и более продолжительная госпитализация (P = 0,002). Относительный риск развития летального исхода при несоблюдении протокола, составил OR 2,4; 95% ДИ (1,1–5,7), р = 0,04. Независимыми факторами, ассоциирующимися с неисполнением протокола оказались возраст анестезиолога ≥ 36 лет [ОР 2,1; 95%ДИ (1,3–3,4)] и наличие факторов риска мультирезистентных бактерий [ОР 5,4; 95%ДИ (3,0–9,5)].

Другим примером эффективного рационального применения АМП в хирургии является внедрение локальных внутренних протоколов периоперационной антибиотико-профилактики (АБП). По данным Плешкова В.Г. и соавт. использование такого протокола позволило повысить частоту проведения АБП «по показаниям» при абдоминальных условно-чистых и контаминированных вмешательствах с 19,9 до 89,0% (р < 0,0001), увеличить долю адекватного выбора препарата до 60,0% (+38%; р < 0,0001) и предоперационной АБП с 28,6 до 46,4% (р = 0,034). В стационарах, в которых в рутинную практику хирургической службы были внедрены протоколы АБП как обязательное приложение к истории болезни пациентов, частота проведения процедуры «по показаниям» превышала таковую в центрах без внедрения протокола на 40,1% (p < 0,0001), а частота адекватного выбора АМП – на 56,4% (p < 0,0001) [15]. Документ, регламентирующий периоперационное применение антибиотиков в хирургическом стационаре является одной из ключевых составных частей СКАТ [30].

Важной частью протоколов эмпирической АМТ и АБП является прогнозирование инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, в том числе и нозокомиальными возбудителями хирургических инфекций. Такое прогнозирование делает возможным правильный выбор эмпирической АМТ и эффективной периоперационной АБП, что оказывает позитивное влияние на результаты лечения [18, 30]. К факторам риска инфекции, вызван-

ной полирезистентными микроорганизмами относятся возраст старше 65 лет, полиморбидность (сахарный диабет, цирроз печени, ХОБЛ и т.д.), госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев, прием антибиотиков (особенно ЦС III–IV поколения, фторхинолонов, карбапенемов 2 группы) по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев, пребывание в учреждениях длительного ухода, лечение в дневных стационарах поликлиник, гемодиализ, длительная текущая госпитализация (> 7 дней) и/или нахождение в ОРИТ > 3 дней, инвазивные манипуляции и хирургические вмешательства [46, 54, 66, 109].

Еще одним компонентом стратегии управления назначением антибиотиков является проведение образовательных программ для специалистов по вопросам рационального применения АМП. Так, в недавнем обзоре Cochrane, опубликованном в 2013 году [60], распространение актуальной информации о правильном использовании антибиотиков в стационарах через печатные формы или в виде локальных конференций привело к улучшению использования антибиотиков в 5 из 6 исследований, средний эффект составил от 10,6% до 42,5%. В целом использование протоколов применения АМП в сочетании с проведением образовательных мероприятий и административной поддержкой позволяет радикально повлиять на практику назначения этого класса лекарственных средств [7].

Базовым принципом реализации СКАТ является анализ локальной антибиотикорезистентности, поэтому одним из приоритетных направлений развития ЛПУ должно являться формирование собственной современной службы бактериологии. Оценку рентабельности этой структуры необходимо проводить не изолированно, а с учетом общей эффективности СКАТ в плане снижения экономических затрат на закупку АМП и улучшения качества лечения больных инфекцией [18]. Одной из главных задач бактериологической лаборатории является формирование единой стратегии использования АМП в стационаре, которая основана на анализе результатов идентификации и оценки чувствительности к антибиотикам возбудителей инфекций, выделенных в учреждении за определенный период времени [4, 24, 44]. Особое внимание при проведении такого анализа следует уделять отделениям «группы риска» в плане формирования очагов антибиотикорези-стентности (ОРИТ, отделения хирургической инфекции и т.д.). Еще одной важной задачей бактериологической лаборатории является оценка степени контаминации объектов больничной среды и своевременное выявление внутрибольничных штаммов, которые могут определять эпидемиологическую ситуацию в стационарах и являться источником вспышек ИСМП [27]. Кроме того, в задачи микробиологической лаборатории входит оценка качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, мониторинг устойчивости госпитальных возбудителей к антисептикам и дезинфектантам [9, 20, 27].

Значительную помощь и поддержку в реализации СКАТ в хирургическом стационаре могут оказать медицинские информационные системы (МИС) [18, 43]. Их использование существенно облегчит процесс сбора первичных данных об уровне антибиотикорезистентности, их обработку, кроме того МИС может быть использована как платформа для создания компьютеризированной системы принятия решений для врачей в вопросах назначения АМТ. Многочисленными исследованиями показано, что использование таких систем принятия решений ассоциируется с уменьшением применения антибиотиков широкого спектра, правильным дозированием антибиотика, сокращает антибиотикорезистентность в стационаре, ведет к более адекватному правильному выбору АМП, снижает количество ошибок при их назначениях, сокращает количество неуспешного применения антибиотиков, уменьшает стоимость лечения, длительность госпитализации и летальность [69, 97, 103, 114, 116]. Компьютерные технологии в рамках программ управления назначением антибиотиков могут улучшать эффективность и сокращать время внедрения таких интервенций как проспективный аудит [78, 93, 101].

Обязательным компонентом программ рационального применения АМП должна быть оценка их эффективности с целью обоснования материальных затрат на их внедрение и своевременной коррекции объема проводимых мероприятий [57, 63]. К показателям эффективности СКАТ можно отнести оценку уровня резистентности проблемных нозокомиальных возбудителей, длительность курсов АМТ, пропорцию пациентов, получающих антибиотики, частоту проведения деэскалации после получения микробиологических отчетов, частоту антибиотико-ассоциированной диареи, вызванной Cl. difficile , уровень потребления антибиотиков в стационаре, расходы стационара на АМП, длительность госпитализации и летальность среди больных инфекцией [39, 41, 105]. Показатели эффективности должны быть рассчитаны за определенный временной промежуток до интервенции и далее регулярно после внедрения СКАТ.

Заключение

Хирургическая инфекция продолжает занимать лидирующие позиции в структуре ИСМП. Развитие инфекционных осложнений у хирургических больных значительно ухудшает прогноз течения заболевания, увеличивает стоимость лечения, длительность госпитализации и ведет к повышению летальности и инвалидизации. Все это безусловно ложится тяжелым социальным и психологическим бременем на общество и медицинские организации.

Современные инновационные медицинские технологии в ряде случаев позволяют снизить частоту актуальных видов хирургической инфекции, таких как послеоперационная пневмония, катетер-ассоциированная инфекция кровотока, инфекционный эндокардит протезированного клапана, глубокая перипротезная инфекция и некоторых других. Однако в объективной реальности нулевой уровень ИСМП недостижим и на сегодняшний день ни один стационар и ни одна страна мира не могут сказать, что смогли решить проблему нозокомиальной инфекции.

Важнейшим компонентом лечения хирургической инфекции является адекватная антибиотикотерапия, но в условиях глобального роста антибиотикорезистентности ее эффективность при ИСМП значительно снижается. Неэффективная стартовая АМТ тяжелых инфекций ведет к многократному увеличению летальности таких больных. Таким образом, врач становится заложником двух глобальных проблем, с одной стороны неизбежность инфекции, с другой стороны антибиотикорезистентность микроорганизмов, вызвавших инфекцию.

В создавшейся ситуации, наиболее обоснованным является формирование системы инфекционной безопасности, каждый структурный компонент которой должен оцениваться с точки зрения его влияния на анти-биотикорезистентность. Данным требованиям во многом соответствует программа СКАТ. Основной идеологией СКАТ является то, что о степени эффективности анти-инфекционной защиты судят не по общему числу инфекционных осложнений, а по числу осложнений, вызванных проблемными, антибиотикорезистентными возбудителями, изменению показателей резистентности и структуры выявленных штаммов микроорганизмов. Для хирургического стационара такие приоритеты программы являются наиболее важными: они позволяют существенно снизить накал дискуссий об особенностях тех или иных категорий пациентов, преимуществах и недостатках различных антибактериальных препаратов, а также позволяют объединить специалистов различного профиля для достижения общей цели – сдерживания роста антибиотикорезистентности микробиоты стационара. При этом динамика распространенности полирезистентных, экстремально-резистентных и панрезистентных штаммов микроорганизмов выступает в качестве универсального критерия эффективности назначения антибиотиков не только в рамках всего ЛПУ, но и в каждом конкретном отделении стационара.