Антигипертензивная терапия и приверженность к лечению у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Не-коммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: by-nc-sa/4.0/

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время остаются наиболее часто встречающейся патологией [1]. Несмотря на возможность профилактики осложнений в большинстве случаев, заболевания сердечно-сосудистой системы сохраняют лидирующую позицию как причину смертности во всем мире [2]. В данном аспекте контроль уровня АД имеет решающее значение, поскольку АГ является одним из основных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [3]. При этом, несмотря на все проводимые мероприятия, доля пациентов, эффективно контролирующих уровень АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии (АГТ) в РФ, составляет 49,2% [4]. В связи с этим актуальным становится разделение АГ в зависимости от достижения целевых значений АД на фоне проводимой терапии на контролируемую и неконтролируемую [5]. Известно, что неконтролируемое течение АГ связано с неблагоприятным прогнозом сердечнососудистых осложнений, и даже повышение АД до индивидуально значимого для больного уровня может представлять угрозу для жизни [6]. Однако, несмотря на медико-социальную значимость проблемы, до сих пор остаются малоизуче-ны факторы, ассоциированные с низким уровнем контроля АД, не проанализированы особенности медикаментозного и немедикаментозного лечения пациентов с неконтролируемой АГ. Данная работа посвящена изучению контроля АД на фоне назначаемой АГТ исходно после госпитализации по поводу дестабилизации уровня АД и в динамике через 12 месяцев.

Цель. Оценить особенности АГТ и приверженность к проводимому лечению у пациентов с неконтролируемым течением АГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы данные историй болезней 2560 пациентов старше 18 лет с АГ, госпитализированных в период с сентября 2019 г. по март 2022 г. в НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова. Наличие неконтролируемой АГ (уровень АД выше 140/90 мм рт. ст. на фоне приема АГТ), подписание добровольного информированного согласия являлись критериями включения. В исследование не включались пациенты со вторичными формами АГ, непереносимостью АГТ, нарушениями ритма сердца, приводящими к погрешностям при измерении АД, клапанными пороками сердца и недостаточностью кровообращения III-IV функционального класса по классификации New Your Heart Association (NYHA), тяжёлыми нарушениями функции печени и почек (аланинаминотрансфераза (АЛТ) >200 ЕД/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <15 мл/ мин/1,73 м ² , рассчитанная по формуле по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)), злокачественными новообразованиями, психическими заболеваниями, беременностью и лактацией. Из 297 пациентов, соответствующих критериям включения, 149 отнесены в группу 1 – подъём уровня АД >140/90 мм рт. ст. один или более раз в неделю на фоне АГТ с клиническими проявлениями, и 148 – в группу 2 – подъём уровня АД >140/90 мм рт. ст. реже, чем 1 раз в неделю на фоне АГТ с клиническими проявлениями.

Всем пациентам проводилось обследование и назначалось лечение в соответствии с действующими рекомендациями по диагностике и лечению АГ, одобренными Научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российский Федерации [6]. При выписке и через 12 месяцев была проанализирована АГТ: классы препаратов, дозы, количество принимаемых лекарственных средств, использование фиксированной/ свободной комбинации. Помимо медикаментозного лечения изучена приверженность к модификации образа жизни. К не- 26 ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 4, 2023

медикаментозной терапии были отнесены диета и выполнение физических нагрузок.

Чаще всего для оценки приверженности к проводимому лечению как в исследованиях, так и в клинической практике используется опросник Мориски-Грин. В нашей работе в качестве инструмента оценки приверженности пациентов к проводимому лечению был использован опросник, включающий вопросы из 8-балльной шкалы Мориски-Грин, а также вопросы по соблюдению диеты (ограничение потребления соли до 5 грамм в сутки и адекватной физической активности (аэробные тренировки не менее 30 минут 5 и более раз неделю). Согласно результатам опросника Мориски-Грин, пациенты, набравшие 8 баллов, считаются приверженными к назначенной терапии, 6 и менее – являются не приверженными [7]. По результатам нашего опросника, пациенты, ответившие положительно на 80-100% вопросов (8-10 баллов соответственно) из анкеты, считались приверженными к терапии, 79% и менее (7 баллов и менее) – не приверженными.

Приверженность к проводимому лечению оценивалась через 12 месяцев после выписки больного из стационара путём телефонного опроса и/или с заполнением электронной формы опросника, амбулаторного визита, повторной госпитализации пациента.

Оценивалось также обращение пациентов за помощью по поводу повышенного уровня АД в течение 12 месяцев. Учитывались амбулаторные визиты к участковому терапевту или кардиологу, вызов скорой медицинской помощи с/без последующей госпитализацией в стационар или плановая госпитализация.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.6. (ООО «Статтех»). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении данные были описаны с помощью среднего и стандартного отклонения. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни, трех и более групп по количественному показателю – с помощью критерия Краскела-Уоллиса. При описании среднего количества АГП и кратности приема АГТ использовались как среднее со стандартным отклонением, так и медиана с интерквартильным размахом, сравнение данных показателей проводились непараметрическимим методами. При анализе многопольных таблиц сопряженности сравнение процентных долей выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Критерий Уилкоксона использовался при сравнении количественных показателей в двух связанных группах. При изучении вклада времени (12 месяцев) сравнение бинарных показателей, характеризующих две связанные совокупности, выполнялось с помощью теста МакНемара. При анализе количества АГП и кратности приема АГТ с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена оценивались направление и сила корреляционной связи между двумя количественными показателями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исследуемые группы были сопоставимы по половому и возрастному признаку. Из 149 пациентов, включенных в первую группу, 65 (43,6%) мужчин, медиана возраста составила 60 [51-67] лет. Во второй группе 75 (50,7%) пациентов мужского пола и медиана возраста – 58 [50-65] лет. В ходе работы исходно и через 12 месяцев нами был проведен анализ количества принимаемых антигипертензивных препаратов (АГП), режима их приема у пациентов группы 1 и 2. Данные представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, за время наблюдения в группе 1 статистически значимо снизилось количество принимаемых препаратов. В группе 2 также наблюдается статистически значимое снижение кратности приема, при этом количество принимаемых препаратов осталось прежним. При проведении межгруппового сравнения количество принимаемых препаратов и кратность приема была достоверно больше в группе 1 (p<0,05). Нельзя не отметить наличие пациентов обеих групп, которые отменили приём АГТ через год. В первой группе 1% (n = 2) пациентов отказались от приёма АГП, во второй группе – 3% (n = 5).

В обеих группах пациенты принимали как фиксированные, так и свободные комбинации АГП. Статистически значимых различий в частоте приема фиксированных и свободных комбинаций в группе 1 и 2 получено не было (21,5% против 27% соответственно). При оценке распространённости приёма пациентами в группе 1 и в группе 2 оригинальных препаратов через 12 месяцев статистических различий не обнаружено (62,4% против 66,2% соответственно).

При сравнении частоты назначений отдельных групп АГП в исследуемых группах исходно были получены статистически значимые различия по всем группам АГП. При этом, иАПФ наиболее часто назначались пациентам группы 2 в сравнении с группой 1 (30% против 15%). Остальные группы АГП чаще встречались у пациентов группы 1 (рис. 1).

Таблица 1. АГТ у пациентов исследуемых групп исходно и через 12 месяцев (n=297)

Table 1. Antihypertensive therapy in patients initially and after 12 months (n=297)

Группа АГ	Количество АГП исходно*	Количество АГП через 12 месяцев*	p#	Кратность приема АГП исходно*	Кратность приема АГП через 12 месяцев*	р#
Кризовая АГ (группа 1) n=149	4 [3-5] 3,95±1,46	3 [2-4] 3,28±1,4	0,001	2 [2-2] 2,00±0,62	2 [2-2] 1,79±0,56	<0,001
Неконтролируемая АГ (группа 2) n=148	2 [2-3] 2,51±1,06	2 [2-3] 2,45±1,19	0,578	2 [1-2] 1,64±0,53	1 [1-2] 1,45±0,58	<0,001
p•	<0,001	<0,001	–	<0,001	<0,001	–

Примечание/Note: * – данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Q 25 и 75-й процентили) и M±SD (data are presented as median and interquartile range (Q 25th and 75th percentiles) and M±SD)

# – внутригрупповой анализ в динамике (within-group analysis in dynamics)

• – межгрупповой анализ (between-group analysis)

Группа 1 Группа 2

90      80      70      60      50      40      30      20      10      0

^™ Исходно ^™ Через 12 месяцев

* – p<0,05 при внутригрупповом анализе в динамике (p<0,05 in within-group analysis in dynamics) # – p<0,05 при межгрупповом анализе (p<0,05 in between-group analysis)

АБ

АИР

АМР

ПД

ТД

БКК

ББ

БРА иАПФ

0       10       20       30       40       50       60       70       80

^™ Исходно ^™ Через 12 месяцев

Примечание/Notes: иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ACE – angiotensin-converting enzyme inhibitor), БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (ARB – angiotensin receptor blocker), ББ – бета-адреноблокатор (BB – beta-blocker), БКК – блокаторы кальциевых каналов (CCBs – calcium channel blockers), ТД – тиазидный диуретик (TD – thiazide diuretic), ПД – петлевой диуретик (LD – loop diuretic), АМР – антагонист минералкортикоидных рецепторов (MRA – mineralcorticoid receptor antagonist), АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов (IRA – imidazoline receptor agonist), АБ – альфа-адреноблокатор (AB – alpha-blocker)

Рисунок 1. Назначение и приём классов антигипертензивных препаратов исходно и через 12 месяцев (%) у пациентов исследуемых групп (n=297)

• Figure 1.    Prescription and intake of classes of antihypertensive medications initially and after 12 months (%) in patients of the studied groups (n=297)

Через 12 месяцев распространённость приёма отдельных групп АГП снизилась у пациентов группы 1 и 2. Статистически значимые различия между исследуемыми группами были обнаружены при приёме ББ, БКК, ПД, АМР, АИР (рис. 1).

Значимый вклад в недостаточный контроль за уровнем АД вносит приверженность пациентов к проводимой терапии. Для оценки соблюдения больными рекомендаций врачей нами был проведен опрос, оценивающий уровень приверженности как к медикаментозной, так и к немедикаментозной терапии (табл. 2). В группе 1 отмечалось меньшее количество приверженных пациентов в сравнении с группой 2 через 12 месяцев после выписки из стационара. Медиана приверженности к проводимому лечению через год у пациентов из группы 2 составила 8 [6-9] баллов, тогда как у пациентов первой группы – 6 [5-8] баллов (p<0,001). Наиболее распространёнными причинами низкой приверженности, которые при опросе указывали респонденты, являлись забывчивость и дискомфорт, связанный с соблюдением режима приёма (p<0,05).

На основании опросника также была оценена приверженность к соблюдению рекомендаций по модификации образа жизни. Выявлены статистически значимые различия между исследуемыми группами по выполнению физических нагрузок. Более приверженными к физическим тренировкам 5 и более раз неделю согласно проведенному опроснику были пациенты второй группы по сравнению с пациентами первой группы (50% против 34,9%). Бессолевую диету соблюдали

43,6% больных из группы 1 и 49,3% – из группы 2, статистически значимых различий не получено.

Изучена обращаемость пациентов за медицинской помощью в зависимости от частоты подъёма АД в течение 12 месяцев. Установлено, что пациенты группы 1 наиболее часто обращаются к врачам по поводу повышенного уровня АД, что является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

С целью выявления связи между систолическим АД (САД), диастолическим АД (ДАД) и уровнем приверженности через 12 месяцев проведён корреляционный анализ, результат которого был статистически значимым (рис. 2, 3). Обнаружены умеренные по шкале Чеддока обратные связи уровней САД (r= - 0,344, p<0,001) и ДАД (r= - 0,301, p<0,001). При снижении уровня приверженности на 0,034 баллов увеличивался уровень САД на 1 мм рт. ст., при снижении приверженности на 0,049 баллов увеличивался уровень ДАД на 1 мм рт. ст. Таким образом, больные с более низкой приверженностью имеют более высокий уровень АД.

ОБСУЖДЕНИЕ

Неконтролируемая АГ является одной из значимых проблем здравоохранения на сегодняшний день. Согласно результатам проведённого нами исследования, 52% пациентов с неконтролируемым течением АГ повторно обращаются за помощью к специалистам в течение года. Несмотря на медико-социаль-

Таблица 2. Приверженность к проводимому медикаментозному и немедикаментозному лечению и частота (%) обращений к медицинским специалистам у пациентов за 12 месяцев наблюдения (n=297)

Table 2. Adherence to treatment and frequency (%) of visits to medical specialists in patients during 12 months of follow-up (n=297)

Показатель	Группа 1 n=149	Группа 2 n=148	p
Приверженность к АГТ n (%)	49 (38,3)	79 (61,7)	<0,001
Приверженность к бессолевой диете n (%)	65 (43,6)	73 (49,3)	0,325
Приверженность к выполнению физической нагрузки n (%)	52 (34,9)	75 (50)	0,008
Повторное обращение за помощью по поводу АГ в течение 12 месяцев n (%)	101 (68)	54 (37)	<0,001

САД через 12 месяцев (мм рт.ст.)

Рисунок 2. Регрессионная функция, характеризующая зависимость приверженности пациентов через 12 месяцев от уровня САД (n=297)

• Figure 2.    Regression function characterizing the dependence of patients’ adherence after 12 months on systolic blood pressure (n=297)

28 ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 4, 2023

Рисунок 3. Регрессионная функция, характеризующая зависимость приверженности пациентов через 12 месяцев от уровня ДАД (n=297)

• Figure 3.    Regression function characterizing the dependence of patients’ adherence after 12 months on diastolic blood pressure (n=297)

ную значимость, отсутствуют точные данные о распространённости неконтролируемой АГ в Российской Федерации. По данным американского регистра STAT (The Studying the Treatment of Acute hyperTension) повторное обращение пациентов с гипертоническими кризами в медицинские учреждения в течение 90-дней составляет 29% [8].

Одним из главных факторов недостижения целевого уровня АД является низкая приверженность пациентов к проводимому лечению, включающему многокомпонентную АГТ [9]. В нашем исследовании показано, что количество АГП, принимаемых пациентами через 12 месяцев, имеет тенденцию к снижению, что согласуется с данными исследований по оценке приверженности к АГТ прямыми методами. Показано, что при каждом увеличении на один АГП количество приверженных пациентов снижается в 2,6 раза [10].

Кроме того, сложные схемы АГТ с несколькими ежедневными приёмами являются препятствием к достижению высокой приверженности пациентов [8]. Результаты проведенного нами исследования демонстрируют назначение АГТ два и более раза в день больным группы 1 для лучшего контроля уровня АД. Однако через 12 месяцев в группе 2 было отмечено снижение кратности приёма АГП пациентами до одного раза в сутки. В многочисленных работах подчёркивается, что показатели приверженности для схем АГТ, принимаемых чаще одного раза в день, были значительно ниже по сравнению с однократным приёмом. Различия по снижению приверженности к приёму для 2-х, 3-х и 4-х кратных ежедневных схем составляли - 6,7%, - 13,5% и - 19,2% соответственно [11].

В литературе значительное внимание уделяется форме приёма АГТ [9]. В настоящее время при лечении АГ отдаётся предпочтение назначению АГП в виде фиксированной комбинации [12]. В то же время, анализ данных, полученных в нашем исследовании, показал невысокую распространённость назначения фиксированных комбинаций пациентам группы 1 – 21,5%. Сходные данные были получены при анализе 86 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с гипертоническим кризом, среди которых 33% принимали фиксированную комбинацию АГП [10].

Нами показано, что на старте терапии, при выписке из стационара пациентам группы 1 частота назначения всех основных групп АГП была выше в сравнении с пациентами группы 2. Полученные результаты согласуются с исследованием Sim J. и соавт. [13].

При наблюдении в течение 12 месяцев распространённость приёма АГП у пациентов с АГ изменяется. Анализ данных настоящего исследования показал, количество АГП у пациентов с неконтролируемой АГ снижается. В работах по исследованию содержания АГП в биологических жидкостях было показано, что наибольшая приверженность наблюдалась к бета-адреноблокаторам (ББ) и блокаторам кальциевых каналов (БКК), наименьшая – к альфа-адреноблокаторам (АБ) [10]. Противоположные результаты были получены при анализе АГТ 21 723 пациентов с АГ в течение года; доля испытуемых, продолжающих начальную терапию блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) была значительно выше, чем процент продолжающих иАПФ, БКК, ББ (64% против 58%, 50%, 43% соответственно) (р<0,0071) [11].

Несмотря на имеющееся разнообразие групп и комбинаций АГП, контроль уровня АД среди пациентов с АГ остаётся на низком уровне [14]. Одной из значимых причин неконтролируемой АГ является низкая приверженность пациентов к проводимому лечению, с связи с чем в настоящее время наи- больший интерес представляют работы по изучению степени выполнения больными рекомендаций специалистов.

По результатам нашего исследования доля приверженных к назначаемой АГТ пациентов с более частыми подъёмами уровня АД составляет 38,3%. Аналогичные результаты были получены Yousuf F. и соавт., в котором распространённость пациентов с кризовым повышением АД, выполняющих рекомендации врача, составила 40,7% [12].

Около половины пациентов через год после назначения АГТ перестают придерживаться назначенного лечения, а 23,5% больных полностью отказываются от приёма АГП [14]. Изучение уровня приверженности в динамике в нашем исследовании показало снижение данного показателя у пациентов с неконтролируемой АГ в течение 12 месяцев наблюдения. Доля отказавшихся от АГТ пациентов меньше и составляет 2,4%, что, вероятно, обусловлено более тяжелым течением и уровнем АД у исследуемых больных.

Не подлежит сомнению важная роль немедикаментозного лечения, включающего модификацию образа жизни в улучшении прогноза и качества жизни у пациентов с АГ [15]. В нашем исследовании 43,6% пациентов из группы 1 и 49,3% из группы 2 соблюдали бессолевую диету и 34,9% пациентов из группы 1 и 50% из группы 2 занимались физическими нагрузками не менее 5 раз в неделю. В своей работе Е.В. Ефремова и соавт. отметили более низкую приверженность к немедикаментозному лечению у пациентов с неконтролируемой АГ. Доля пациентов, выполняющих рекомендации врача по модификации образа жизни, составила 18,3% [15].

Сопоставив уровень САД, ДАД и приверженность в нашей работе, получена обратная корреляционная зависимость между уровнем приверженности и АД у пациентов в группах1 и 2. Снижение приверженности на 0,034 баллов для САД и 0,049 баллов для ДАД приводит к повышению как САД, так и ДАД на 1 мм рт. ст. Убедительные данные были получены в работе Gulayin P.E. и соавт. При изучении в течение 18 месяцев 1214 пациентов с АГ было показано снижение уровня САД на 5,6 мм рт. ст. (95%ДИ 7,2-4,0) и ДАД на 3,2 мм рт. ст. (95% ДИ 4,2-2,2) у пациентов, набравших по шкале Мориски-Грин 8 баллов [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в данной работе результаты свидетельствуют об исходно интенсивном режиме приёма АГП у больных с более частыми подъёмами АД. С другой стороны, в динамике отмечается снижение уровня приверженности пациентов к проводимому лечению, основными причинами которой являются забывчивость и неудобство, связанное с соблюдением более сложной схемы приёма АГП. Низкий уровень приверженности ассоциирован с развитием более частых подъемов уровня АД и требует дальнейшего изучения факторов, способствующих повышению приверженности к назначаемой АГТ. Несмотря на отсутствие крупных рандомизированных клинических исследований, необходимо выделять пациентов с наличием частых подъёмов АД до индивидуально значимого уровня и исследовать причины неконтролируемой АГ.